鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)相關(guān)解剖

1、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)相關(guān)解剖.鼻腔外側(cè)壁鼻腔外側(cè)壁結(jié)構(gòu)復雜，自上而下呈階梯狀排列著三個鼻甲，分別稱為上鼻甲，中鼻甲和下鼻甲。大約84%的成年人還可以有最上鼻甲。每個鼻甲的下方有相應(yīng)的鼻道,分別稱為上鼻道，中鼻道和下鼻道。鼻腔外側(cè)壁雙測中鼻甲氣化（箭頭）中鼻甲氣化可以形成中鼻甲粘液囊腫，巨大的中鼻甲粘液囊腫還可以侵犯眼眶。1999年，Armengot等報告一例?；颊吲?，65歲，因復視，左眼球突出，內(nèi)眥部隆起就診于眼科。鼻內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)中鼻甲異常增大，但表面粘膜光滑。CT顯示左側(cè)鼻腔，相當于中鼻甲部位巨大膨脹性病變，其周圍骨壁變薄，且突入眼眶，診斷為泡性中鼻甲黏液囊腫侵犯眼眶。在內(nèi)窺鏡下切開中鼻甲菲

2、薄的骨壁，即有大量棕色液體流出，眼球突出和內(nèi)眥隆起消失。中鼻道內(nèi)有下列重要結(jié)構(gòu)：1.鼻丘：鼻丘（aggernasi位于中鼻甲前端的前方，鉤突前上方的鼻腔外側(cè)壁上，呈小丘狀隆起，內(nèi)含13個氣房，稱為鼻丘氣房，是額隱窩氣房氣化淚骨形成的，代表前組篩竇的最前端。鼻丘氣房鼻丘氣房過大，可以妨礙額竇引流。切除鼻丘氣房，充分暴露額隱窩，可以保證額竇引流通暢。2鉤突：鉤突(uncinateprocess)為一鉤狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有一塊薄骨片，外復粘膜。鉤突的前上部在鼻丘后下方與篩骨連續(xù)，幾乎呈矢狀位，自前上向后下走行。鉤突下部借鼻甲突與下鼻甲相連，后部(尾部)附著于腭骨垂直突。鉤突的平均長度為1422mm，高度約4

3、mm。鉤突上緣與篩泡之間的間隙為半月裂，鉤突還參與構(gòu)成篩漏斗的內(nèi)壁。正常竇口鼻道復合體CT圖正常中鼻道篩泡：篩泡(ethmoidbulla)呈半圓形隆起狀，位于中鼻甲外側(cè)，鉤突和篩漏斗的后方。篩泡平均長18mm(928mm)，平均高5.4mm(213mm)。篩泡代表前組篩竇最大和最恒定的氣房。半月裂：鉤突與篩泡之間有一新月形裂隙，稱為半月裂(hiatussemilunaris)。半月裂向外與篩漏斗相通。半月裂如同一道門，經(jīng)過這道門可以進入篩漏斗。篩漏斗：篩漏斗(ethmoidalinfundibulum)呈漏斗狀，是一個真正的三維空間。篩漏斗的前內(nèi)界是鉤突，外界是篩骨紙樣板(偶有上頜骨額突和淚

4、骨參與)，后界是篩泡，向內(nèi)經(jīng)半月裂(下半月裂)與中鼻道交通。篩漏斗的前界為盲端，前上部稱為額隱窩(frontalrecess)。篩漏斗寬度為25mm，深度取決于鉤突的高度，從0.510mm不等，平均深度為5mm。6竇口鼻道復合體:竇口鼻道復合體(ostiomeatalcomplex)是一個功能性實體，包括中鼻甲，鉤突，篩泡，半月裂，篩漏斗，以及額竇，前組篩竇和上頜竇的自然開口，這一解剖部位是額竇，前組篩竇和上頜竇通氣、引流的共同通道。竇口鼻道復合體的解剖變異和病理改變與鼻竇炎的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。二鼻中隔鼻中隔支架主要由鼻中隔軟骨，篩骨垂直板和犁骨構(gòu)成，此外，在鼻中隔前下部還有犁鼻軟骨。大約3

5、9%的成年人在鼻中隔前下部有犁鼻器官。鼻中隔中部粘膜膨大,稱為Zuckerkandle體，代表勃起組織的殘跡。氏犁鼻器官鼻中隔氣化三鼻竇鼻竇左右成對，共計4對，分別稱為上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。1上頜竇：上頜竇的竇腔呈不規(guī)則的三面錐體形，約23mmX33mmX34mm，容積約15ml。大約80%的上頜竇自然開口位于篩漏斗的中、后部，或篩泡中點的后部，恰在下鼻甲的上方，在中鼻甲前緣后方12cm之間，呈橢圓形，圓形或腎形。上頜竇開口平均長710mm,寬26mm，竇口直徑最小者13mm，最大可達1922mm。大約15%40%的成年人有13個上頜竇副口。上頜竇粘膜囊腫鼻淚管沿中鼻甲和下鼻甲附著處的前緣

