基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座(共8頁)

1、PAGE PAGE 12基礎(chǔ)(jch)起搏心電圖解讀系列講座（7）：解讀(ji d)三腔起搏器與心室同步化起搏（CRT）的心電圖表現(xiàn)(bioxin)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室 何方田【摘要】本文詳細(xì)地闡述了三腔起搏器的類型、特性、植入部位、適應(yīng)證及心電圖特征，結(jié)合5個(gè)病例的心電圖分析來確認(rèn)是否真正的雙心室，闡述了心電圖在優(yōu)化三腔起搏器參數(shù)中的作用及分析三腔起搏心電圖時(shí)應(yīng)注意得事項(xiàng)。【關(guān)鍵詞】三腔起搏器；雙心室起搏；左心室領(lǐng)先起搏；右心室領(lǐng)先起搏；一、三腔起搏器的類型三腔起搏器的類型可分為左心房+右心房+右心室的三腔起搏和右心房+右心室+左心室的三腔起搏兩種。前者用于預(yù)防和治療心房顫動(dòng)

2、，隨著心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)的廣泛開展和技術(shù)成熟，心房顫動(dòng)可通過射頻消融術(shù)得到根治，這類三腔起搏器現(xiàn)已很少應(yīng)用；而后者主要用于治療頑固性心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病及肥厚型心肌病等患者，臨床應(yīng)用較多，是本文所要敘述的內(nèi)容。二、三腔起搏器的特性右心房+右心室+左心室的三腔起搏器，又稱為心室同步化起搏（簡稱CRT）。在DDD起搏基礎(chǔ)上再增加左心室起搏，遵循一定的房室間期（A-V或P-V間期）和室間間期（V-V間期）順序發(fā)放脈沖，恢復(fù)左、右心室收縮同步性。除保留雙腔起搏器的特性外，其心室起搏方式可表現(xiàn)為左心室領(lǐng)先起搏、右心室領(lǐng)先起搏或左、右心室基本同步起搏3種，相應(yīng)的起搏QRS波形呈類似右束支阻滯、左束支阻滯

3、圖形或胸前導(dǎo)聯(lián)波形類似正常除極時(shí)的圖形，但其QRS時(shí)間明顯小于單心室起搏時(shí)（VVI、DDD起搏）的QRS時(shí)間，大多0.16s。三、三腔起搏器的植入部位心房電極放置在右心耳、右心房游離壁或右心房間隔部，右心室電極放置在右心室心尖部、右心室流出道或右心室間隔部，左心室電極放置在冠狀靜脈的側(cè)靜脈、側(cè)后靜脈或心后靜脈等，而心大靜脈、心中靜脈（即心前靜脈）則不被推薦，因心力衰竭患者最晚激動(dòng)點(diǎn)大多發(fā)生在左心室的側(cè)壁。若常規(guī)心電圖顯示P波時(shí)間0.12s伴雙峰切跡、V1Ptf絕對(duì)值增大，則應(yīng)將心房電極置于房間隔，使左、右心房同步激動(dòng)，縮短心房傳導(dǎo)時(shí)間，減少心房顫動(dòng)的發(fā)生率。有學(xué)者（波士頓麻省總醫(yī)院Singh醫(yī)

4、生）認(rèn)為左心室電極不論位于側(cè)壁、前壁或后壁，其臨床結(jié)局沒有顯著性差異，而心尖部（冠狀靜脈的前支）起搏患者的臨床預(yù)后差，其死亡率和心力衰竭住院率顯著增高，死亡率增加2.6倍。四、三腔起搏器的適應(yīng)證（一）三腔起搏器總體的適應(yīng)證三腔起搏器主要適用于治療頑固性心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病及肥厚型心肌病等患者，借以改善患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量，還能優(yōu)化藥物治療效果及降低死亡率。（二）影響CRT病例選擇的關(guān)鍵參數(shù)影響CRT病例選擇的關(guān)鍵參數(shù)包括：是否左束支阻滯（LBBB）；QRS時(shí)間；紐約心功能分級(jí)（NYHA）的心功能級(jí)別；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（三）ESC（歐洲心臟病學(xué)會(huì)）2010年版有關(guān)CRT植入指南

