7實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)_腎功能檢查

1、腎 臟 功 能 檢 查 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科 石亮概述腎臟的功能：生成尿液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生腎素、EPO、VitD等腎臟有強(qiáng)大的生理功能和代償能力早期腎病變多無(wú)癥狀和體征腎病診斷很大程度上依賴實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目的選擇腎臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢查包括：1.尿液常規(guī)檢查。2.腎功能檢查：腎小球的濾過(guò)及腎小管重吸收、濃縮稀釋功能。腎臟功能檢查是判斷腎臟疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后、確定療效的重要依據(jù)，但尚無(wú)早期診斷價(jià)值。3.腎活檢病理檢查。腎 功 能 檢 查1、腎小球功能檢查 (1)血肌酐 (2)內(nèi)生肌酐清除率 (3)血尿素氮2、腎小管功能檢查 (1)近端腎小管功能檢測(cè) (2

2、)遠(yuǎn)端腎小管功能檢測(cè)3、血尿酸檢測(cè)第一節(jié) 腎小球功能檢查一. 基本概念：1.腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)：評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能的最重要參數(shù)，即單位時(shí)間(min)內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量,正常120160ml/min。2. 清除率：C=UV/P C清除率（ml/min） V每分鐘尿量（ml/min） U尿中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L） P血中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L）不同物質(zhì)在腎臟分泌排泄過(guò)程不同 清除率與腎小球?yàn)V過(guò)率的關(guān)系有：全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不排泌 菊粉 清除率完全反映腎小球?yàn)V過(guò)率。全部由腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌 肌酐 基本代表GFR。全部由腎小球?yàn)V過(guò)后又

3、被腎小管全部吸收 葡萄糖 作為腎小管最大吸收率測(cè)定。 腎小球?yàn)V出外，大部分通過(guò)腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，則可作為腎血流量測(cè)定。（一）血肌酐測(cè)定（Cr） 外源性肌酐(飲食) 內(nèi)源性肌酐：20g肌肉1mg Cr/每天 Scr：血清 50110mol/L 男性女性Scr濃度取決于腎小球?yàn)V過(guò)能力測(cè)定血Cr濃度可作為GFR受損的指標(biāo)（GFR下降至正常1/3時(shí)，Scr會(huì)明顯上升）臨床意義 腎小球?yàn)V過(guò)功能損害：非早期腎功能損傷指標(biāo)，常在腎小球?yàn)V過(guò)功能嚴(yán)重受損時(shí)才明顯升高。在慢性腎衰竭尤其是尿毒癥時(shí)升高程度與病變嚴(yán)重性一致腎衰竭代償期： Scr 178 mol/L腎衰竭失代償期 Scr 178 m

4、ol/L 腎衰竭期： Scr 445 mol/L2.內(nèi)生肌酐清除率（Ccr） ： 內(nèi)生肌酐清除率是檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)功能最常用的試驗(yàn)。原理 內(nèi)源性：體內(nèi)肌酸脫水 外源性：食物 大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò) 不被小管重吸收，小管排泄少肌酐來(lái)源肌酐排泄方法 低蛋白飲食，禁食肉類并避免劇烈運(yùn)動(dòng) 留24h定時(shí)尿，同時(shí)取血送檢 測(cè)定血中及尿中肌酐濃度 計(jì)算每分鐘肌酐清除率 1.73m2為標(biāo)準(zhǔn)體表面積，實(shí)際體表面積(m2)身高(cm) x 0.0061+體重(kg)x 0.0128-0.1529或者查“杜氏”體表面積計(jì)算表參考值成人 80120ml/min臨床意義判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)，Ccr是較 早反映GFR的敏感

5、指標(biāo)。評(píng)估腎功能損害程度，臨床上根據(jù)Ccr 可對(duì)腎功能進(jìn)行分期。 輕度70-51 中度50-31 重度 30I期：80-51 II期：50-20 III期：19-10 IV期：10 指導(dǎo)治療。評(píng)價(jià)內(nèi)生肌酐清除率從理論上說(shuō)不如菊粉，因?yàn)榭捎幸恍〔糠旨◆赡I小管分泌。此時(shí)測(cè)出的肌酐清除率高于實(shí)際。血漿中肌酐濃度較低時(shí)，常用的堿性苦味酸試劑顯色法（Jaffe反應(yīng)），有其它干擾因素（假肌酐）存在，常使血漿測(cè)定值偏高。但作為臨床上應(yīng)用，肌酐清除率仍不失為較簡(jiǎn)便而準(zhǔn)確的腎小球功能的指標(biāo)。3.血肌酐和尿素氮濃度測(cè)定 原理 血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）的濃度取決于機(jī)體的分解代謝與腎臟的排泄能力。在攝入

