潮濕環(huán)境相關(guān)性皮膚損傷問題及護理對策 -(共7頁)

1、潮濕(chosh)環(huán)境相關(guān)性皮膚(p f)損傷問題(wnt)及護理對策鄭萍萍 陳芳皮膚是人體可見器官中最大的器官，在人體正常代謝中發(fā)揮重要的功能，如屏障作用、保持水和電解質(zhì)平衡作用、調(diào)節(jié)溫度、感覺功能等1。皮膚問題是臨床實踐中常見的護理問題，也是重要的護理問題之一。人們往往認為，皮膚的損傷歸因于外界壓力、摩擦力引起皮膚局部缺血、潰瘍，或者外周血管、神經(jīng)疾病導致局部皮膚發(fā)生潰瘍。其實還有另外一個重要的原因?qū)е缕つw損傷，即水分（或潮濕）2。過多體液浸漬所造成的皮膚損傷增加了患者的痛苦和負擔，也對護理工作提出了重大挑戰(zhàn)。本文旨在對潮濕環(huán)境下幾種常見型皮膚損傷的理論和實踐進展進行綜述，以提高護理人員對

2、于這一問題的認識和理解，對開展皮膚護理的臨床實踐工作提供一定的指導和借鑒。概念及分類潮濕環(huán)境相關(guān)性皮膚損傷(Moisture-associated skin damage, MASD)是指皮膚長期暴露于過多水分如尿液、糞便、汗液、傷口滲出液等液體中所引起的皮膚侵蝕或炎癥反應3。它最常見的類型包括四種：失禁相關(guān)性皮炎（incontinence- associated dermatitis, IAD）、皮膚褶皺處皮炎（intertriginous dermatitis, ITD）、傷口周圍皮炎（periwound moisture associated dermatitis）和造口周圍皮炎（per

3、istomal moisture associated dermatitis）。各種類型的MASD是由共同的病因和病理學因素形成，最重要的共同點即長期暴露于潮濕環(huán)境中4。另外，皮膚受侵蝕或剝脫也是MASD的一個共同表現(xiàn)，受侵蝕的皮膚表現(xiàn)為邊界模糊、溢出液體且周長不規(guī)則，皮膚對于其他形式的損傷（如長時間的壓力、剪切力或機械剝離）耐受性下降。 病因和病理生理學目前導致皮膚剝蝕的機制尚不明確，有專家認為液體成分中的化學物質(zhì)如稀便或造口排泄物中的消化酶破壞角質(zhì)層的蛋白質(zhì)和脂質(zhì)。另外的專家認為機械因素可能是影響MASD形成的風險因素4，如對于皮膚褶皺處皮炎或失禁性皮炎的患者，摩擦力就是一個重要的機械力，

4、而機械性剝離在傷口、造口周圍皮膚損傷就是一個重要的危險因素。筆者通過文獻回顧，認為MASD的發(fā)生主要由以下幾個方面的病理生理學改變引起。作者單位：湖北省十堰市 湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院，442000通訊(tngxn)作者：陳 芳，E-mail：皮膚(p f)的濕潤(shrn)屏障功能受損 皮膚最重要的功能之一是生理屏障功能，保護機體免受外界環(huán)境中各種有害物質(zhì)如病原體的侵害，同時表皮層和角質(zhì)層發(fā)揮其強大的濕潤屏障作用阻止過多的水分進入體內(nèi)或丟失5。當這一功能受損時，皮膚不能有效阻止外界過多的液體進入皮膚，引起浸漬。許多因素會影響皮膚的濕潤屏障功能，例如年齡、肥胖、特異反應以及外界環(huán)境的濕度等。隨

