系統(tǒng)性紅斑狼瘡醫(yī)治指南

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡醫(yī)治指南指南一、臨床特征1、抗核抗體為代表的多種自身抗體2、形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生血管炎3、SLE多組織多器官多系統(tǒng)損傷對SLE的診斷和治療應(yīng)包括如下內(nèi)容1、明確診斷2、評估嚴(yán)重程度和活動(dòng)性3、擬定常規(guī)治療方案4、處理難控制的病例5、搶救危重癥6、處理和防治藥物副作用7、處理患者面對的特殊情況加重與緩解交替1）全身表現(xiàn) （1）發(fā)熱 （2）瘦乏2）皮膚和黏膜 （1）特征性改變：蝶形紅斑 （2）其他：光過敏，脫發(fā)，甲周紅斑，盤狀紅斑， 結(jié)節(jié)紅斑、口腔潰瘍貨黏膜潰爛，脂膜 炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等。 3）關(guān)節(jié)和肌肉 （1）關(guān)節(jié) a.關(guān)節(jié)炎 b.關(guān)節(jié)痛 （2）肌肉 4）腎臟 （1） 50-

2、70% 出現(xiàn)臨床腎臟受累的表現(xiàn)； 100% 活檢均有腎臟病理改變。 （2）各種腎小球的臨床表現(xiàn)均可表現(xiàn)，部分還表現(xiàn)為腎小 管病變，L-N對SLE的預(yù)后影響甚大，腎衰竭是SLE 的主要死亡原因。 （3）世界衛(wèi)生組織將LN病理分型為： 型：正?；蛭⑿?病變； 型：系膜增生性； 型：局灶節(jié)段增生性； 型：彌漫增生性； 型：膜型； 型：腎小球硬化性估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療提供L-N活動(dòng)性或慢性指標(biāo) a、活動(dòng)性指標(biāo)：如腎小球細(xì)胞增生性改變，纖維素樣壞死， 核碎裂，細(xì)胞性星月體，透明栓子，金屬環(huán)，炎細(xì)胞侵 潤，腎小管間質(zhì)炎癥 。 b、慢性指標(biāo)：如腎小球硬化，纖維素性星月體，腎小管萎縮 和間質(zhì)纖維化5）神經(jīng)系統(tǒng)損

3、害（神經(jīng)精神性狼瘡） （1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 （2）精神障礙 （3）其他：周圍神經(jīng)（格林巴氏綜合征），植物神經(jīng)功能紊 亂，單純性病變。顱神經(jīng)病變，重癥肌無力，無菌性腦 膜炎，脊髓病變，腦血管病變等（共計(jì)19種）6）血液系統(tǒng) （1）貧血 （2）白細(xì)胞減少 （3）血小板減少 （4）其他：淋巴結(jié)腫大或/和脾腫大 7）肺部表現(xiàn) （1）胸膜炎 （2）狼瘡肺炎 （3）肺間質(zhì)病變 （4）其他 a. 肺動(dòng)脈高壓 b. 肺梗死 c. 肺萎縮綜合征8）心臟表現(xiàn) （1）心包炎 （2）心肌炎 （3）心內(nèi)膜炎 （4）冠脈受累9）消化系統(tǒng)表現(xiàn) （1）SLE常伴有的消化系統(tǒng)癥狀 （2）腸系膜血管炎 （3）急性胰腺炎 （4）

4、肝損害10）其他 （1）眼部受累 （2）繼發(fā)性干燥綜合征二、免疫學(xué)異常1）ANA （1）重要的CTD篩選試驗(yàn)。 （2）對SLE敏感性95% 特異性較低65%。 （3）ANA（-）狼瘡 極少。2）抗DNP抗體（狼瘡因子試驗(yàn)） （1）重要的SLE篩選試驗(yàn) （2）陽性結(jié)果 （3）陰性結(jié)果3）dsDNA （1）SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一 （2）對SLE特異性95% 敏感性70% （3）SLE活動(dòng)性指標(biāo)4）sm （1）SLE標(biāo)志性抗體 （2）SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)之一：特異性高達(dá)99%，但敏感性25% （3）有助于SLE早期、不典型、回顧性診斷， （4）與疾病活動(dòng)性無關(guān) （5）與SLE膜性腎病相關(guān)5）抗核小體 （1）

5、產(chǎn)生早與ANA，對SLE敏感性58-71%,特異性高達(dá)97- 99% （2）多見于活動(dòng)性狼瘡，與狼瘡腎炎有關(guān) （3）可能SLE的特異性抗體6）抗rRNP抗體（抗核糖體P蛋白抗體） （1）SLE高度特性抗體 但敏感性只有10-40% （2）對狼瘡腦病的診斷有提示作用 （3）對狼瘡腎炎、肝炎有關(guān)7）抗RNP抗體（抗核糖核蛋白抗體） （1）對SLE敏感性40% 但特異性很低 （2）u1RNP是 MCTD的重要血清學(xué)依據(jù) ： 陽性率95% （3）u1RNP陽性的SLE患者，常與肌炎，食道蠕動(dòng)功能低 下，雷諾現(xiàn)象，關(guān)節(jié)痛，肺間質(zhì)病變密切相關(guān)，但腎炎 發(fā)病率低8）SSA （1）常伴隨于SS中 （2）對SL

