醫(yī)院感染管理規(guī)范(共95頁)

1、醫(yī)院感染(gnrn)管理規(guī)范（試行(shxng)）第一章總則(zngz)第一條為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于中華人民共和國境內(nèi)的各級各類醫(yī)院。其他醫(yī)療機構(gòu)，參照執(zhí)行。第三條各級各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。第二章醫(yī)院感染管理組織與職責第一節(jié)衛(wèi)生行政部門第四條縣以上衛(wèi)生行政部門負責對轄區(qū)醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督管理，并落實專人兼管醫(yī)院感染的監(jiān)督管理工作。第五條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會。醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨

2、床藥學(xué)、疾病控制、婦幼等方面的專家。第六條衛(wèi)生部成立的醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會履行下列(xili)職責：一、進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢(zxn)意見。二、協(xié)助衛(wèi)生部擬訂有關(guān)醫(yī)院感染(gnrn)管理的標準和規(guī)范。三、協(xié)助衛(wèi)生部對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析，提出處理建議。四、進行醫(yī)院感染控制的技術(shù)指導(dǎo)與研究。五、完成衛(wèi)生部交辦的其他相關(guān)任務(wù)。第七條省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門成立?。ê灾螀^(qū)、直轄市，下同）醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內(nèi)醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學(xué)、疾病控制、婦幼等方面的專家。第八條省醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會在省衛(wèi)生(w

3、ishng)行政部門領(lǐng)導(dǎo)下履行下列職責：一、結(jié)合本地實際情況，進行醫(yī)院(yyun)感染管理的策略研究，提供咨詢意見。二、根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染管理(gunl)的政策 HYPERLINK /fagui2006/index.shtm t _blank 法規(guī)和規(guī)章制度，擬訂實施細則。三、對本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進行技術(shù)指導(dǎo)。四、協(xié)助對本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析，提出處理建議。五、對本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關(guān)課題進行研究。六、完成省衛(wèi)生行政部門交給的其他相關(guān)任務(wù)。第九條計劃單列市、地（市）、縣衛(wèi)生行政部門可參照第七條、第八條成立醫(yī)院感染管理咨詢組織，履行相應(yīng)的職責。第二節(jié)醫(yī)院第十條各級各類醫(yī)

4、院必須成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處（科）、門診部、護理部、臨床相關(guān)科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、預(yù)防保健科、設(shè)備(shbi)科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家等組成，在院長或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。委員會的主要職責是：一、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定(zhdng)全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。二、根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標準有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標準及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建(kujin)和新建，提出建設(shè)性意見。三、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。四、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方

5、面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。第十一條各級各類醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院的規(guī)模、性質(zhì)設(shè)置醫(yī)院感染管理機構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T，由兼任醫(yī)院感染管理委員會主任的院長(yun chn)或副院長直接領(lǐng)導(dǎo)。300張床位(chungwi)以上的醫(yī)院設(shè)醫(yī)院感染管理科，300張床位以下的醫(yī)院應(yīng)配備醫(yī)院感染管理專職人員。醫(yī)院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人，500張床位以上的醫(yī)院不得少于3人；300500張床位的醫(yī)院不得少于2人；300張床位以下的醫(yī)院不少于1人?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)必須(bx)指定專人兼職負責醫(yī)院感染管理工作。一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負責醫(yī)院感染管理日常工作。二、醫(yī)院感染管

6、理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，具體負責全院醫(yī)院感染控制工作的技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位的培訓(xùn)，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)(bnf)的醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書，考核合格方能上崗。四、醫(yī)院感染管理專職人員的晉升(jnshng)、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員同等待遇。第十二條醫(yī)院感染(gnrn)管理科（專職人員，下同）的主要職責：一、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。二、負

7、責全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。三、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實施。四、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行(jnxng)調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。五、參與(cny)藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。六、對購入消毒藥械、一次性使用(shyng)醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。七、開展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可建立實驗室或研究室。八、及時向主管