5、著年齡增長，皮膚的濕潤屏障功能下降，角質(zhì)層的水分含量由年輕時的20%下降至不足10%6。肥胖削弱了皮膚的濕潤屏障功能，由于過多的體重，肥胖者比常人能更持久地貯存熱量，流汗時間更長，尤其是褶皺處皮膚受汗液浸漬的情況更嚴重4，增加了皮膚暴露于潮濕環(huán)境中的時間。2. PH值升高 健康皮膚的PH值范圍在5.5到5.9之間，這種弱酸性的保護層可以抑制大腸桿菌等在堿性環(huán)境中滋生的菌群生長。當皮膚表面PH值升高時，酸性屏障性保護作用下降，增加了細菌繁殖和真菌侵入的機會7。另外，當皮膚PH增加時，使糞便或其他排泄物中消化酶的活性增強，進一步加重皮膚的刺激8。許多類型的體液如小腸造口排出物，其PH在6.5-7.

6、5之間，使皮膚僅接觸很短時間也會造成嚴重損害4。3. 外力因素 專家組認為，僅僅有“暴露于潮濕環(huán)境中”不足以形成MASD，只有當這一因素與其他因素如液體來源中的化學成分、機械因素如摩擦力作用、微生物致病菌共同存在時才會形成。各種來源的體液與皮膚長時間接觸，當體液中含有刺激性物質(zhì)、潛在的細菌或真菌病原體，或者潮濕的因素增加了皮膚表面的摩擦，MASD即可發(fā)生4。3.1物理因素 物理因素使機體受體液浸漬的皮膚耐受性下降，當有外界機械力的刺激時，加速了皮膚受侵蝕或剝脫的進程。肥胖者比正常人有更多的皮膚褶皺，當皮膚褶皺處的汗液不能及時蒸發(fā)，合并持續(xù)的皮膚與皮膚或皮膚與衣物之間的摩擦時，發(fā)生褶皺處皮膚MA

7、SD的風險大大增加。失禁性皮炎的發(fā)生也與機械性刺激相關(guān)，失禁患者使用的吸水性密閉裝置如穿在身上的失禁短褲與皮膚之間存在摩擦，盡管這種摩擦導致MASD的發(fā)生尚缺乏確定的依據(jù)，但臨床經(jīng)驗表明，容易發(fā)生摩擦的部位，如皮膚褶皺間、皮膚和衣物間、皮膚和吸水性裝置間發(fā)生的失禁性皮炎更為嚴重。慢性傷口的患者在更換敷料的過程中，揭除粘貼在傷口上的敷料可能會導致表皮剝脫，這會增加傷口周圍皮膚受潮濕浸漬的可能9。同樣(tngyng)，造口患者發(fā)生皮膚粘膜分離源于造口裝置不合適或頻繁更換引流裝置導致造口周圍皮膚表皮層裸露4，表皮層的潮濕環(huán)境使造口袋裝置難以附著，引流物滲漏，從而與皮膚接觸。所以(suy)更換引流裝置

8、的技術(shù)在很大程度上影響造口周圍皮膚MASD的發(fā)生，熟練掌握可減少風險性。3.2化學(huxu)因素 與皮膚接觸的各種體液成分往往比較復雜，除了水分之外，還有許多其他的化學物質(zhì)，例如汗液中包含有糖、尿素及各種電解質(zhì)如鈉和氯化物，尿液中含有復雜的溶質(zhì)如尿素、氯化物、鈉、鉀、肌酐以及離子、無機物等，大便中含有許多未經(jīng)消化的食物、水和脂肪，以及對角質(zhì)層固有成分極具破壞作用的蛋白水解酶和脂肪分解酶10。尤其是液體狀糞便，所含消化酶濃度更高，堿性更強，故對皮膚的破壞效應更強。其他類型的體液也含有各種化學刺激物，造口排出物成分多為腸內(nèi)容物，因造口位置不同而含有不同堿度的腸消化酶，使造口周圍皮膚浸漬于排泄物中

