stemi指南解讀stemi急診救治課件

1、2015中國STEMI診斷和治療指南解讀STEMI患者的急診救治中國急性心肌梗死患者現(xiàn)狀2014年中國年度心血管病 報(bào)告顯示我國心梗患者數(shù)量已達(dá)250萬，每5位成人中有1名心血管病患者 急性心肌梗死流調(diào)數(shù)據(jù)我國急性心梗死亡率總體呈上升趨勢(shì)，與2012年相比，2013年農(nóng)村地區(qū)急性心梗死亡率明顯升高，且大幅度超過了城市平均水平 陳偉偉等. 中國循環(huán)雜志 2015; 30(7):617-622.年份隨著歐美國家指南陸續(xù)更新，我國STEMI指南也于2015年更新美國歐洲中國2010 急性STEMI診斷和治療指南82012 PCI治療指南92015 急性STEMI 診斷和治療指南102010 ESC/

2、EACTS 心肌血運(yùn)重建指南52012 ESC STEMI指南62014 ESC/EACTS 心肌血運(yùn)重建指南72011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南12011 ACCF/AHA CABG指南22013 ACCF/AHA STEMI指南32015 AHA CABG術(shù)后二級(jí)預(yù)防指南41. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58(24):e44-122. 2. Hillis LD, et al. Circulation. 2011;124:11773. OGara PT, et al. Circulation. 2013; 127: e3

3、62-425. 4. Kulik A, et al. Circulation. 2015;131:927965. Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-2555. 6. Steg G, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-2619. 7. Windecker S. Eur Heart J 2014; 35(37):2541-619. 8. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志 2010; 38(8):675-690.9. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組. 中華心血管病雜志 2012; 40(4):27

4、1-277.10. 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中華心血管病雜志 2015;43:380-393.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2015版更新更系統(tǒng)：將“定義、診斷與分類”與“臨床實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層”合并為“診斷與危險(xiǎn)分層”更實(shí)用：以“什么情況該怎么處理”作為闡述的出發(fā)點(diǎn)，更貼近臨床更嚴(yán)謹(jǐn)：增加了更多的文獻(xiàn)引用，每一個(gè)觀點(diǎn)都有據(jù)可循本指南主要闡述1型心肌梗死(即缺血相關(guān)的自發(fā)性急性STEMI)的診斷和治療1型：自發(fā)性心肌梗死由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流 減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死。患者大多有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，少數(shù)患者

5、冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹窄 甚至正常中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.與2010版指南相比，2015新指南2015 STEMI指南內(nèi)容概覽診斷和危險(xiǎn)分層急救流程入院后一般處理再灌注治療抗栓治療其他藥物治療患者出院前評(píng)估二級(jí)預(yù)防與康復(fù)院前診斷與急救入院后治療出院評(píng)估及院外康復(fù)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.2015 STEMI指南主要內(nèi)容介紹診斷和危險(xiǎn)分層急救流程院前診斷與急救入院后治療出院評(píng)估及院外康復(fù)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.STEMI患者的診斷和危險(xiǎn)分層中華心血

6、管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.臨床評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查危險(xiǎn)分層病史采集：不典型疼痛部位、無痛性心梗、心血管病史、出血病史等典型癥狀：胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過1020min)；體征：觀察一般狀態(tài)，評(píng)估心功能(killip分級(jí)法)體格檢查：新指南建議采用Killip分級(jí)法評(píng)估心功能心電圖 (FMC后10min之內(nèi))典型表現(xiàn)：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波，R波減低血清心肌損傷標(biāo)志物：首選cTn(最特異、最敏感)，CK-MB影像學(xué)檢查新指南強(qiáng)調(diào)，癥狀和心電圖能夠明確診斷的患者不需 等待心肌損傷標(biāo)志物和(或)影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其