6、食物及體內(nèi)分解代謝比較穩(wěn)定的情況下，其血濃度取決于腎排泄能力，因此，Scr和BUN濃度在一定程度上可反映腎小球?yàn)V過(guò)率功能的損害程度，是常用的腎功能指標(biāo)。 測(cè)定方法Scr：目前肌酐測(cè)定中最重要的方法有Jaffe 反 應(yīng)法及酶偶聯(lián)法BUN：二乙酰一肟顯色法，脲酶波氏比色法等參考值Scr：血清 男性53106mol/L，女性44 97mol/LBUN：成人3.27.1mmol/L臨床意義非早期腎功能損傷指標(biāo)，常在腎小球?yàn)V過(guò)功能嚴(yán)重受損時(shí)才明顯升高。在慢性腎衰竭尤其是尿毒癥時(shí)，BUN升高程度與病變嚴(yán)重性一致腎衰竭代償期： Scr 178 mol/L，BUN9mmol/L 腎衰竭期： Scr 445 m

7、ol/L，BUN20mmol/L。評(píng)價(jià) 作為腎小球?yàn)V過(guò)率的指標(biāo)來(lái)說(shuō)，Scr比BUN準(zhǔn)確、穩(wěn)定，Scr基本上不受飲食、高代謝等腎外因素影響。 BUN還受蛋白質(zhì)分解或攝入過(guò)多的影響如在急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進(jìn)、高蛋白飲食時(shí)BUN常可升高而Scr一般不升高。BUN,Cr 腎功能嚴(yán)重受損BUN,Cr正常 腎外因素引起病理性血液 BUN增加 腎前性：最重要的原因是失水，任何原因引起的血液濃縮都將因腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率減低而使血液尿素濃度增加。腎性：腎小球腎炎、腎病晚期、腎功能衰竭、慢性腎盂腎炎及中毒性腎炎等影響腎小球?yàn)V過(guò)的疾病都可使血液中尿素

8、含量增高。腎后性疾病：所有可能使尿路阻塞的因素都可引起血液中尿素含量增高。 血尿素濃度降低除嬰兒、孕婦以及低蛋白高糖飲食者外，常見(jiàn)于肝功能衰竭患者。 3.血清尿酸 尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物 內(nèi)源性：組織核酸分解(80%) 外源性：食物核酸分解(20%)腎病早期SUA首先增加，有助于早期診斷。尿毒癥期SUA升高程度與腎功能損害程度不平行。參考值：男：268-488 mmol/L 女：178-387 mmol/L 原發(fā)性增高：痛風(fēng) (嘌呤代謝異常） 繼發(fā)性增高：腎病、腎衰， 其他：藥物、白血病、妊娠子癇腎功能檢驗(yàn)的常規(guī)組合： Scr + BUN + UA三碘非離子水溶性造影劑 代替同位素進(jìn)行腎小球

9、濾過(guò)率檢測(cè)，這一方法較同位素檢測(cè)方法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、性價(jià)比高，有利于在臨床推廣，在一 些國(guó)家和地區(qū)已作為腎小球?yàn)V過(guò)率新的金標(biāo)準(zhǔn)。半胱氨酸蛋白酶抑制劑C 一種存在于血清中的非糖基化蛋白，有穩(wěn)定的生成速度和循環(huán)水平，而且受外界因素的干 擾小，也是一種理想的內(nèi)源性反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的標(biāo)記物。 4 進(jìn)展第二節(jié) 腎小管功能實(shí)驗(yàn) 一.遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn)：1）腎濃縮稀釋試驗(yàn) ：腎濃縮和稀釋尿液功能主要在遠(yuǎn)端小管和集合管進(jìn)行 評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端小管功能的指標(biāo) 在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下，觀察病人的尿量和尿比重的變化。 當(dāng)腎臟病變致遠(yuǎn)端小管和集合管受損時(shí)可影響尿的濃縮稀釋功能。方法 Mosenthal Test正常進(jìn)餐，控制飲

10、水（500600ml)AM 8:00 尿棄取 10 : 00 尿量 ：10002000 ml/天 12 : 00 夜尿 1.018 6 : 00 比重差： 0.009 8 : 00次晨 8 : 00臨床意義：腎小球腎炎 : 濾過(guò) 重吸收正常 少尿，尿比重慢性腎炎： 濃縮差 多尿，比重 慢腎晚期：只有濾過(guò)，重吸收差 固定尿比重1.010左右2）尿滲透壓測(cè)定 指尿液中溶質(zhì)的摩爾數(shù) （它不同與尿比重） 反映尿中各種溶質(zhì)微粒的總數(shù)目而與溶質(zhì)分子相對(duì)重量、微粒體積大小無(wú)關(guān)因而測(cè)定尿滲透壓比尿比重測(cè)定更能真正反映腎濃縮和稀釋能力方法 冰點(diǎn)法 1 Osm能使1Kg H20冰點(diǎn)下降1.86 攝氏度例：某血漿滲