8、領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。第十三條醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：一、協(xié)助(xizh)組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)(jsh)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門(bmn)開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。第十四條護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：一、協(xié)助組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。二、監(jiān)督、指導(dǎo)護理

9、人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士(h shi)人力調(diào)配。第十五條總務(wù)后勤科在醫(yī)院(yyun)感染管理工作中應(yīng)履行下列職責：一、負責組織(zzh)醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。二、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。三、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法要求。四、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。第十六條藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責：一、負責(fz)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)

10、用情況。二、及時為臨床提供抗感染藥物(yow)信息。三、督促臨床(ln chun)人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。第十七條檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責：一、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關(guān)檢測工作。第十八條臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責是：一、負責本科室醫(yī)院(yyun)感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，

11、并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行(jnxng)監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督檢查本科(bnk)室抗感染藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。六、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。第十九條醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責：一、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。二、掌握(zhngw)抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。三、掌握(zhngw)醫(yī)院感染診斷標準。四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染(gnrn

12、)病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。五、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。第三章醫(yī)院感染知識培訓(xùn)第二十條省衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓(xùn)制度，指定具有培訓(xùn)能力的單位承擔本省醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)單位的師資和全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位的專職人員應(yīng)經(jīng)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地培訓(xùn)。第二十一條醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對各級管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員(rnyun)進行預(yù)防

13、、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括：職業(yè)道德(zh y do d)規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的 HYPERLINK /fagui2006/index.shtm t _blank 法律(fl)、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人員均必須掌握。專業(yè)知識：應(yīng)根據(jù)專業(yè)職業(yè)的特點決定。各級管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點及相關(guān)管理知識；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用和標準預(yù)防等相關(guān)知識；工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和相關(guān)消毒藥械的正確使用等基本知識。第二十二

14、條醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習(xí)生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)，時間不得少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。第二十三條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學(xué)時，其他管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時。第四章醫(yī)院(yyun)感染的監(jiān)測第一節(jié)醫(yī)院感染病例監(jiān)測第二十四條醫(yī)院必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握(zhngw)本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。第二十五條醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進行(jnxng)全面綜合性監(jiān)測。一、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每

15、季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。二、醫(yī)院應(yīng)每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10，漏報率應(yīng)低于20。三、縣以上醫(yī)院(yyun)和床位數(shù)300張的其他醫(yī)院，應(yīng)逐步開展監(jiān)測資料的計算機管理，對監(jiān)測資料進行趨勢分析。第二十六條醫(yī)院應(yīng)在全面(qunmin)綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標性監(jiān)測。一、?。ㄊ校┘壱陨厢t(yī)院及其他有條件的醫(yī)院每年應(yīng)開展(kizhn)12項目標性監(jiān)測。二、監(jiān)測目標應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)300張的其他醫(yī)院，應(yīng)對醫(yī)院感染病原體分

16、布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。四、每項目標監(jiān)測開展的期限不應(yīng)少于1年。五、應(yīng)定期對目標監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應(yīng)有總結(jié)報告；監(jiān)測結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報告。第二十七條100張病床以下、100500張病床、500張病床以上的醫(yī)院(yyun)感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7、8和10；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1、05和05。第二節(jié)消毒滅菌效果(xiogu)監(jiān)測第二十八條醫(yī)院必須對消毒、滅菌(mi jn)效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到100，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進行生物和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒

17、劑每季度一次，其細菌含量必須100cfuml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應(yīng)每周不少于一次。應(yīng)同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細記錄。化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行，手術(shù)包尚需進行中心部位(bwi)的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行BD試驗。生物監(jiān)測應(yīng)每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的

18、新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。三、環(huán)氧乙烷氣體(qt)滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學(xué)監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。四、紫外線消毒：應(yīng)進行日常監(jiān)測(jin c)、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于100W平方厘米，使用中燈管不得低于70W平方厘米照射強度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少9000以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達到9990。五、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）

