深靜脈血栓形成干預(yù)策略---謝秀霞ppt課件

1、深靜脈血栓構(gòu)成干涉戰(zhàn)略骨三科 謝秀霞他見到過這種疾病嗎？他知道發(fā)病率有多高呢？他知道如何治療嗎？對人體有哪些危害呢？他知道如何預(yù)防嗎？ 深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀1 病理生理及發(fā)病緣由2 臨床表現(xiàn)及診斷3 治療及預(yù)防措施4授課內(nèi)容 深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率三高疾病 靜脈血栓栓塞癥venous thromboembolism VTE指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝集，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流妨礙性疾病，是創(chuàng)傷患者常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致圍手術(shù)期患者死亡的主要緣由之一。 深靜脈血栓構(gòu)成Deep Venous Thrombosis，DVT是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管

2、腔內(nèi)構(gòu)成凝血塊血栓，DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。 肺栓塞PTE是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓子，阻塞肺動脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能妨礙的疾病。相關(guān)概念靜脈血栓栓塞癥VTEPTE 深靜脈血栓 肺栓塞VTE在不同部位和不同階段的兩種表現(xiàn)方式DVT血栓構(gòu)成24 36 小時臨床病癥20%住院患者大約 1% 死于PTE90% PTE患者血栓來自下肢靜脈80% PTE患者起病時無臨床病癥2/3 PTE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手肺栓塞不預(yù)防情況下, 內(nèi)科 DVT的危險性非常高普通內(nèi)科病人 10-26%卒中 11- 75%心肌梗死 17-34%充血性心衰 20- 40%內(nèi)科重癥監(jiān)護 25- 42%

3、下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)置換髂靜脈血栓：10% 致命肺栓塞 50% 肺栓塞小腿靜脈血栓：20%向心蔓延PTE:美國死亡的主要緣由在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超越了AIDS，乳腺癌，和高速公路不測事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)。美國一些死亡事件的原因年死亡數(shù)肺栓塞超過 200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災(zāi)難41,800意外事件97,835冠狀動脈疾病459,84150%以上的 DVT 發(fā)生并無病癥美國報道每千人口中每年有1.6例有病癥DVT每年急性DVT25萬例 (Coon 1973年)外科手術(shù)美國1990 婦科手術(shù) 30% 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 50%

4、腹部外科 20%國外報道：髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率46%-60%， PTE發(fā)生率為3%-11% 膝關(guān)節(jié)DVT發(fā)生率為10.5% 股骨干骨折DVT發(fā)生率30.6% 脛腓骨骨折DVT發(fā)生率10.8% 多發(fā)骨折3部位以上DVT發(fā)生率50%中華創(chuàng)傷骨科雜志2021.6第14卷第6期 VTE 中國骨科大手術(shù)人群同樣高發(fā)中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期病理生理及發(fā)病緣由 下肢靜脈分成深淺兩組 深靜脈位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。 淺靜脈位于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進入

5、股靜脈。下肢靜脈的解剖 下腔靜脈 髂靜脈 股深靜脈 股總和股淺靜脈 腘靜脈 脛腓干靜脈血栓發(fā)生部位靜 脈 損 傷血 流 緩 慢血 液 異 常 內(nèi)皮細胞的損傷或功能異常是血栓構(gòu)成的重要緣由Virchows triad缺 氧血流緩慢風(fēng) 險 因 素主要危險要素創(chuàng) 傷特別是艱苦創(chuàng)傷或下肢損傷下肢癱瘓活動受限手 術(shù)制 動中心靜脈置管其他危險要素腫瘤治療肥胖既往VTE史慢性靜脈瓣膜功能不全妊娠腫瘤高齡臨床表現(xiàn)及診療技術(shù)診療方法D-二聚體下肢周徑丈量多普勒超聲靜脈造影小腿：髕骨下緣10cm下肢周徑的丈量方法血管多普勒超聲檢查下肢上行性靜脈造影靜脈順行造影 D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再