6、向下走行，經(jīng)下鼻道或中鼻道做上頜竇造口術(shù)時，操作不可過于向前，以免損傷鼻淚管。篩竇解剖復雜，有篩迷路之稱。篩竇是一個錐形結(jié)構(gòu)，前后長45cm，垂直高度2.53.0cm,前部寬0.5cm,后部寬1.5cm,容積約為810ml。篩竇氣房的數(shù)目不一，從220個不等，平均9個。篩竇和蝶竇蝶篩氣房和視神經(jīng)與內(nèi)窺鏡下篩頂，篩骨紙樣板，篩前動脈，眶下篩竇氣房,篩竇手術(shù)關(guān)系密切。2.篩竇：篩竇解剖復雜，有篩迷路之稱。篩竇是一個錐形結(jié)構(gòu)，前后長45cm，垂直高度2.53.0cm,前部寬0.5cm,后部寬1.5cm,容積約為810ml。篩竇氣房的數(shù)目不一，從220個不等，平均9個。篩竇和蝶竇蝶篩氣房和視神經(jīng)與內(nèi)窺

7、鏡下篩頂，篩骨紙樣板，篩前動脈，眶下篩竇氣房,篩竇手術(shù)關(guān)系密切?？粝潞Y竇氣房：眶下篩竇氣房(infraorbitalethmoidcell)，或稱為Haller氣房，指位于篩泡以下，上頜竇上壁(眶下壁)和篩骨紙樣板最下部的篩竇氣房，出現(xiàn)率在1045.9%左右?？粝潞Y竇氣房與篩漏斗關(guān)系密切，當氣房內(nèi)有炎癥時，可以造成上頜竇開口狹窄而引起上頜竇炎?？粝潞Y竇氣房蝶篩氣房：蝶篩氣房，或稱為Onodi氣房。按照Kainz和Stammberger的見解,可以辨認出視神經(jīng)管隆突的后組篩竇氣房稱為Onodi氣房。視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈可以暴露在蝶篩氣房中，在這種情況下，蝶竇則位于蝶篩氣房的內(nèi)、下方，施行蝶篩手術(shù)時有

8、誤傷視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈的危險。蝶篩氣房眶內(nèi)容疝入篩竇:1996年，Han等對1024例自覺有鼻腔-鼻竇癥狀的病人做了鼻部CT掃描，發(fā)現(xiàn)在無外傷和手術(shù)史的情況下，成年人眶內(nèi)容疝入篩竇的發(fā)生率為6.5%(67/1024)，年齡越大，發(fā)生率越高。因此，內(nèi)窺鏡手術(shù)前應(yīng)仔細閱讀CT片，注意有無眶內(nèi)容疝入篩竇，以避免眼部并發(fā)癥。眶內(nèi)容疝入篩竇額竇位于額骨內(nèi)、外板之間，左右各一。額竇高28mm,寬24mm，從前向后深20mm，平均容量67ml。額竇開口位于額竇底壁，或直接開口于中鼻道，引流至鉤突和半月裂的前方，或經(jīng)鼻額管開口于篩漏斗的額隱窩內(nèi)。鼻額管(nasofrontalduct)是一個被復粘膜的骨性通道，

9、長度在3mm以上。根據(jù)這一定義，絕大多數(shù)人有鼻額管。額竇下面呈漏斗狀通向額竇開口，這一位于額竇內(nèi)的漏斗形結(jié)構(gòu)稱為額漏斗(frontaiinfundibulum)。額隱窩(frontairecess)是額竇引流的通道。額隱窩的內(nèi)壁是中鼻甲的最前和最上部，外壁主要由篩骨紙樣板構(gòu)成，后部與篩泡上隱窩相通。在矢狀切片上，額漏斗，額竇開口和額隱窩的形狀類似一個沙漏(hour-glass，古代計時器)。額漏斗是沙漏的上部，額竇開口(直徑210mm)是沙漏的頸部，額隱窩是沙漏的下部。鼻丘氣房過大或篩泡過度氣化可以從前，后兩個方向引起額隱窩狹窄，因額竇引流不暢而引起額竇炎。篩竇頂、紙樣板、頜竇開口4蝶竇:蝶竇位于蝶骨內(nèi)，蝶竇中隔將蝶竇分為左右兩腔。蝶竇大小不一，平均咼20mm,深23mm，寬17mm，容量0.130ml，平均57ml。蝶竇前壁距前鼻嵴7cm，與鼻底呈30度角度。蝶竇前后徑約2cm，因此，蝶竇后壁距