19、及其他消毒物品：應(yīng)每季度進行(jnxng)監(jiān)測，不得檢出致病微生物。六、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行(jnxng)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。第二十九條進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品：應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB159821995）（見附錄三）中42規(guī)定(gudng)。監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB159821995）。第三十條血液凈化系統(tǒng)：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應(yīng)增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，

20、并及時進行監(jiān)測。當檢查結(jié)果超過規(guī)定標準值時，須再復(fù)查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須200cfuml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須2000cfuml，并不得檢出致病微生物。第三節(jié)環(huán)境(hunjng)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測第三十一條環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(jin c)：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。醫(yī)院應(yīng)每月對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(jin c)。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB159821995），衛(wèi)生標

21、準應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB159821995）中41規(guī)定。第五章醫(yī)院感染的控制第一節(jié)醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制第三十二條當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。第三十三條科室監(jiān)控小組負責人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師(ysh)、護士查找感染原因，采取有效控制措施。第三十四條確診(quzhn)為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報告和控制。第二節(jié)醫(yī)院感染流行(lixng)、暴發(fā)的報告與控制第三十五條醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告：一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)

22、處（科），并通報相關(guān)部門。二、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應(yīng)同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。三、當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)于24小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應(yīng)于24小時內(nèi)上報國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。四、確診為傳染病的醫(yī)院感染(gnrn)，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行報告。第三十六條出現(xiàn)醫(yī)院感染流行(lixng)或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：一、臨床科室必須及時查找原因(yunyn)，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。二、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本

23、步驟為：1證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。2查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染病、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查。3查找引起感染的因素：對感染病人及周圍(zhuwi)人群進行詳細流行病學(xué)調(diào)查。4制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人(bngrn)作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的

24、效果(xiogu)綜合做出判斷。6寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。三、主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應(yīng)及時做好下述工作：1組織當?shù)丶膊】刂?kngzh)部門協(xié)助醫(yī)院進行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。2組織當?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員，指導(dǎo)醫(yī)院開展流行病學(xué)調(diào)查(dio ch)和制定有效的醫(yī)院感染控制措施；3根據(jù)(gnj)需要，組織有關(guān)專家協(xié)助對感染病人的診治。五、當其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采

25、取相應(yīng)控制措施。六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行管理。第三節(jié)消毒滅菌與隔離第三十七條醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。第三十八條根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)(shush)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精

26、密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。第三十九條化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況(qngkung)分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十七條的規(guī)定定期監(jiān)測。更換(gnhun)滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。第四十條甲醛氣體滅菌參照醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。第四十一條連續(xù)使

27、用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材(qci)，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。第四十二條手部皮膚的清潔(qngji)和消毒應(yīng)達到以下要求：一、洗手(x shu)設(shè)備：1病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，開關(guān)采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。2肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院可用液體皂。3可選用紙巾、風(fēng)干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。4不便于洗手時，應(yīng)配備快速手消毒劑。二、洗手指征：1接觸(jich)病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。2進行無菌技術(shù)操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、

28、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門(bmn)時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。3接觸血液、體液和被污染(wrn)的物品后。4脫手套后。三、洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于1015秒鐘，流動水洗凈。四、手消毒指征：1進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。2接觸血液、體液和被污染的物品后。3接觸特殊感染病原體后。五、手消毒方法：1用快速手消毒劑揉搓雙手。2用消毒劑浸泡(jnpo)雙手。六、外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲(zh jia)內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見醫(yī)院消毒技術(shù)

29、規(guī)范。第四十三條地面的清潔與消毒應(yīng)達到(d do)以下要求：一、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。二、拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。第四十四條醫(yī)院應(yīng)在實施標準預(yù)防（見附錄一）的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。第四節(jié)消毒藥械的管理第四十五條消毒藥械的管理應(yīng)達到以下要求：一、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。二、感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時匯報醫(yī)院(yyun)感染管理委員會。三、采購部門應(yīng)根

