中醫(yī)-中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-積聚、鼓脹

1、積聚、鼓脹積聚積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證。分別言之，積屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分，是 為臟?。痪蹖贌o形，包塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腑病。因積與聚關(guān)系密切，故兩者往往一 并論述。要點一概述內(nèi)經(jīng)首先提出積聚的病名，并對其形成和治療原則進行了探討。金匱要略五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治篇進一步說明：“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也， 發(fā)作有時。”仲景所制鱉甲煎丸、大黃（庶蟲）蟲丸至今仍為治療積聚的常用方劑。歷代醫(yī)籍中，積聚亦稱為“癮瘕”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，凡多種原因引起的肝脾腫大、增生型腸結(jié)核、腹腔腫瘤等，多屬“積”之范疇；胃腸功 能紊亂、不完全性腸梗阻等原因所致的包塊，則與“聚

2、”關(guān)系密切。要點二病因病機（一）積聚的病因情志失調(diào)飲食所傷感受寒邪病后所致（二）積聚的基本病機及轉(zhuǎn)化本病病因有寒邪、濕熱、痰濁、食滯、蟲積等，其間又往往交錯夾雜，相互并見，然而，最終導(dǎo)致氣 滯血瘀結(jié)成積聚，故積聚病機主要是氣機阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)。兩者比較，聚證以氣滯為主，積證以血瘀為主， 又有一定區(qū)別。病位主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主運化，司統(tǒng)血。如肝氣不暢，脾運失職，肝脾失調(diào)，氣 血澀滯，壅塞不通，形成腹內(nèi)結(jié)塊，導(dǎo)致積聚。要點三診斷和類證鑒別（一）積聚的診斷要點腹腔內(nèi)有可捫及的包塊。常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒邪或黃疸、脅痛、蟲毒、久瘧、久瀉、久痢等病史。

3、（二）類證鑒別積聚與痞滿痞滿是指脘腹部痞塞脹滿，系自覺癥狀，而無塊狀物可捫及。積聚則是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹，不僅有 自覺癥狀，而且有結(jié)塊可捫及。瘙積與瘕聚癮就是積，癮積指腹內(nèi)結(jié)塊有形可征，固定不移，痛有定處，病屬血分，多為臟病，形成的時間較長， 病情一般較重；瘕即是聚，瘕聚是指腹內(nèi)結(jié)塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，多為腑病，病史較短，病 情一般較輕。難經(jīng)五十五難說：“故積者，五臟所生；聚者，六腑所成也。積者，陰氣也，其始發(fā) 有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處；聚者，陽氣也，其始發(fā)無根本，上下無所留止， 其痛無常處，謂之聚。故以是別知積聚也。”要點四辨證論治（一）積聚的辨證要點積聚的

4、辨證必須根據(jù)病史長短、邪正盛衰以及伴隨癥狀，辨其虛實之主次。聚證多實證。積證初起， 正氣未虛，以邪實為主；中期，積塊較硬，正氣漸傷，邪實正虛；后期日久，瘀結(jié)不去，則以正虛為主。（二）積聚的治療原則積證治療宜分初、中、末三個階段：積證初期屬邪實，應(yīng)予消散；中期邪實正虛，予消補兼施；后期 以正虛為主，應(yīng)予養(yǎng)正除積。醫(yī)宗必讀積聚曾指出：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則 任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘， 則任受補?！本圩C多實，治療以行氣散結(jié)為主。（三）積聚的分證論治聚證（1）肝氣郁結(jié)證腹中結(jié)塊柔軟，時聚時散，攻竄脹痛，脘脅脹悶不適，