7、他相關(guān)治療高齡、女性、Killip分級(jí)II-IV級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、肺部啰音、 收縮壓100次/min、糖尿病、cTn 明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 Killip心功能分級(jí)法1Killip分級(jí)法意義：Killip分級(jí)與STEMI患者死亡顯著相關(guān)(p=0.008)2新指南建議采用Killip分級(jí)法評(píng)估心功能1. 中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.2. Mello BH, et al. Arq Bras Cardiol 2014;103:107-17.組間p0.00012入組1906例AMI患者，其中64%為

8、STEMI患者。平均隨訪5年，評(píng)估STEMI vs. NSTEMI患者的死亡率，以及Killip分級(jí)對(duì)死亡的影響，研究發(fā)現(xiàn)，Killip分級(jí)對(duì)于STEMI患者短期(30天)和長(zhǎng)期死亡具有預(yù)后意義分級(jí)癥狀與體征I級(jí)無明顯的心力衰竭II級(jí)有左心衰竭，肺部啰音50%肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫IV級(jí)心源性休克，有不同階段和程度的血液動(dòng)力學(xué)障礙院前急救流程：時(shí)間就是生命10min：FMC10分鐘之內(nèi)完成首份心電圖檢查90min：FMC后90min之內(nèi)實(shí)施直接PCI12h：發(fā)病時(shí)間12h120min：FMC后評(píng)估120min之內(nèi)是否可將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院324h：溶栓成功后324h之內(nèi)轉(zhuǎn)院行冠脈造影否，行溶

9、栓治療是，行直接PCIFMC：首次醫(yī)療接觸中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.指南指出：早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵幾個(gè)重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)指南提出了FMC的概念，強(qiáng)調(diào)盡早啟動(dòng)醫(yī)療干預(yù)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.FMCFMC( first-medical-contact,首次醫(yī)療接觸)，指醫(yī)務(wù)人員到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)或者患者由醫(yī)院接診部門接診歐美最新更新的STEMI診療指南均強(qiáng)調(diào)了FMC到球囊充盈時(shí)間新指南與國際接軌，提出了FMC的概念，強(qiáng)調(diào)對(duì)STEMI患者應(yīng)該盡快啟動(dòng)醫(yī)學(xué)干預(yù)，這一過

10、程在急救系統(tǒng)就應(yīng)開始“總?cè)毖獣r(shí)間”實(shí)際影響患者預(yù)后需要真正地重視患者入院前階段，以求縮短綜合FMC-D或FMC-B時(shí)間，這對(duì)涵蓋急救系統(tǒng)在內(nèi)的整個(gè)醫(yī)療救治體系提出了更高的要求院前急救需要強(qiáng)調(diào)的關(guān)鍵點(diǎn)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.縮短自發(fā)病至FMC的時(shí)間縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀(胸痛)后盡早呼叫“120”急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行 用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情

11、同意書時(shí)的猶豫和延誤我國急性心肌梗死患者急救不及時(shí)發(fā)病至就診時(shí)間延誤D2B和再灌注時(shí)間延遲D2N: 進(jìn)門至溶栓開始；D2B: 進(jìn)門至球囊擴(kuò)張1.“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)組. 中國心血管病研究 2011; 9(5):325-334.2. Gao R, et al. Heart 2008; 94(5):554-560.中國急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床路徑研究(CPACS研究)是一項(xiàng)多中心、前瞻性研究，調(diào)查了來自我國18個(gè)省(市)、51家醫(yī)院，共計(jì)2973例ACS患者(其中43%STEMI患者，11%NSTEMI患者，46%UA患者)，評(píng)估患者診斷、危險(xiǎn)分層及處理現(xiàn)狀從癥狀出現(xiàn)到入院診治的時(shí)間(h)中