30、據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械(yoxi)選購的審定意見進行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準確配制(pizh)，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。五、使用部門應(yīng)準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。第五節(jié)一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理第四十六條一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應(yīng)達到以下要求：一、醫(yī)院所用(su yn)一次性使用無菌醫(yī)療用品

31、必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上(yshng)藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證。三、每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營(jngyng)企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用

32、品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標識。四、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm；不得將包裝(bozhung)破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不(w b)潔凈等。七、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xingx)記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或

33、質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品(yngpn)的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。第六節(jié)抗感染藥物應(yīng)用(yngyng)的管理第四十七條抗感染藥物的管理(gunl)應(yīng)達到以下要求：一、醫(yī)院應(yīng)建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。二、醫(yī)院應(yīng)對抗感染藥物應(yīng)用率進行統(tǒng)計，力爭控制在50以下。三、參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應(yīng)用經(jīng)驗的醫(yī)師，負責全院抗感染藥物應(yīng)用

34、的指導(dǎo)、咨詢工作。四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。五、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴格掌握適應(yīng)征，合理選用藥物；護士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。六、有條件的醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林(x ln)金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌VRSA及耐萬古霉素腸球菌VRE等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理

35、應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。第四十八條抗感染藥物合理應(yīng)用(yngyng)的原則：一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證，密切觀察藥物效果(xiogu)和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。二、嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征；三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。四、密切觀察病人(bngrn)有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。五、注重藥物經(jīng)濟學(xué)，降低病人(bngrn)抗感染藥物費用支出。第四十九條抗感染藥物(yow)合理應(yīng)用的建議：一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。二、對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌

36、感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。三、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)證和療程。四、應(yīng)用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。六、強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。第六章重點部門的醫(yī)院感染管理第一節(jié)門診(mnzhn)、急診的醫(yī)院感染管理第五十條門診(mnzhn)、急診的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：一、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)300張的其他醫(yī)院急診科（室）、兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨出入口和隔離診室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似(y s)傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時消毒。二、傳染科門診、肝炎、腸道門

37、診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。三、建立健全日常清潔、消毒制度。四、各診室要有流動水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。五、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理參照本章第三節(jié)，觀察室的醫(yī)院感染管理參照本章第二節(jié)，ICU的醫(yī)院感染管理參照本章第五節(jié)，手術(shù)室的醫(yī)院感染管理參照本章第七節(jié)。六、急診搶救室及平車、輪椅(lny)、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。七、急診(jzhn)搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。第二節(jié)病房的醫(yī)院感染(gnrn)管理第五十一條普通病房的醫(yī)院感

38、染管理應(yīng)達到以下要求：一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。二、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。三、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。四、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)(tng fng)換氣，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換12次，枕芯、棉褥、床墊定期(dngq)消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。六、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒(xio

39、 d)。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。八、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。九、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)(yugun)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。十一、傳染性引流液、體液等標本(biobn)需消毒后排入下水道。十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布(tu b)，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。十三、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內(nèi)，必須進行無害化

40、處理。第五十二條傳染病房的醫(yī)院感染管理在第四十九條基礎(chǔ)上還應(yīng)達到以下要求：一、應(yīng)設(shè)在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設(shè)單獨的出入口。有條件的醫(yī)院應(yīng)設(shè)單獨的傳染病區(qū)，與普通病房之間應(yīng)設(shè)隔離區(qū)，有供傳染病人活動、娛樂的場所。二、病房內(nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū)應(yīng)分區(qū)明確；應(yīng)設(shè)工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室及廁所等衛(wèi)生設(shè)施）；應(yīng)設(shè)消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；各病室(bn sh)應(yīng)有流動水洗手設(shè)施。三、不同(b tn)傳染病人應(yīng)分開安置，每間病室不超過4人，床間距應(yīng)11米；嚴格隔離病室入口應(yīng)設(shè)緩沖間，室內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間（含盥洗、浴、廁設(shè)施），衛(wèi)生間應(yīng)有單獨的出入口。四