6、經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標志物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。 D-二聚體 定性:陰性； 定量:小于200gL我院：0-1000gL 。 檢查引見: 血漿D二聚體測定是了解繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能的一個實驗，是間接反映機體處于高凝形狀的一個目的。本實驗的影響要素很多，結(jié)果判別時須結(jié)合臨床加以考證。 正常范圍 深靜脈血栓構(gòu)成DVT，幾乎一切的DVT患者D-二聚體呈陽性，血漿D-二聚體陰性可以根本排除DVT能夠。D-二聚體可反映血栓大小的變化，因此可作為溶栓治療和肝素抗凝的用藥指點及療效察看：治療期間繼續(xù)較高，闡明治療無效；含量再升高，預(yù)示血栓再

7、發(fā)生。 肺栓塞PTE)時，D-二聚體程度顯著增高，且栓塞的面積以及栓子的大小與D-二聚體程度顯著相關(guān)。臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT臨床表現(xiàn) 疼痛 是最早出現(xiàn)的病癥，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反響和血栓遠段靜脈急劇擴張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。 肢體腫脹 下肢腫脹是最主要的病癥，是由于血栓遠端靜脈壓力添加，導(dǎo)致毛細血管的過濾壓也添加，血管內(nèi)皮細胞缺氧通透性添加，血管內(nèi)液體滲出，另外，靜脈淤血和炎癥反響影響淋巴回流，那么

8、加重了肢體腫脹。 淺靜脈曲張 是深靜脈血栓構(gòu)成后的繼發(fā)性代償反響。假設(shè)血栓累及深靜脈主干，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。 臨床表現(xiàn)周圍型中央型混合型股青腫 股白腫Homan征的病人在年內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓后遺癥治療及預(yù)防措施抗凝溶栓取栓堵栓治療方法? 尿激酶 UK 鏈激酶 SK 組織纖溶酶原活化劑 t-PA藥物溶栓治療最大程度維護瓣膜的正常功能。髂股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明顯或完全溶解，抗凝治療4%。 急性DVT的溶栓,尚存爭議。美國ACCP抗栓會議建議DVT溶栓方案同PTE，給藥時間適當(dāng)延伸。國內(nèi)尚缺乏本人的規(guī)范治療方案。 最危險并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%2%，尤其

9、是老年人和有潛在出血危險者。？機械性血栓消融導(dǎo)管溶栓治療DVT：是經(jīng)過公用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓構(gòu)成部位進展的一種治療。不引薦常規(guī)運用，對閉塞性髂股DVT，需求挽救肢體的患者思索迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。導(dǎo)管定向溶栓可引起部分和全身出血，應(yīng)仔細評價獲益風(fēng)險。 介入和外科治療靜脈取栓術(shù)下腔靜脈濾器植入預(yù) 防 措 施根據(jù)規(guī)范其預(yù)防方法，提高預(yù)防程度比撫慰劑有效給藥方便、平安病人、護士、醫(yī)生依從性高無須實驗室監(jiān)測性價比高理想預(yù)防措施根本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施改善生活方式，戒煙酒術(shù)后抬高患肢防止，深靜脈回流妨礙 規(guī)范運用 止血帶手術(shù)操作輕柔， 防止損傷靜脈內(nèi)膜預(yù)防知識宣教如功能鍛煉防止

10、脫水，留意補液，飲水根本預(yù)防措施足底靜脈泵A梯度壓力彈力襪C間歇充氣加壓安裝B物理預(yù)防措施感應(yīng)抗血栓泵 DVT發(fā)作后2年內(nèi)，引薦運用踝部壓力到達3040mmHg的彈力加壓襪。彈 力 襪物理預(yù)防忌諱癥間歇性充氣加壓安裝和梯度加壓彈力襪不適用于下肢部分情況異常如皮炎、壞疽等。下肢血管嚴重動脈硬化下肢嚴重畸形其他缺血性血管病下肢DVT血栓性靜脈炎PTE充血性心力衰竭肺水腫下肢嚴重水腫藥物預(yù)防措施Xa因子抑制劑低分子量肝素維生素K拮抗劑小劑量普通肝素絕對忌諱癥相對忌諱癥藥物預(yù)防忌諱癥 骨筋膜室綜合癥 血小板低于20X109/L 近期有活動性出血或凝血妨礙 小劑量普通肝素誘發(fā)血小板減 少癥者禁用小劑量普