12、位時(shí)間 (min)縮短FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間：關(guān)鍵在于醫(yī)療統(tǒng)籌FMC(醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng))急救運(yùn)送同時(shí)直接PCI聯(lián)系可行PCI的醫(yī)院導(dǎo)管室相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備報(bào)告患者情況院內(nèi)綠色通道中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心醫(yī)護(hù)人員迅速識(shí)別STEMI若判斷患者可及時(shí)運(yùn)送至可行PCI的醫(yī)院若判斷患者無法及時(shí)運(yùn)送至可行PCI的醫(yī)院在急救車運(yùn)送同時(shí)將患者情況和心電圖傳送至導(dǎo)管室(導(dǎo)管室醫(yī)務(wù)人員可做術(shù)前準(zhǔn)備)，盡可能縮短FMC至球囊充盈時(shí)間迅速判斷患者情況， 無禁忌癥時(shí)急救車內(nèi)(3h之內(nèi))行合適的溶栓治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)胸痛中心的

13、建立中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.“胸痛中心”一種新的醫(yī)學(xué)模式，通過院內(nèi)多學(xué)科及院內(nèi)外急救體系在信息共享基礎(chǔ)上的合作和流程優(yōu)化對(duì)急性胸痛相關(guān)的致命疾病實(shí)現(xiàn)快速診斷、準(zhǔn)確分診、及時(shí)治療、降低死亡率優(yōu)化醫(yī)療資源的利用，改善患者預(yù)后123顯著降低急性胸痛確診時(shí)間降低STEMI再灌注治療時(shí)間縮短STEMI住院時(shí)間；降低患者 死亡率規(guī)范化胸痛中心的建立縮短救治時(shí)間，改善預(yù)后D2B: 進(jìn)門至球囊擴(kuò)張向定成等. 中華心血管病雜志 2013; 41(7):568-571.一項(xiàng)研究通過院前傳輸12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為院前診斷STEMI的技術(shù)手段建立規(guī)范化胸痛中心，使PPC

14、I患者實(shí)現(xiàn)繞行急診室方案直達(dá)導(dǎo)管室。以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作為A組(n=93)，胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作為B組(n=149)，比較兩組的D2B時(shí)間、住院病死率、心力衰竭發(fā)生率，住院時(shí)間和校正的人均住院費(fèi)用年平均D2B時(shí)間最短月平均D2B時(shí)間時(shí)間(min)12774722373145611P0.01P0.05P0.052015 STEMI指南主要內(nèi)容介紹診斷和危險(xiǎn)分層急救流程再灌注治療抗栓治療其他藥物治療院前診斷與急救入院后治療出院評(píng)估及院外康復(fù)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.三種STEMI再灌注治療的

15、手段中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.優(yōu)勢(shì)：不具備及時(shí)PCI條件時(shí)可 急行溶栓治療不足：血管再通率低，有出血風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)：血管再通率高，無異物置入不足：時(shí)間顯著延遲，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，缺血再灌注損傷可能優(yōu)勢(shì)：血管再通率高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快不足：有時(shí)間延遲，對(duì)醫(yī)療技術(shù)要求高，價(jià)格高溶栓治療介入治療冠脈搭橋術(shù)我國STEMI患者再灌注治療的比例亟待提高美國1D2N平均時(shí)間(min)P趨勢(shì)0.001D2B平均時(shí)間(min)P趨勢(shì)120min，無溶栓禁忌證者(IA)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且無直接

16、PCI條件者擬行直接PCI者不推薦溶栓，ST段壓低者不應(yīng)溶栓，STEMI發(fā)病超過12小時(shí)，癥狀緩解者不溶栓評(píng)估120min內(nèi)是否可轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院否適應(yīng)證及時(shí)溶栓的重要性時(shí)間緊迫一旦判斷患者無法及時(shí)行PCI，可在救護(hù)車上開始溶栓治療(IIa, A)，因?yàn)樵呵叭芩ㄐЧ麅?yōu)于入院后溶栓對(duì)于發(fā)病3h內(nèi)患者，溶栓的即刻療效與PCI基本相似；發(fā)病312h溶栓治療仍能獲益；發(fā)病1224h，持續(xù)ST段抬高患者仍能獲益靜脈溶栓中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.盡早溶栓可以挽救更多的生命0-1h、1-2h、2-3h和3-6h溶栓每治療1000例患者分別可挽救65個(gè)、37個(gè)