5、簡介ESC（歐洲心臟病學(xué)會(huì)）2010年版指南指出：在最佳藥物治療基礎(chǔ)上，NYHA心功能III級(jí)，LVEF35%，竇性心律時(shí)，其QRS波群時(shí)間120ms作為CRT的植入推薦；而心功能NYHA 級(jí)的患者，則要求QRS波群時(shí)間150ms；心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者，QRS波群時(shí)間130ms作為CRT的植入推薦。左束支傳導(dǎo)阻滯是CRT治療臨床預(yù)后改善的預(yù)測因子，而右束支傳導(dǎo)阻滯則提示CRT預(yù)后不佳且不良事件發(fā)生率更高。提倡將具有傳統(tǒng)起搏器植入適應(yīng)證的心力衰竭患者升級(jí)為CRT治療。四）NYHA（紐約心臟病學(xué)會(huì)）有關(guān)CRT植入指南簡介（1）心功能級(jí)CRT植入類適應(yīng)(shyng)證：心功能III級(jí)；LVEF（

6、左心室射血分?jǐn)?shù)(fnsh)）35%；LVEDD（左心室舒張(shzhng)末期內(nèi)徑）55mm；QRS波群時(shí)間120ms的竇性心律患者。（2）NYHA心功能級(jí)CRT植入類適應(yīng)證：LVEF35%；QRS波群時(shí)間150ms；竇性心律；優(yōu)化藥物治療。（3）a類適應(yīng)證：NYHA心功能III級(jí)、LVEF35%、QRS波群時(shí)間130ms的心房顫動(dòng)患者。（4）b類適應(yīng)證：具備常規(guī)起搏器植入的適應(yīng)證及經(jīng)常依賴心室起搏的心力衰竭（LVEF35%）、NYHA心功能級(jí)LVEF35%，QRS波群時(shí)間120ms患者。（五）ESC（歐洲心臟病學(xué)會(huì)）2013年版有關(guān)CRT植入指南簡介LBBB是CRT植入類適應(yīng)證的必備條件，Q

7、RS增寬是CRT植入適應(yīng)證和證據(jù)級(jí)別判斷的重要指標(biāo)，NYHA心功能分級(jí)可放寬至級(jí)。1、竇性心律時(shí)CRT的適應(yīng)證2、永久性心房顫動(dòng)患者CRT的適應(yīng)證3、有常規(guī)起搏器植入指征和心力衰竭的患者擬行或“從頭”行CRT的適應(yīng)證8_副本(fbn).jpg (63.2 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTkyMDY3NHw0YmNmMjYwMnwxNDQwMDMwMDI1fDEwMzA2MXwyNjE3NDU4¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 HYPERLINK javascript:;

8、 保存到相冊 2015-8-11 21:07 上傳4、有CRT治療適應(yīng)證患者合并使用植入型ICD的適應(yīng)證9_副本.jpg (37.26 KB, 下載次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTkyMDY3NXwyMmEzZGY3ZnwxNDQwMDMwMDI1fDEwMzA2MXwyNjE3NDU4¬humb=yes t _blank 下載附件 HYPERLINK javascript:; 保存到相冊 2015-8-11 21:07 上傳五、三腔起搏器正常時(shí)的心電圖特征（1）心房起搏脈沖后緊隨P波，其極性與竇性P波一致，起搏周期可在起

9、搏逸搏周期與上限頻率間期之間波動(dòng)。（2）可見自身的竇性P波，可出現(xiàn)房性融合波或偽融合波。（3）A-R間期與竇性P-R間期基本一致或略長，多在0.120.20s；A-V或P-V間期與原設(shè)置的一致或有動(dòng)態(tài)改變；治療肥厚型心肌病時(shí)，其A-V或P-V間期較短，多設(shè)置在0.110.12s。（4）心室兩個(gè)起搏脈沖后緊隨類似右束支阻滯或左束支阻滯圖形QRS-T波群（時(shí)間多0.16s），可出現(xiàn)室性融合波或偽融合波；其起搏周期可在起搏逸搏周期與上限頻率間期之間波動(dòng)。（5）若有自身節(jié)律奪獲心室，則出現(xiàn)起搏器節(jié)律重整。六、雙心室起搏的心電圖評(píng)價(jià)雙心室起搏心電圖是代表左、右心室各自除極向量的綜合，通過心電圖分析能判斷

10、是否為真正的雙心室起搏及了解起搏電極植入的部位。（一）雙心室起搏的心電圖特征雙心室起搏的心電圖特征主要取決于是左心室領(lǐng)先起搏還是右心室領(lǐng)先起搏及程控的室間間期（V-V間期）的長短。大多數(shù)情況下，左心室領(lǐng)先起搏對(duì)心室收縮同步化的作用優(yōu)于右心室領(lǐng)先起搏。故V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群多呈類似右束支阻滯圖形，而額面電軸則取決于電極導(dǎo)線頂端的位置，如電極導(dǎo)線朝向心尖，則電軸左偏。1、左心室領(lǐng)先起搏起搏QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈類右束支阻滯圖形，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q（q）波或呈QS型，、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上（右心室電極植入在流出道）或向下（右心室電極植入在心尖部），QRS波群時(shí)間明顯短于心室單腔起搏時(shí)的QRS波群時(shí)間，大多