11、透壓比純水下降0.553 0.553/1.86=0.297 即297mOsm參考值 血漿：275305 mOsm 尿液：6001000 mOsm意義 腎濃縮功能 等（低）滲尿 二.近端小管功能檢查 酚紅排泄率可作為判斷近端小管排泄功能的粗 略指標(biāo) （現(xiàn)少用）。 現(xiàn)常測(cè)定一些小分子的蛋白來(lái)反映腎小管的重 吸收能力?？勺鳛橐恍┰缙诜从衬I損傷的實(shí) 驗(yàn)室指標(biāo)。1、2-微球蛋白（2m）測(cè)定 2-微球蛋白分子量小為11800， 血2m從腎小球自由濾過(guò)， 約99.9被近端小管重吸收， 僅0.1由終尿排出體外。意義 血2-微球蛋白增高腎小球?yàn)V過(guò)功能 尿2-微球蛋白增高腎小管重吸收功能 檢測(cè)方法 放射免疫法，特

12、定蛋白分析法2、1-微球蛋白（1m）糖蛋白 M=27000腎小球自由濾過(guò)，腎小管重吸收并代謝意義 血1m 增高腎小球?yàn)V過(guò)功能 尿1m 增高腎小管重吸收功能 檢測(cè)方法 放射免疫法，特定蛋白分析法3、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP） 視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）是存在于血液中的一種低分子蛋白，相對(duì)分子量約為21000。在正常人當(dāng)血液中的RBP一旦經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，則在腎近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量極少（約100g/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度。4、N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶 （NAG） NAG是一種溶酶體酶，一般認(rèn)為尿中NAG活性增高可作為腎（小管）損傷的標(biāo)志。測(cè)定尿N

13、AG常能發(fā)現(xiàn)早期的腎毒性損害。腎移植急性排異反應(yīng)時(shí)，尿NAG常明顯升高，甚至早于腎功能的改變。第三節(jié) 腎小球-腎小管損傷標(biāo)志物的組合分析及實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的合理選擇 腎小球?yàn)V過(guò)功能一般以肌酐清除率作為常規(guī)評(píng)價(jià)指標(biāo)，選擇性尿白蛋白是肌酐清除率協(xié)同指標(biāo) 這兩個(gè)指標(biāo)的應(yīng)用對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能的早 期損傷的評(píng)價(jià)已比較完善 。遠(yuǎn)端腎小管功能（濃縮、稀釋功能） 尿液濃縮、稀釋試驗(yàn) 尿滲透壓試驗(yàn)近端腎小管功能（重吸收功能） 2-微球蛋白 1-微球蛋白 視黃醇結(jié)合蛋白 NAG 腎功能實(shí)質(zhì)性損傷，晚期腎臟?。貉蛩氐⒀◆脱蛩岬臏y(cè)定，仍為臨床常用的反應(yīng)腎小球功能的標(biāo)志。由于腎臟可通過(guò)腎小管排泄肌酐，故腎臟疾病早期血清

14、肌酐通常是不高的，直至腎功能實(shí)質(zhì)性損傷時(shí)，血清肌酐值才增高，所以血肌酐測(cè)定對(duì)晚期腎臟病臨床意義較大。同時(shí)測(cè)定尿素氮和肌酐對(duì)臨床診斷有幫助。腎功能試驗(yàn)并非腎損害的早期指標(biāo)，有時(shí)腎功能檢查正常，不能排除器質(zhì)性腎損害。腎功能檢查對(duì)病變嚴(yán)重程度及預(yù)后的判斷有一定價(jià)值。腎功能檢查的判斷要注意腎外因素的影響，必須全面綜合分析。不能把表示腎臟功能的某個(gè)單項(xiàng)誤稱為“腎功能”。 第七章 第一節(jié) 糖代謝檢測(cè) 空腹血糖是指禁食812h后血液中的葡萄糖濃度。 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)： 胰島素In：胰島B細(xì)胞分泌，調(diào)節(jié)血糖水平并受血糖濃度 的調(diào)控。 C肽：在蛋白水解酶作用下，在胰島素原轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素的過(guò)程中釋放出一個(gè)由31個(gè)氨基酸組成的片斷，測(cè)定血清C肽的水平可以了解胰島素的分泌、代謝和胰島B細(xì)胞的儲(chǔ)備功能。 糖化血紅蛋白：可反映病人二月前的血糖水平葡萄糖耐量與胰島素釋放試驗(yàn)（時(shí)間與血糖濃度曲線）目前國(guó)際上普遍采用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997年ADA/1999WHO認(rèn)可）：1.隨意靜脈血漿葡萄糖=11.1mmol/L(200mg/dl)2.糖尿病癥狀加空腹靜脈血漿葡萄糖=