41、、嚴格執(zhí)行各病種消毒隔離制度。醫(yī)務(wù)人員在診查不同病種的病人間應(yīng)嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房(bngfng)；病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應(yīng)先消毒、后清洗，然后根據(jù)要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。五、空氣、物體表面及地面應(yīng)常規(guī)消毒，方法見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放(pi fn)；固體污物應(yīng)進行無害化處理或焚燒。七、嚴格陪住探視制度(zhd)。陪住者應(yīng)穿隔離衣及鞋套；探視者應(yīng)穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據(jù)病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣。第三節(jié)治療室、處置(chzh)室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理第

42、五十三條治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設(shè)有流動水洗手設(shè)施。二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。三、無菌物品必須一人一用一滅菌。四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種( zhn)溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料(flio)罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時

43、，提倡使用小包裝。六、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室(bn sh)的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。七、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。第四節(jié)產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理第五十四條產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染(gnrn)管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)

44、與母嬰室和新生兒室相鄰近(ln jn)，相對獨立，便于管理。1布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦(chnf)接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。2墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。3應(yīng)根據(jù)標準預(yù)防的原則實施消毒隔離?，F(xiàn)階段對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送，無害化處理；房間應(yīng)嚴

45、格進行終末消毒處理。二、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位(chungwi)的使用面積不應(yīng)少于5565平方米，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于051平方米。1母嬰一方(y fn)有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。2產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具(yngj)一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。3嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。4患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。5嚴格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。

46、在感染性疾病流行期間，禁止探視。6母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底(chd)清潔、消毒。三、新生兒病房（室）應(yīng)相對獨立(dl)，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。1病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施(shsh)和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴格洗手、消毒、更衣。2每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。第五節(jié)ICU的醫(yī)院感染管理第五十五條ICU醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：一、布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)。治療室（區(qū)）內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手設(shè)施，有條

47、件的醫(yī)院可配備凈化工作臺；監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于95平方米。每天進行空氣消毒，消毒方法見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。有條件的醫(yī)院應(yīng)配備空氣凈化裝置。二、病人的安置應(yīng)感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理(hl)活動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。三、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手(x shu)，患有感染性疾病者不得進入。四、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程(cozuguchng)，認真洗手或消毒，必要時戴手套。五、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。六、加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強細菌耐藥性的監(jiān)測。七、加強對各

48、種監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒(xio d)與管理。八、嚴格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人(bngrn)接觸前要洗手。九、對特殊感染或高度(god)耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。第六節(jié)血液凈化室的醫(yī)院感染管理第五十六條血液凈化室在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：一、設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域。二、布局合理，設(shè)普通病人血液凈化間（區(qū)）、隔離病人血液凈化間（區(qū)）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置。三、管理要求：1建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監(jiān)測；透析器、管路(un l)應(yīng)一次性使用。2工作人員定期體檢

49、，操作時必須注意消毒隔離，加強個人(grn)防護，必要時注射乙肝疫苗。3進入血液凈化(jnghu)室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。4應(yīng)對病人常規(guī)進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學(xué)等化驗檢查。5傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內(nèi)進行，固定床位，專機透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。急診病人應(yīng)專機透析。6加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測。7對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。8透析液的監(jiān)測(jin c)要求見第四章第二節(jié)。第七節(jié)手術(shù)室的醫(yī)院感染(gnrn)管理第五十七條手術(shù)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下(yxi)要求：一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污

50、染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。四、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。五、手術(shù)用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節(jié)，手術(shù)室內(nèi)設(shè)消毒供應(yīng)間的管理見本章第八節(jié)，加強消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測。六、麻醉用器具(qj)應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。七、洗手(x shu)刷應(yīng)一用一

51、滅菌。八、醫(yī)務(wù)人員必須(bx)嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。九、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。十、嚴格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。十一、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴格終末消毒。十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴格消毒。十三、手術(shù)(shush)廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內(nèi)，封閉運送，無害化處理。第八節(jié)消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染(gnrn)管理第五十八條消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理(gunl)應(yīng)達到以下要求：一、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部（88）