11、0.16s（圖1）。圖1三腔起搏器（CRT）左心室領(lǐng)先起搏時(shí)的心電圖特征（類右束支阻滯(z zh)圖形）例1：患者(hunzh)男性，70歲，臨床(ln chun)診斷：擴(kuò)張型心肌病，植入三腔起搏器5年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60125次/min，A-V間期120 ms。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖1）示竇性P-P間期0.77 s，頻率78次/min，P-V間期0.12 s；表明心房電極感知竇性P波后觸發(fā)心室起搏，QRS波群呈類右束支阻滯圖形伴電軸右偏（導(dǎo)聯(lián)呈QS型，導(dǎo)聯(lián)呈Rs型），其前有兩根相距0.020.04s的心室起搏脈沖，起搏QRS時(shí)間0.16s，表明置于冠狀靜

12、脈側(cè)靜脈的左心室電極先發(fā)放起搏脈沖，而右心室的電極后發(fā)放起搏脈沖。心電圖診斷：竇性心律；三腔起搏器，呈左心室領(lǐng)先起搏，起搏器功能未見異常。2、右心室領(lǐng)先起搏起搏QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈類左束支阻滯圖形，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q（q）波或呈QS型，、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上（右心室電極植入在流出道）或向下（右心室電極植入在心尖部），QRS波群時(shí)間與心室單腔起搏時(shí)的QRS波群時(shí)間相當(dāng)或稍短（圖2）。圖2三腔起搏器（CRT）右心室領(lǐng)先起搏時(shí)的心電圖特征（類左束支阻滯圖形）例2：患者男性，67歲，臨床診斷：冠心病，缺血型心肌病，植入三腔起搏器半年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1 100 ms，頻率55120次/mi

13、n，A-V間期140 ms。肢體導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)分別同步記錄，其中V1V3導(dǎo)聯(lián)定準(zhǔn)電壓均為5 mm/mV（圖2），顯示竇性P-P間期0.63s，頻率95次/min，P-V間期0.11s；表明心房電極感知竇性P波后觸發(fā)心室起搏，其QRS波群呈類左束支阻滯圖形伴電軸極度右偏（導(dǎo)聯(lián)呈QS型，導(dǎo)聯(lián)呈rS型），其前有兩根相距0.03 s的心室起搏脈沖，起搏QRS時(shí)間0.14s，表明置于右心室心尖部的電極先發(fā)放起搏脈沖，而置于冠狀靜脈側(cè)靜脈的左心室電極后發(fā)放起搏脈沖。心電圖診斷：竇性心律；三腔起搏器呈右心室領(lǐng)先起搏，起搏器功能未見異常。 3、左、右心室基本(jbn)同步起搏起搏QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈類右束支阻

14、滯(z zh)圖形，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q（q）波或呈QS型，、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上（右心室電極(dinj)植入在流出道）或向下（右心室電極植入在心尖部），QRS波群明顯變窄，時(shí)間多在0.14 s左右（圖3）。圖3三腔起搏器（CRT）呈左、右心室基本同步起搏時(shí)的心電圖特征（胸前導(dǎo)聯(lián)起搏QRS波形類正常除極時(shí)的圖形）例3：患者男性，52歲，臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病，植入三腔起搏器2年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60120次/min，A-V間期120 ms，心室后心房不應(yīng)期300 ms，心室不應(yīng)期300 ms。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖3）顯示竇性P-P間期1.0s，頻率60次/min

15、，P-V間期0.12s；在、aVR、V1、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群前有兩根相距0.02s的心室起搏脈沖，起搏QRS時(shí)間0.15s，其形態(tài)在導(dǎo)聯(lián)呈Qrs型，、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型；在胸前導(dǎo)聯(lián)主波方向基本上與正常心臟除極時(shí)主波方向類似，表現(xiàn)為左、右心室基本同步收縮。心電圖診斷：竇性搏動(dòng)；三腔起搏器，呈左、右心室基本同步起搏及VAT模式起搏；起搏器功能未見異常。（二）確認(rèn)雙心室同步起搏的有效指標(biāo)（1）左心室電極是否真正奪獲左心室：若是左心室領(lǐng)先起搏并奪獲左心室，則V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈類似右束支阻滯圖形和波形相對(duì)變窄、和aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q（q）波或呈QS型、額面電軸右偏（圖1）。有的學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)聯(lián)如無Q（q