17、、26個(gè)和29個(gè)生命2h內(nèi)溶栓者較2h溶栓者死亡率降低比例明顯增高(44% vs. 20%，p=0.001)入組22項(xiàng)研究共50246例患者，其中5762例在發(fā)病2h內(nèi)參與隨機(jī)化，10435例在發(fā)病2-3h參與隨機(jī)化6個(gè)組間OR差異顯著 (P=0.001)0.51.01.5治療時(shí)間(h)0-11-22-33-66-1212-24溶栓較好對(duì)照組/安慰劑較好ORBoersma E, et al. Lancet,1996,348:771- 775. 院前溶栓 vs. 院內(nèi)溶栓/直接PCI 對(duì)6項(xiàng)RCT(共6434例患者)進(jìn)行薈萃分析1發(fā)現(xiàn)：對(duì)比院內(nèi)溶栓而言，院前溶栓治療可使患者死亡率下降17%在CA

18、PTIM試驗(yàn)中對(duì)比了院前溶栓治療與在有介入經(jīng)驗(yàn)的中心行直接PCI的療效2結(jié)果顯示對(duì)比院前溶栓而言，直接PCI術(shù)沒有明顯的優(yōu)勢(shì)院前溶栓 vs. 院內(nèi)溶栓院前溶栓 vs. 直接PCIP=0.058P=0.032院前溶栓組至溶栓時(shí)間約為104分鐘，院內(nèi)溶栓組約為162分鐘(P=0.007)30天死亡率與治療延遲之間存在顯著相關(guān)性(HR=4.191.033-17.004;P=0.045)1對(duì)旨在急性心?；颊咧斜容^院前溶栓 vs. 院內(nèi)溶栓的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析，共入組6項(xiàng)隨機(jī)研究6434例AMI患者2CAPTIM研究入組發(fā)病6h內(nèi)的STEMI患者，患者在發(fā)病2h內(nèi)(n=460)或2h(n=374)

19、隨機(jī)接受院前溶栓或直接PCI治療研究MITI, 1993EMIP, 1993GREAT, 1991Roth et al, 1990Schofer et al, 1990Castaigne et al, 1989總計(jì)患者數(shù)3605469311116781006434質(zhì)量評(píng)分0.910.850.780.650.630.48OR (95%CI)0.69 (0.30-1.57)0.86 (0.72-1.03)0.56 (0.25-1.23)0.80 (0.17-3.77)0.46 (0.04-5.31)0.74 (0.14-3.86)0.83 (0.70-0.98)院前溶栓較好院內(nèi)溶栓較好0.020.

20、050.10.20.512510OR(95%CI)1. Morrison LJ, et al. JAMA 2000; 283: 268-692. 2. Steg PG, et al. Circulation 2003;108:2851-2856.溶栓后處理溶栓后患者無論臨床判斷是否再通均應(yīng)早期 (324小時(shí)) 進(jìn)行旨在介入治療的冠脈造影，溶栓后PCI最佳時(shí)機(jī) 仍有待進(jìn)一步研究中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.無冠脈造影和(或)PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院 (IA)再灌注治療之介入治療中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血