52、衛(wèi)醫(yī)字第6號醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標準（見附錄四）。二、周圍環(huán)境無污染源。三、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送(f sn)全過程所需要的設(shè)備和條件。五、壓力(yl)蒸汽滅菌操作程序按醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范，滅菌效果的監(jiān)測要求見本文第四章第二節(jié)。滅菌合格物品應(yīng)有明顯(mngxin)的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。六、一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包

53、裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理見第五章第四節(jié)。七、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施：對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入消毒供應(yīng)室。對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品(chngpn)的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。第九節(jié)口腔科的醫(yī)院(yyun)感染管理第五十九條口腔科的醫(yī)院(yyun)感染管理應(yīng)達到以下要求：一、設(shè)器械清洗室和消毒室。二、保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后應(yīng)進行終末消毒處理。三、對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴

54、口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。四、器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染清洗消毒滅菌”的程序進行。五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、撥牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應(yīng)滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。六、器械(qxi)盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學(xué)滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。七、麻藥應(yīng)注明啟用日期與時間(shjin)，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。八、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏(shgo)模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進行消毒。九、X線照相室應(yīng)

55、嚴格控制拍片中的交叉感染。十、用后的敷料等醫(yī)用垃圾的處理見第七章。第十節(jié)輸血科（血庫）的醫(yī)院感染管理第六十條輸血科（庫）的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：一、布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。二、管理(gunl)要求：1進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品(yopn)監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。2必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定的程序(chngx)進行管理和操作。3各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分室在類環(huán)境中進

56、行，血漿置換術(shù)應(yīng)在類環(huán)境中進行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。4保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑處理。5儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內(nèi)壁進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。6感染病人自體采集(cij)的血液應(yīng)隔離儲存，并設(shè)明顯標志。7工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手(tu shu)套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。8廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集(shuj)，并進行無害化處理。第十一節(jié)內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理（本節(jié)已被衛(wèi)生部關(guān)

57、于印發(fā)內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）的通知廢止20040601）第六十一條內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：一、設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。二、保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴格進行消毒處理。三、內(nèi)窺鏡室工作人員必須經(jīng)過預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，包括內(nèi)窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測、記錄和保存、個人(grn)防護措施等。四、進入人體無菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌(mi jn)。消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應(yīng)滅菌處理。五、進行(jnxng)內(nèi)窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過篩檢查，有條件的醫(yī)院應(yīng)進

58、行抗HCV等過篩檢查。六、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢查的最后。七、用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，消除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水份后再進行消毒。八、內(nèi)窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2戊二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內(nèi)窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或2戊二醛浸泡10小時，具體方法見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。九、HBsAg陽性病人(bngrn)和其他特殊感染病人用過的內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒，再常規(guī)清洗消毒。十、腫瘤病人用過的內(nèi)窺鏡應(yīng)先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷(mo shu)刷洗，酒精消毒。

59、十一、消毒(xio d)后的內(nèi)窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內(nèi)。十二、操作和清洗內(nèi)窺鏡時應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫(yī)院可配備防護鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。十三、每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。第十二節(jié)導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理第六十二條導(dǎo)管室（含介入治療(zhlio)）的醫(yī)院感染管理在手術(shù)室醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：一、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理按第五章第四節(jié)的要求。根據(jù)醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例第二十七條的規(guī)定(gudng)，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。二、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用的導(dǎo)管(dog

60、un)，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。1導(dǎo)管應(yīng)編號、記錄使用情況。2用過的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。3檢查導(dǎo)管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。4用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。5用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明(zh mn)滅菌日期及失效期。6電極(dinj)導(dǎo)管要檢查測試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。7傳染病人用過的導(dǎo)管(dogun)不得重復(fù)使用。第十三節(jié)檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染管理第六十三條檢驗科的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。二、使用合格的一次