5、舌苔薄，脈弦等。治法：疏肝解郁，行氣散結(jié)。代表方：逍遙散、木香順氣散加減。常用藥：柴胡、當歸、白芍、甘草、生姜、薄荷、香附、青皮、枳殼、郁金、臺烏藥等。（2）食滯痰陽證腹脹或痛，腹部時有條索狀物聚起，按之脹痛更甚，便秘，納呆，舌苔膩，脈弦滑等。治法：理氣化痰，導(dǎo)滯散結(jié)。代表方：六磨湯為主方。常用藥：大黃、檳榔、枳實、沉香、木香、烏藥等。積證（1）氣滯血阻證腹部積塊質(zhì)軟不堅，固定不移，脹痛不適，舌苔薄，脈弦。治法：理氣消積，活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加減。常用藥：柴胡、青皮、川楝子、丹參、延胡索、蒲黃、五靈脂等。（2）瘀血內(nèi)結(jié)證腹部積塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛，形體消瘦，納

6、谷減少，面色晦暗黧黑，面頸胸臂 或有血痣赤縷，女子可見月事不下，舌質(zhì)紫或有瘀斑瘀點，脈細澀等。治法：祛瘀軟堅，佐以扶正健脾。代表方：膈下逐瘀湯合六君子湯加減。常用藥：當歸、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、石見穿、香附、烏藥、陳皮、人參、白術(shù)、黃精、甘草等。（3）正虛瘀結(jié)證久病體弱，積塊堅硬，隱痛或劇痛，飲食大減，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黃或黧黑，甚則面肢浮 腫，舌質(zhì)淡紫，或光剝無苔，脈細數(shù)或弦細。治法：補益氣血，活血化瘀。代表方：八珍湯合化積丸加減。常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、當歸、白芍、地黃、川芎、三棱、莪術(shù)、阿魏、瓦楞子、五靈脂、 香附、檳榔等。速記：積聚肝遙食六磨，氣柴虛珍淤血膈?！九R證備

7、要】積按初、中，末三個階段，可分為氣滯血阻、瘀血內(nèi)結(jié)，正虛瘀結(jié)三個證型，但在臨床中，各個證 型往往兼有郁熱，濕熱，寒濕、痰濁等病理表現(xiàn)，其中，兼郁熱、濕熱者尤為多見。至于正氣虧虛者，亦 有偏重陰虛，血虛，氣虛、陽虛的不同，臨證應(yīng)根據(jù)邪氣兼夾與陰陽氣血虧虛的差異，相應(yīng)地調(diào)整治法方 藥。積聚除按氣血虛實辨證外，尚須根據(jù)結(jié)塊部位、臟腑所屬綜合考慮，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段明確積 聚的性質(zhì)，對治療和估計預(yù)后有重要意義。如癮積系病毒性肝炎所致肝脾腫大者，在辨證淪治的基礎(chǔ)上可 選加具有抗病毒、護肝降酶、凋節(jié)免疫、抗纖維化等作用的藥物；如惡性腫瘤宜加入扶正固本，調(diào)節(jié)免疫 功能以及實驗篩選和臨床證實有一定抗腫瘤作

8、用的藥物。積聚治療上始終要注意顧護正氣，攻伐藥物不可過用。正如素問六元正紀大論所說：“大積 大聚，其可犯也，衰其大半而止?！本圩C以實證居多，但如反復(fù)發(fā)作，脾氣易損，此時需用香砂六君子湯 加減，以培脾運中。積證系日積月累而成，其消亦緩，切不可急功近利。如過用，久用攻伐之品，易于損 正傷胃；過用破血，逐瘀之品，易于損絡(luò)出血；過用香燥理氣之品，則易耗氣傷陰積熱，加重病情。要把 握好攻與補的關(guān)系及主次輕重，醫(yī)宗必讀積聚提出的“屢攻屢補，以平為期”的原則深受醫(yī)家重視?！绢A(yù)防調(diào)護】張景岳說：“壯人無積，虛人則有之?！币虼?，飲食有節(jié)，起居有時，注意冷暖，凋暢情志，保持正 氣充沛，氣血流暢，是預(yù)防積聚的重要措