21、管病雜志2015;43:380-393.診斷明確患者導(dǎo)管室行直接PCI醫(yī)院無PCI資質(zhì)醫(yī)院：應(yīng)在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，預(yù)期轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間超過120分鐘時(shí)則應(yīng)盡快溶栓有PCI設(shè)備醫(yī)院可請(qǐng)有資質(zhì)醫(yī)生“轉(zhuǎn)診”繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房PCI資質(zhì)方面，新指南建議：醫(yī)院爭(zhēng)取首診至直接PCI時(shí)間90分鐘，全天候應(yīng)診，保持信息通暢導(dǎo)管室每年P(guān)CI例數(shù)100例，主要操作者獨(dú)立完成手術(shù)50例/年直接PCI患者類型推薦級(jí)別指南推薦直接PCI患者類推薦(1)發(fā)病12 h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的 患者(證據(jù)水平A)(2)伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過12 h者(證據(jù)水平B)(3)常

22、規(guī)支架置入(證據(jù)水平A)(4)一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路(證據(jù)水平B)，重癥患者可考慮經(jīng) 股動(dòng)脈入路a類推薦(1)發(fā)病1224 h內(nèi)具有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)(證據(jù)水平B)(2)除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI(證據(jù)水平B)(3)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸(證據(jù)水平B)(4)直接PCI時(shí)首選藥物洗脫支架(DES)(證據(jù)水平A)類推薦(1)無血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI(證據(jù)水平C)(2)發(fā)病超過24 h、無心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI(證據(jù)水平C)(3)不推薦常規(guī)

23、使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵(IABP)(證據(jù)水平A)(4)不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置(證據(jù)水平C)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.溶栓后PCI中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.患者類型推薦級(jí)別指南推薦溶栓后PCI患者a，B溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24 h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI，C溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI目前研究支持溶栓+早期PCI一項(xiàng)綜合了7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入2961例STEMI患者的meta分析比較

24、溶栓+早期PCI vs.溶栓后常規(guī)處理02468121416時(shí)間(小時(shí))NORDISTEMIWESTTRANSFER-AMISIAM-IIICAPITAL-AMIGRACIA1CARESS-IN-AMI出現(xiàn)癥狀到溶栓(早起PCI組)出現(xiàn)癥狀到溶栓(常規(guī)治療組)溶栓到PCIBorgia F, et al., European Heart J 2010; 31: 2156-69.溶栓+早期PCI優(yōu)于溶栓后常規(guī)處理30天死亡率1001010.10.01支持常規(guī)治療支持早期PCI30天死亡-再梗死復(fù)合終點(diǎn)1001010.10.01支持常規(guī)治療支持早期PCI30天復(fù)發(fā)缺血發(fā)生率1001010.10.01

25、支持常規(guī)治療支持早期PCI30天再梗死率1001010.10.01支持常規(guī)治療支持早期PCIBorgia F, et al., European Heart J 2010; 31: 2156-69.轉(zhuǎn)運(yùn)PCI中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.預(yù)計(jì)FMC至PCI時(shí)間延遲120min預(yù)計(jì)FMC至PCI時(shí)間延遲120min應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有 直接PCI條件的醫(yī)院(I,B)根據(jù)我國國情，也可以請(qǐng)有 資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的 醫(yī)院行直接PCI(IIb,B)應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療 再灌注治療之CABG中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;

26、43:380-393.STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)急診CABG抗栓治療：改善STEMI預(yù)后的持續(xù)征程中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.植入支架能夠挽救生命，對(duì)所有急診都適用支架植入不能解決STEMI的核心問題：動(dòng)脈硬化、斑塊產(chǎn)生以及血栓形成PCI治療本身也會(huì)使血管內(nèi)皮的完整性受到破壞，導(dǎo)致內(nèi)皮下基質(zhì)暴露，引發(fā)血小板的黏附和聚集，同時(shí)激活凝血系統(tǒng)急性期溶栓后或行PCI后持續(xù)的抗血小板抗凝治療改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵如果說急性期再灌注治療是挽救STEMI患