11、通肝素和 低分子肝素 嚴重顱腦外傷 孕婦禁用華法林 既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害或腫物 血小板減少至 20X109/L20X109/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者預(yù)防藥物比較小劑量普通肝素低分子肝素（鈉、鈣）Xa因子抑制劑（直接、間接）維生素K拮抗劑（華法林） 優(yōu) 點可以降低下肢DVT風(fēng)險可根據(jù)體質(zhì)調(diào)量，使用方便，并發(fā)癥少，無須血液監(jiān)測治療窗寬，劑量固定，無須血液監(jiān)測，可用于小劑量普通肝素誘發(fā)的血小板減少癥價格低廉，可用于下肢DVT的長期預(yù)防 問 題治療窗窄，需監(jiān)測凝血酶原時間及血小板計數(shù)，長期應(yīng)用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松間接（磺達肝癸鈉）：皮下注射直接（利伐沙班）：口服中華醫(yī)學(xué)會骨科分會推薦藥物

12、治療劑量范圍窄，個體差異大，需要監(jiān)測國際標準化比值（INR)，易受要和食物影響藥物稱號工程阿斯匹林預(yù)防靜脈血栓的效果較差骨科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防DVT方案*在骨科手術(shù)后抗凝中留意預(yù)防和出血副作用的平衡1、髖部、骨盆、股骨、膝關(guān)節(jié)周圍和膝關(guān)節(jié)以遠多發(fā)骨折的患者，手術(shù)前、后均 應(yīng)預(yù)防DVT的發(fā)生，藥物運用方案選擇一種運用為 Xa因子抑制劑：直 接抑制劑術(shù)后610h運用，間接抑制劑術(shù)后624h運用。 低分子肝素：住 院后開場至術(shù)前12h停，術(shù)后12h繼續(xù)運用 維生素K拮抗劑：硬膜外麻醉前 不宜運用。2、膝關(guān)節(jié)以遠單發(fā)骨折手術(shù)患者，詳細方案為存在危險要素的預(yù)防方案同髖部骨 折一樣。3、高出血風(fēng)險患者，可單獨

13、采用物理預(yù)防方法。待風(fēng)險下降后再運用藥物預(yù)防。4、不建議常規(guī)預(yù)防性植入下腔靜脈濾器預(yù)防PTE。5、術(shù)前進展雙下肢靜脈多普勒超聲檢查，患者有危險要素或有病癥患者，出院前 建議在進展雙下肢靜脈多普勒超聲檢查。Step 4 Step 3Step 2Step 1藥物預(yù)防本卷須知運用每種藥物前要仔細閱讀其闡明書、本卷須知及不良反響，藥物間換用需仔細斟酌在行椎管內(nèi)操作前、后的短時間內(nèi)，防止運用抗凝藥物對存在肝、腎功能損害的患者，應(yīng)留意藥物劑量對運用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉等者，應(yīng)留意用藥、停藥及拔管時間 神經(jīng)阻滯前7d停用氯吡格雷，術(shù)前5d停用阿司匹林；留置鎮(zhèn)痛導(dǎo)管患者，假設(shè)運用 低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18h后拔管；假設(shè)運用小劑量普通肝素，應(yīng)于末次給藥 812h后拔管，拔管24h后才干再次給藥；運用華法林藥物不宜采用硬膜外麻 醉，或必需于末次給藥48h后拔管。專家共識闡明 采取各種預(yù)防措施前，應(yīng)參閱藥