6、E 敏感性30% 特異性低 （3）直接參與組織病理損害： 皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟 新生兒狼瘡、先天性心臟傳導(dǎo)阻滯9）SSB （1）SS的特異性抗體 （2）對SLE 陽性率10-15% （3）新生兒狼瘡和心臟損害10) SCL-70抗體 系統(tǒng)性硬化標(biāo)志性抗體11）J0-1 pm/DM標(biāo)志性抗體12）抗PCNA抗體（抗增殖性細(xì)胞核抗原 抗體） SLE標(biāo)志性抗體， 但敏感性太低，僅為3-6%13）抗磷脂抗體 （1）被列為SLE診斷標(biāo)準(zhǔn) （2）SLE陽性率25-45% （3）動(dòng)靜脈血栓形成習(xí)慣性流產(chǎn)血小板減少溶血性貧血狼瘡腦病、腎炎14）其他 抗RBC抗體 抗血小板抗體 RA因子 PANCA 高丙種球蛋白血

7、癥 補(bǔ)體C3下降三、診斷及治療 美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)1 頰部紅斑 固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位2 盤狀紅斑 片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生 萎縮性瘢痕3 光過敏 對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到4 口腔潰瘍 經(jīng)醫(yī)生面貌到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5 關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛、腫脹或積液6 漿膜炎 胸膜炎或心包炎7 腎臟病變 尿蛋白0.5g/24h或+，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混 合管型）8 神經(jīng)病變 癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂9 血液系統(tǒng) 溶血性

8、貧血或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少10 免疫學(xué)異?？筪sDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（包括抗 心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物、或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽性三者中具備一項(xiàng)陽性）11 抗核抗體 在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度 異常 。四、SLE病情活動(dòng)性和輕重程度評估1）活動(dòng)性表現(xiàn) （1）新近出現(xiàn)癥狀 （2）dsDN高滴度 補(bǔ)體C3 下降 血沉增快 （3）活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn) SLEDAI SLAM OUT2）輕重程度評估 （1）輕型SLE 臨床穩(wěn)定 所累及靶器官功能正常 （2）重型SLE 所累及靶器官功能異常 （3）狼瘡危象 指急性的危

9、及生命的重癥狼瘡急進(jìn)性狼瘡腎炎狼瘡腦病嚴(yán)重的溶血性貧和/或血小板減少紫癜和/或粒細(xì)胞缺乏癥嚴(yán)重的心臟損害嚴(yán)重的狼瘡肺炎嚴(yán)重的狼瘡肝炎嚴(yán)重的血管炎等五、SLE的治療手段1）一般治療2）對癥治療3）藥物治療 病情輕重 活動(dòng) 穩(wěn)定 治療風(fēng)險(xiǎn)效益比 藥物治療（1）輕型 a. NSAIDs 控制關(guān)節(jié)癥狀 副作用 b. 抗瘧藥 控制皮疹,光敏感 副作用 : 視網(wǎng)膜損害、心臟損害 c. 激素外用 局部皮疹 d. 小劑量激素 e. 硫唑嘌呤，甲氨蝶啶，環(huán)磷酰胺等（2）重型 誘導(dǎo)緩解 目的：迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求完全緩解 時(shí)間：6月12月 a.糖皮質(zhì)激素 起始標(biāo)準(zhǔn)劑量 潑尼松1mg/kg/d 緩

10、慢減藥 病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi),12周減10%,減至0.5mg/kg.d,按 病情減藥速度適當(dāng)調(diào)慢。 維持階段 病情允許， 激素劑量盡量=2mg/kg.d, 2. 大劑量甲潑尼松沖擊治療: MP 500-1000mg 次/ d*3( 療程) 5% GS 250ml 12h 療程間隔5-30d，間隔期長短視病情而定 MP沖擊治療常見副作用 3.聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療： 同時(shí) 環(huán)磷酰胺 0.4-0.8 每2w/次 4. 間隔期和后續(xù)治療： 按照重型SLE的治療原則 潑尼松0.5-1.0mg/kg.d,繼續(xù)誘導(dǎo) 緩解和鞏固治療 5. 大劑量丙種球蛋白 a.對SLE具有免疫治療作用 b.對非特異性抗感染作用 c.靜丙對重癥血小板減少性紫癜有效 6. 血漿置換 不列為常規(guī)治療 7. 對癥支持治療 a. 急進(jìn)性腎炎：糾正水電介質(zhì)酸堿失 衡，控制血壓、心衰等并