27、者生命的有力手段，那么，持續(xù)的抗栓治療就是改善STEMI預(yù)后的持續(xù)征程2015 STEMI診療指南對(duì)抗血小板的推薦P2Y12抑制劑-氯吡格雷一線推薦用藥阿司匹林更新要點(diǎn)：維持治療給予75100mg，并推薦長(zhǎng)期維持P2Y12抑制劑相關(guān)推薦如圖所示STEMI患者類型藥物推薦負(fù)荷劑量維持劑量維持時(shí)間靜脈溶栓患者氯吡格雷 (I A級(jí))75歲300mg75mg/d12個(gè)月75歲75mg75mg/d12個(gè)月未接受再灌注治療的患者氯吡格雷 (I B級(jí))75mg/d至少12個(gè)月替格瑞洛 (I B級(jí))90mg bid中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.2015 STEMI

28、診療指南推薦P2Y12抑制劑的循證依據(jù)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.CLARITY研究：接受溶栓的STEMI患者靜脈溶栓患者氯吡格雷是唯一推薦的P2Y12受體抑制劑COMMIT研究：中國AMI患者(93%為STEMI)SCAAR研究：行直接PCI的STEMI患者氯吡格雷用于直接PCI患者是IA類的推薦奧地利登記研究： 行直接PCI的STEMI患者PLATO研究： ACS患者STEMI亞組替格瑞洛用于直接PCI患者是IB類的推薦ATLANTIC研究：行直接PCI的STEMI患者WOEST研究：持續(xù)抗凝(69%房顫)的PCI患者合并房顫需持續(xù)抗凝的直接

29、PCI患者，氯吡格雷是唯一推薦的P2Y12受體抑制劑氯吡格雷是唯一推薦用于靜脈溶栓患者的P2Y12受體抑制劑P=0.64RRR 9%(P=0.002)P=0.88P=0.59*文中未公布P值，但指出溶栓治療患者的結(jié)果與總?cè)巳航Y(jié)果趨勢(shì)一致*總?cè)巳喝芩ㄖ委熑巳?. Sabatine MS, et al. N Engl J Med2005;352:1179-89. 2. Chen ZM, et al. Lancet 2005;366:1607-21. 1 CLARITY是一項(xiàng)國際多中心、雙盲RCT研究，入組3491例癥狀發(fā)作12h的STEMI患者，均接受溶栓治療，隨機(jī)分為氯吡格雷+ASA組(n=17

30、52)及安慰劑+ASA組(n=1739)；主要有效性終點(diǎn)為血管造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈閉塞(TIMI 01級(jí))或造影前死亡/ 再發(fā)心梗；主要安全性終點(diǎn)為大出血發(fā)生比例(TIMI標(biāo)準(zhǔn).2 COMMIT研究是一項(xiàng)中國多中心(1250家醫(yī)院)、雙盲、大規(guī)模RCT研究，入組45852例癥狀發(fā)作24h的疑似急性MI患者(93%的患者心電圖表現(xiàn)為ST 段抬高或束支傳導(dǎo)阻滯)；隨機(jī)分為氯吡格雷+ASA組(n=22961)和安慰劑+ASA組(n=22891)；共有22794例患者在隨機(jī)分組前即接受溶栓治療。主要協(xié)同終點(diǎn)為死亡、 再?；蜃渲袕?fù)合終點(diǎn)事件和全因死亡。出血事件包括所有致死性、輸血或腦出血CLARITY研究1：氯

31、吡格雷+ASA顯著降低STEMI溶栓患者動(dòng)脈閉塞、死亡、再發(fā)心梗發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)COMMIT研究2：氯吡格雷+ASA顯著降低溶栓治療的STEMI患者死亡、再梗/卒中發(fā)生率，且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)RRR 36%(P0.001)氯吡格雷被IA類推薦用于直接PCI患者校正后HR(95%CI):0.83 (0.710.97)校正后HR(95%CI):0.82 (0.730.93)P=NSP0.01P=0.02P=0.05P=0.90SCAAR研究1：氯吡格雷LD預(yù)處理顯著降低STEMI-PPCI患者30天/1年死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn)，且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)1. Koul S, et al. Eur Heart