9、受到侵蝕4。傷口分泌物是由于滲透作用和流體靜力學作用所引起的局部血管滲漏11，故其化學成分類似于血漿，但在分泌物中也含有炎性介質(zhì)、白細胞、生長因子、肝素結(jié)合蛋白、蛋白水解酶、組胺等。當各種因素導致傷口分泌物外滲時，傷口周圍皮膚受這些化學物質(zhì)的刺激，發(fā)展為MASD的風險增加。3.3生物因素 專家認為，皮膚受微生物病原體的侵蝕導致感染是MASD的重要的并發(fā)癥之一，如糞便中含有豐富的大腸桿菌和其他真菌種類，使失禁性皮膚損傷復雜化12。傷口中細菌的作用尚不明確，但當細菌增殖到達一定水平時可能會發(fā)展成為傷口周圍的蜂窩組織炎13。尿道造口排出的尿液也攜帶高濃度的細菌，以及由大腸和回腸腸管產(chǎn)生的粘液，這些混

10、合有微生物致病菌的液體與皮膚接觸加重了MASD的臨床癥狀。預防和治療要點四種類型MASD的共同致病因素在于皮膚暴露于潮濕環(huán)境中，最重要的預防措施是避免皮膚過多接觸液體環(huán)境。目前一致的觀點認為，管理潮濕環(huán)境下皮膚損傷需遵循以下幾點：（1）干預性皮膚護理方案，去除皮膚刺激，使其固有的保濕屏障功能最大化，保護皮膚免受進一步暴露于刺激物中；（2）使用一些裝置或產(chǎn)品帶走皮膚表面的多余水分；（3）保護皮膚免受繼發(fā)性感染；（4）控制或轉(zhuǎn)移液體來源4。具體護理措施如下。1. 去除病因。首先評估液體的來源，通過飲食、藥物、手術(shù)等方式從根源處控制液體來源，從而有效預防皮膚浸漬于液體中。例如有些失禁是由于進食辛辣刺

11、激性食物引起，有時通過胃管鼻飼也可引起腹瀉，故通過合理的飲食調(diào)節(jié)來控制失禁是首先考慮的。有些失禁可通過手術(shù)或藥物進行治療，但需注意并發(fā)癥如便秘的發(fā)生。2清潔(qngji)。當皮膚出現(xiàn)浸漬(jnz)的情況時，需要立即清潔(qngji)皮膚，保護皮膚免受進一步刺激。使用酸堿度適中的免沖洗清潔劑，動作輕柔，盡量避免使用普通肥皂清潔受損皮膚，因為多數(shù)肥皂堿度較高，加重了皮膚的刺激14。尤其對于皮膚褶皺較多的患者，推薦使用免漂洗的洗浴產(chǎn)品，褶皺處應輕拍沖洗，或者用風扇或者吹風機吹干褶皺處皮膚，避免擦拭15。3. 潤膚/護膚。清潔之后，采取保濕/潤膚措施，一般潤膚霜都含有軟化劑成分，通過置換細胞間油脂，減

12、慢水分丟失從而促進皮膚水分屏障功能。保濕劑可以單獨使用，也可與清潔劑聯(lián)合使用。另外，還可以使用皮膚保護產(chǎn)品，如凡士林、氧化鋅、二甲聚硅氧烷、液體丙烯酸鹽或高分子保護膜等，為皮膚提供一層保護性薄膜，避免各種液體中的化學性刺激物及病原體滲透入侵。證據(jù)表明，混合有保濕劑、清潔劑和皮膚保護劑的一次性毛巾比中性肥皂和水預防IAD效果更好16。4特殊器械或裝置的使用。4.1 失禁用吸收性產(chǎn)品。除以上基本措施外，護理這些皮膚損傷或潛在皮膚損傷時，通常還要用其他的產(chǎn)品。對于失禁患者，常常使用吸水性產(chǎn)品，如吸收性材料制成的短褲、襯墊等，吸收多余水分保持皮膚干燥，保護皮膚免受浸漬和化學物質(zhì)的刺激。但這些失禁產(chǎn)品需