9、施。此外，在血吸蟲流行區(qū)域，要殺滅釘螺，整治疫水，做好防 護工作，避免感受蟲毒。黃疸、瘧疾、久瀉、久痢等患者病情緩解后，要繼續(xù)清理濕熱余邪，疏暢氣血， 調(diào)肝運脾，防止邪氣殘留，氣血瘀結(jié)成積。積聚患者，更要避免飲食過量，忌食生冷油膩，防止感寒受冷，以免寒濕積滯，損傷脾胃，凝滯氣血。 如見濕熱、郁熱、陰傷、出血者，要忌食辛辣酒熱，防止進一步積熱傷陰動血。保持情緒舒暢，有助于氣 血流通，積聚消散。積聚兼有氣血損傷者，宜進食營養(yǎng)豐富、易于消化吸收的食物，以補養(yǎng)氣血，促進康 復(fù)?！窘Y(jié)語】積與聚為腹內(nèi)結(jié)塊。區(qū)別言之，聚是結(jié)塊聚散無常，痛無定處者，病在氣分，屬腑?。环e是結(jié)塊固定 不移，痛有定處者，病在血分，

10、屬臟病。積聚的病因多與情志，飲食、寒邪及黃疸、蟲毒、瘧疾等病后有關(guān)；病機關(guān)鍵是氣滯血瘀，病變臟器 以肝脾為主。辨證應(yīng)區(qū)別邪正虛實主次。聚證多實；積證初期以實為主，中期邪實正虛，后期正虛為主。聚證治療 主以理氣散結(jié)；積證治療初期宜消散，中期消補兼施，后期應(yīng)養(yǎng)正除。鼓脹鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征，故名 鼓脹。要點一概述鼓脹病名最早見于內(nèi)經(jīng)。諸病源候論水蠱候認為本病發(fā)病與感受“水毒”有關(guān)，將“水毒 氣結(jié)聚于內(nèi)，令腹?jié)u大，動搖有聲”者，稱為“水蠱”。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸蟲病、膽汁性、營養(yǎng)不良 性等多種

11、原因?qū)е碌母斡不顾蓞⒄毡竟?jié)內(nèi)容辨證論治。其他疾病出現(xiàn)的腹水，如結(jié)核性腹膜炎腹水、 絲蟲病乳糜腹水、腹腔內(nèi)晚期惡性腫瘤、慢性縮窄性心包炎、腎病綜合征等，符合鼓脹特征者，亦可參照 本節(jié)內(nèi)容辨證論治，同時結(jié)合辨病處理。要點二病因病機（一）鼓脹的病因酒食不節(jié)情志刺激蟲毒感染病后續(xù)發(fā)（二）鼓脹的基本病機及轉(zhuǎn)化鼓脹的形成雖有上述種種因素，但其基本病理變化總屬肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。病 變臟器主要在于肝脾，久則及腎。故喻嘉言曾概括為“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀。”氣、血、水三者 既各有側(cè)重，又常相互為因，錯雜同病。病理性質(zhì)總屬本虛標實。由于鼓脹病情易于反復(fù)，預(yù)后一般較差，故屬于中醫(yī)風(fēng)、癆、

12、臌、膈四大難癥之一，因氣、血、水互 結(jié)，邪盛而正衰，治療較為棘手。要點三診斷和類證鑒別（一）鼓脹的診斷要點初起脘腹作脹，食后尤甚，繼而腹部脹大如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象，可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面 頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。本病常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、瘕積等病史。（二）類證鑒別鼓脹與水腫鼓脹主要為肝、脾、腎受損，氣、血、水互結(jié)于腹中，以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴 肢體浮腫，每兼見面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下；S積堅硬，腹皮青筋顯露等。水腫主要為肺、脾、 腎功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚。其浮腫多

13、從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體，或下肢先腫，后及全身，每見 面色觥白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹水。氣鼓、水鼓與血鼓腹部膨隆，曖氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是為“氣臌”，多屬肝郁氣滯；腹部脹滿 膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫，是為“水臌”，多屬陽氣不振，水濕內(nèi)停；脘腹堅滿， 青筋顯露，腹內(nèi)積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷，是為“血臌”，多屬肝脾血瘀水停。臨床上氣、血、水 三者常相兼為患，但各有側(cè)重，掌握上述特點，有助于辨證。要點四辨證論治（一）鼓脹的辨證要點本病多屬本虛標實之證。臨床首先應(yīng)辨其虛實標本的主次，標實者當辨氣滯、血瘀、水濕的偏盛，本 虛者當辨陰虛與陽虛的