32、 J 2011;32:2989-2997. 2. Drler J, et al. Eur Heart J 2011;32: 29542961. 奧地利登記研究2：盡早啟動(dòng)氯吡格雷LD預(yù)處理， 可使STEMI-PPCI患者臨床獲益，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)1 SCAAR為多中心、前瞻性、登記研究，入組13847例行直接PCI(PPCI)的STEMI患者，9813例接受氯吡格雷預(yù)處理，4034例未接受預(yù)處理。隨訪1年，主要終點(diǎn)為1年死亡或心梗復(fù)合終點(diǎn)，大出血定義為致命性 出血、顱內(nèi)出血及需手術(shù)或輸血的出血2 多中心、前瞻性、登記研究，入組5955例癥狀發(fā)作24h內(nèi)入院且考慮行直接PCI的STEMI患者，1

33、635例 接受氯吡格雷預(yù)處理，4320例未接受預(yù)處理；觀察指標(biāo)為從PCI醫(yī)院出院時(shí)死亡、出血、卒中、再次心?；螂A段性PCI；出血包括任意顱內(nèi)出血、血紅蛋白降低5 g/dL及需手術(shù)或輸血氯吡格雷是唯一推薦用于合并房顫需持續(xù)抗凝的直接PCI患者的P2Y12受體抑制劑主要終點(diǎn)：所有出血事件復(fù)合次要終點(diǎn)：死亡、心梗、 卒中、 靶血管血運(yùn)重建和支架血栓形成HR(95%CI): 0.60(0.38-0.94)P=0.025WOEST研究：雙聯(lián)(OAC+氯吡格雷)較三聯(lián)(OAC+氯吡格雷+ASA)治療顯著減少需持續(xù)抗凝的PCI患者出血風(fēng)險(xiǎn)Dewilde W, et al. Lancet 2013;381:1

34、107-15. 國際多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照研究(N=573，其中69%為房顫患者)，入選標(biāo)準(zhǔn)為持續(xù)OAC治療1年，具PCI治療適應(yīng)證。隨機(jī)分為兩組，二聯(lián)療法組：OAC+氯吡格雷75mg/d；三聯(lián)療法組：OAC+氯吡格雷75mg/d+ASA 80mg/d,隨訪1年。觀察主要終點(diǎn)：所有出血事件 (TIMI標(biāo)準(zhǔn))；次要終點(diǎn)：復(fù)合缺血事件(死亡、心梗、卒中、靶血管血運(yùn)重建和支架血栓形成)出血事件累積發(fā)生率(%)100三聯(lián)療法組二聯(lián)療法組HR (95% CI): 0.36 (026050) P00001時(shí)間(天)80604020006012018027036544.4%19.4%GPIIb/

35、IIIa指南推薦力度下降中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.血小板糖蛋白(GP) IIb/IIIa受體拮抗劑推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑IIbB高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽IIaB直接PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注IIbB抗栓治療之抗凝治療內(nèi)容闡述由2010版的“哪種藥物適用于哪些情況”更新為“哪類型的患者應(yīng)該如何處理”，更加實(shí)用患者類型推薦藥物劑量

36、備注推薦級(jí)別靜脈推注普通肝素70100U/kg維持活化凝血時(shí)間(ACT)250300s, B聯(lián)合使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝素5070U/kg維持ACT200250s, B靜脈推注比伐盧定靜脈推注0.75mg/kg,繼而靜脈滴注1.75mg/kgh維持至PCI后34ha, A(至少48h，最多8d或至血運(yùn)重建), A靜脈推注普通肝素靜脈推注4000U,繼以1000U/h滴注維持APTT1.52.0倍, C根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率給予依諾肝素75歲靜脈推注30mg，繼以每12h皮下注射1mg/kg如肌酐清除率30ml/min，不論年齡，每24h皮下注射1mg/kg,