13、及時更換，否則當這些吸水性密閉材料完全被滲透時，吸收效果嚴重受損甚至導致水分因無法蒸發(fā)而保留在皮膚表面，損傷皮膚17。4.2 造口及周圍皮膚的護理。對于造口術(shù)后的患者，護理的要點更為復雜。首先選擇合適的造口袋裝置和造口護理用品，造口底盤按照造口的形狀和大小進行剪切，除了按照以上清潔-潤膚-皮膚保護步驟進行皮膚的處理，還要格外注意造口袋裝置與皮膚的貼合是否緊密，郁紅菊等18發(fā)現(xiàn)，當腸造口周圍皮膚與造口底盤不密閉時，糞液就容易沿著縫隙滲入粘膠，直接刺激皮膚。所以底盤的裁剪大小一定要合適，稍微較造口邊緣大23mm即可，避免裁剪過大，糞水刺激皮膚。當造口周圍皮膚有褶皺或造口內(nèi)腔低于皮膚平面時，選擇凸面

14、底盤，可有效保證造口排泄物引流至造口袋中并通過穩(wěn)定造口區(qū)域，防止底盤破壞造成的內(nèi)容物泄漏。一些專家推薦使用高分子聚合物的液體密封劑覆蓋于造口粉上面，增加密封性19。另外當造口袋1/3滿時需要倒出糞便或更換造口袋20，防止過滿溢出而直接與皮膚接觸。同時，指導患者在更換造口袋時，一定手法輕柔，不可粗暴，避免造口周圍皮膚受到機械性損傷。4.3 傷口周圍(zhuwi)皮膚的保護。對于引流(ynli)物過多的慢性傷口患者，一般(ybn)指南推薦使用吸收性強的敷料，勤換敷料，使用液體薄膜式的丙烯酸酯、皮膚保護劑如氧化鋅軟膏、凡士林或二甲聚硅氧烷類，窗式敷料以及外部集液裝置21。這些皮膚保護劑可有效避免傷口

15、周圍皮膚與傷口流出物接觸，保護皮膚免受引流液浸漬和化學物質(zhì)刺激。但其缺點是干擾了敷料的粘貼性和吸收性，有時附著于皮膚上很難清理19。當有大量傷口引流物時，使用外部集液器可有效收集引流液并準確測量22，同時保護傷口周圍皮膚。合適的集液器可以避免頻繁地更換敷料，減少擴散和污染，增加患者舒適度，保護傷口周圍皮膚。有臨床試驗用兩件式泌尿造口袋治療急性重癥胰腺炎繼發(fā)胰周膿腫，有效減少了皮膚浸漬23。根據(jù)傷口的類型，選擇合適的吸收性敷料也非常重要。一個有效的敷料應具備保護傷口、吸收滲液、保持潮濕的傷口基底環(huán)境以及清除過多引流液的作用。每種敷料適用范圍和優(yōu)缺點各不相同，應根據(jù)臨床實際需要評判性地選擇。例如，

16、藻酸鹽類敷料屬于纖維凝膠類敷料，它能吸收滲液并根據(jù)傷口的形狀形成一種凝膠填塞于傷口中，適用于滲出量中等以上的傷口24。水凝膠類敷料屬于密閉式附著性敷料，適用于少量滲出液的傷口。銀離子泡沫敷料是臨床應用效果較好的抗菌型敷料，可有效抵擋細菌、真菌等，對于防治傷口周圍皮膚浸漬、控制傷口感染效果顯著25。另外，在日常護理的過程中，也要注意因護理不當引起的不必要的皮膚損傷，如指導肥胖患者穿寬松舒適的衣物、鞋襪等，注意全身皮膚的清潔、干燥。更換敷料或其他保護性裝置時手法輕盈，避免過多的機械性刺激。潮濕環(huán)境相關(guān)性皮膚損傷是臨床常見的護理問題，這一問題值得引起護理人員的關(guān)注和重視，但目前相關(guān)的研究和證據(jù)不足，