14、不同。辨標實偏于氣滯，常有兩脅脹滿，善太息，曖氣，或得矢氣后腹脹稍緩，口苦脈弦等；偏于血瘀，常有四肢 消瘦，腹壁脈絡(luò)顯露，脅下或腹部痞塊，面色黧黑，面頰、胸臂血痣或血縷，肌膚甲錯不潤，手掌赤痕， 唇及爪甲色黯，舌邊尖瘀點、瘀斑等；偏于水停，常有腹脹之形如囊裹水，或腹中有振水音，周身困乏無 力，溲少便溏，或有下肢浮腫等。腹部膨隆，臍突皮光，曖氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓， 為“氣臌”；腹部脹大，狀如蛙腹，按之如囊裹水，為“水臌”；脹病日久，腹部脹滿，青筋暴露，內(nèi)有 癮積，按之脹滿疼痛，而頸胸部可見赤絲血縷，為“血臌”。辨本虛偏于脾氣虛，常有面色萎黃，神疲乏力，納少不馨，舌淡，脈緩等；偏

15、于氣陰兩虛，除脾氣虛證外， 還可見口干不欲飲，知饑而不能納，形體消瘦，五心煩熱，舌紅體瘦而少津等；偏于脾陽虛，常有面色蒼 黃，畏寒肢冷，大便溏薄，舌淡體胖，脈沉細無力等；偏于脾腎陽虛，除有脾陽虛癥外，還可見腰膝冷痛， 男子陰囊濕冷，陽痿早泄，女子月經(jīng)短期，量少色淡等；偏于肝腎陰虛，常有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，心煩 少寐，顴赤烘熱，齒鼻衄血，舌紅少苔，脈弦細而數(shù)等。（二）鼓脹的治療原則標實為主者，當根據(jù)氣、血、水的偏盛，分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法，同時配以 疏肝健脾；本虛為主者，當根據(jù)陰陽的不同，分別采取溫補脾腎或滋養(yǎng)肝腎法，同時配合行氣活血利水。 由于本病總屬本虛標實錯雜，故治當攻

16、補兼施，補虛不忘實，瀉實不忘虛。（三）鼓脹的分證論治氣滯濕阻證腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后脹甚，得曖氣、矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩， 脈弦。治法：疏肝理氣，運脾利濕。代表方：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。常用藥：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、茯苓、豬苓等。水濕困脾證腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動， 小便少，大便溏，舌苔白膩，脈緩。治法：溫中健脾，行氣利水。代表方：實脾飲加減。常用藥：白術(shù)、蒼術(shù)、附子、干姜、厚樸、木香、草果、陳皮、茯苓、澤瀉等。水熱蘊結(jié)證腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面、

17、目、皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢， 舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)。治法：清熱利濕，攻下逐水。代表方：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。常用藥：茵陳、金錢草、山梔、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石等。瘀結(jié)水留證脘腹堅滿，青筋顯露，脅下癮結(jié)，痛如針刺，面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面、頸、胸、臂出現(xiàn)血 痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見大便色黑，舌質(zhì)紫黯或有紫斑，脈細澀。治法：活血化瘀，行氣利水。代表方：調(diào)營飲加減。常用藥：當歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、鱉甲、馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓等。陽虛水盛證腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷

18、浮腫，小便短少不 利，舌體胖，質(zhì)紫，苔淡白，脈沉細無力。治法：溫補脾腎，化氣利水。代表方：附子理苓湯或濟生腎氣丸加減。常用藥：附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角片、胡蘆巴、茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子等。陰虛水停證腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時或鼻衄，牙齦出血，小便短少， 舌質(zhì)紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細數(shù)。治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。代表方：六味地黃丸合一貫煎加減。常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須等。速記：氣柴濕實熱中消，陽附陰六淤水調(diào)。變證（1）大出血驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。治法：清熱涼血，活血止血。代表方：犀角地黃湯加參