37、A75歲僅需每12h皮下注射0.75mg/kg磺達(dá)肝癸鈉靜脈推注2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg如肌酐清除率30ml/min，則不用, B普通肝素根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑調(diào)整劑量, C依諾肝素若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)可不追加劑量, B若最后一次皮下注射在812h之間0.3mg/kg溶栓后PCI患者直接PCI患者靜脈溶栓患者抗凝治療中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.最新ESC指南對(duì)抗凝治療有更新的推薦出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合普通肝素和GPI新指南指出，出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用

38、比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合普通肝素和GP IIb/IIIa (IIa, B)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.Stone GW, et al. N Engl J Med, 2008; 358(21):2218-2230.一項(xiàng)研究入組3602例癥狀發(fā)生后12小時(shí)內(nèi)行直接PCI的STEMI患者，隨機(jī)分組比伐盧定單藥治療或普通肝素聯(lián)合GP IIb/IIIa抑制劑治療。兩個(gè)主要研究終點(diǎn)分別為30天內(nèi)的臨床凈不良事件(死亡、再梗死、靶血管血運(yùn)重建和卒中)發(fā)生率和主要出血發(fā)生率 臨床凈不良事件051015202530時(shí)間(天)02468101214臨床不良事件率 (%)12

39、.2%9.3%HR 0.7595% CI 0.62 - 0.92 P=0.006普通肝素+ GP IIb/IIIa抑制劑(n=1802)比伐盧定(n=1800)主要出血HR 0.5995% CI, 0.45 - 0.76 P12h者磺達(dá)肝葵鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作PCI時(shí)的抗凝選擇(III, C)發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病12h的患者，須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝葵鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥 (I, B)PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；UFH=普通肝素中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.Yusuf S, et al.

40、 JAMA, 2006; 295(13):1519-1530.Oldgren J, et al. Eur Heart J, 2008; 29(3):315-323.患者數(shù)P0.001發(fā)生率(%)HR 0.8095% CI 0.65 - 0.98HR 0.8295% CI 0.44- 1.55發(fā)生率(%)OASIS-6隨機(jī)研究：入組12092例STEMI患者，隨機(jī)分組接受磺達(dá)肝癸鈉2.5mg每日一次或常規(guī)治療(UFH/安慰劑)，旨在評(píng)估磺達(dá)肝癸鈉的療效OASIS-6未行再灌注治療亞組： OASIS-6研究中共有2867例STEMI患者未接受再灌注治療，其中1458例接受磺達(dá)肝癸鈉2.5mg每日一

41、次治療，1409例患者接受常規(guī)治療(UFH/安慰劑)，旨在評(píng)估磺達(dá)肝癸鈉的療效，主要終點(diǎn)為30天死亡率和再梗死率其他藥物治療推薦：變化不大中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43:380-393.受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效硝酸酯類靜脈滴注此類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫鈣拮抗劑多在受體阻滯劑的基礎(chǔ)上適當(dāng)應(yīng)用ACEI/ARB主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率醛固酮受體拮抗劑通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物除調(diào)脂作用外，還可抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集我國STEMI患者用藥情況十年變化在無相應(yīng)禁忌證的患者中，入院24小時(shí)氯吡格雷(1.5%80.7%)的使用顯著增加然而受體阻滯劑(52.3%57.7%)、ACEI或ARB(61. 8%66. 2%)使用并無明顯改變對(duì)于已被研究證明無效甚至有害的硫酸鎂，十年間使用率呈下降趨勢(shì)(32.3%16.1%)，但2011年的使用率仍超過1/6盡管仍缺乏療效和安全性的相關(guān)證據(jù)，但中藥制劑無論是入院24小時(shí)內(nèi)，還是整個(gè) 住院期間的使用率均超過50%，且呈持續(xù)上升趨勢(shì)使用率(%)P趨勢(shì)0.0001P趨勢(shì)0.0001P趨勢(shì)=0.58P