17、尚需要更多的臨床試驗去探討不同護理干預措施以及各種皮膚保護方案對于防治MASD的有效性，為臨床護理實踐提供最佳證據(jù)。參考文獻Woo KY, Ayello EA, Sibbald RG. The skin and periwound skin disorders and management J. Wound Healing Southern Africa, 2009, 2(2):1-6.Sibbald RG, Kelley J, Kennedy-Evans KL, et al. A Practical Approach to the prevention and management of i

18、ntertrigo, or Moisture-associated Skin Damage, due to Perspiration: Expert Consensus on Best Practice J. Wound Care Canada- Supplement, 2013, 11(2):3-21. Black JM, Gray M, Bliss DZ, et al. MASD Part 2: Incontinence-Associated Dermatitis and Intertriginous Dermatitis: A Consensus J. J Wound Ostomy Co

19、ntinence Nurs, 2011, 38(4):359-370.Gray M, Black JM, Baharestani MM. Moisture-Associated Skin Damage: Overview and Pathophysiology J. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2011, 38(3):233-241. Voegeli D. Moisture-associated skin damage: aetiology, prevention and treatment J. British Journal of Nursing, 20

20、12, 21(9):517-521. Lekan-Rutledge D. Management of urinary incontinence: skin care, containment devices, catheters, absorptive products M. In: Doughty DB, ed. Urinary & Fecal Incontinence: Current Management Concepts.3rd ed. St Louis, MO: Mosby, 2006:309-340.Langemo D, Hanson D, Hunter S, et al. Inc

21、ontinence and Incontinence- Associated Dermatitis J. Advances in Skin &Wound Care, 2011, 24:126-40. Gray M. Incontinence-Associated Dermatitis. 2012-11-29 HYPERLINK http:/www http:/www. /sites/ default/files/convention_trade_show/Manager/Gray_ IncontinenceAssociatedDermatitis.pdf. Woo KY, Coutts PM,

22、 Price P, et al. A randomized crossover investigation of pain at dressing change comparing 2 foam dressings J. Adv Skin Wound Care, 2009, 22: 304-310.Adalat S, Wall D, Goodyear H. Diaper dermatitis-frequency and contributory factors in hospital attending children J. Pediatr Dermatol, 2007, 24:483-48

23、8. Expert Working Group. Wound exudate and the role of dressings: a consensus document.2010-10-24./datas/2_1/4/consensus_exudate_ENG_FINAL.pdf. Junkin J, Selekof JL. Prevalence of incontinence and associated skin injury in the acute care inpatient J. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2007, 34:260-269.

24、Schmid-Wendtner MH, Korting HC. The pH of the skin surface and its impact on the barrier function J. Skin Pharmacol Physiol, 2006, 19:296-302.Voegeli D. Care or harm: exploring essential components in skin care regimens J. B J Nurs, 2010, 19(13): 810-814.Kennedy-Evans KL, Henn T, Levine N. Skin and

25、wound care for the bariatric patient M. In: Krasner DL, Rodeheaver G, Sibbald RG, eds. Chronic Wound Care: A Clinical Source Book for Healthcare Professionals.4th ed. Malvern, PA: HMP Communications, 2007: 695-699.Gray M, Beeckman D, Bliss D, et al. Incontinence-associated dermatitis: review and upd

26、ate J. Journal of Wound, Ostomy, and Continence Nursing, 2012, 39(1):61-74.Fader M, Clarke-ONeill S, Cook D, et al. Management of nighttime urinary incontinence in residential settings for older people: an investigation into the effects of different pad changing regimes on skin health J. J Clin Nurs

27、, 2003, 12:374-386.郁紅菊,孫茜,李繼婷. 結(jié)腸造口周圍皮膚并發(fā)癥的原因(yunyn)及護理J. 醫(yī)學研究生學報, 2009, 22(5) :519-521.Colwell JC, Ratliff CR, Goldberg M, et al. MASD Part 3: Peristomal Moisture- Associated Dermatitis and Periwound MoistureAssociated Dermatitis: A Consensus J. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2011, 38(5):541-553. 梁霞,梁桂花(guhu),肖旭霞,等