16、）波出現(xiàn)或不呈QS型，則100%為左心室失奪獲（圖4）。故導(dǎo)聯(lián)是否存在Q（q）波或呈QS型為判斷是否真正雙心室起搏的一個(gè)有效指標(biāo)。（2）QRS波形相對(duì)變窄是判斷(pndun)真正的雙心室起搏的另一個(gè)指標(biāo)，但顯著變窄時(shí)，應(yīng)首先排除室性融合波。（3）若QRS波群突然變寬或突然由類似右束支阻滯圖形轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃谱笫ё铚D形，則應(yīng)考慮(kol)左心室起搏失奪獲或電極脫位（圖5）。（4）將雙心室起搏心電圖與右心室、左心室單獨(dú)起搏時(shí)的心電圖進(jìn)行比較，借以判斷有無電極脫位或失奪獲。如雙心室起搏的圖形與右心室單獨(dú)起搏時(shí)的圖形類似(li s)，則表明左心室電極脫位或失奪獲；反之，如雙心室起搏的圖形與左心室單獨(dú)起搏

17、時(shí)的圖形類似，則表明右心室電極脫位或失奪獲。圖4三腔起搏器（CRT）出現(xiàn)類似左束支阻滯圖形及起搏QRS時(shí)間增寬例4：患者男性，52歲，臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病、植入三腔起搏器2年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60120次/min，A-V間期160ms，PVARP（心室后心房不應(yīng)期）300ms，心室不應(yīng)期300ms。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖同步記錄（圖4），顯示、V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)為DDD起搏，而其他導(dǎo)聯(lián)P波之前未見明顯的心房起搏脈沖，與雙極起搏電極的脈沖振幅較低且重疊在等電位線上有關(guān)，其中、aVR、aVL、V2V6導(dǎo)聯(lián)起搏QRS波群前可見兩根起搏脈沖，相隔約0.03s，QRS波群

18、呈類似左束支和左前分支阻滯圖形，導(dǎo)聯(lián)呈R型，表明右室心尖部的電極發(fā)放起搏脈沖引發(fā)心室除極，左心室電極極有可能脫位。心電圖診斷：三腔起搏器，以DDD模式起搏；右室心尖部的電極發(fā)放起搏脈沖引發(fā)心室除極，請進(jìn)一步檢查左心室電極植入情況。圖5三腔起搏器（CRT）MV1導(dǎo)聯(lián)QRS波形突然由類似(li s)右束支阻滯圖形轉(zhuǎn)為類似左束支阻滯圖形例5：患者(hunzh)男性，46歲，臨床(ln chun)診斷：擴(kuò)張型心肌病、植入三腔起搏器1年半。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60125次/min，A-V間期200ms。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖5）定準(zhǔn)電壓5mm/mV，MV1、MV5導(dǎo)聯(lián)同步記錄，顯示竇

19、性P-P間期0.70s，頻率86次/min，P-V間期0.12s，QRS波群均由心室起搏脈沖所引發(fā)，其中R1R4搏動(dòng)呈類似右束支阻滯圖形，其時(shí)間0.20s，R5R9搏動(dòng)QRS波形突然轉(zhuǎn)為類似左束支阻滯圖形，其時(shí)間增至0.24s，提示置于冠狀靜脈的側(cè)靜脈的左心室電極脫位引起QRS波形突變。心電圖診斷：竇性心律；三腔起搏器，以VAT模式起搏；起搏QRS波形突變，提示左心室電極脫位（被臨床證實(shí)）。（三）雙心室起搏出現(xiàn)右室心尖部起搏（V1導(dǎo)聯(lián)類似左束支阻滯圖形）時(shí)的原因（1）V1導(dǎo)聯(lián)位置放置不正確，如吸球位置太高。（2）左心室失奪獲。（3）左心室電極移位或脫位。（4）左心室潛伏期（出口阻滯）。（5）左

20、心室激動(dòng)從刺激部位傳向心肌顯著受阻。（6）與自身QRS波群產(chǎn)生融合所形成的室性融合波。（7）心中靜脈內(nèi)冠狀竇起搏。（8）誤將兩根心室電極均放置在右心室內(nèi)。七、心電圖在優(yōu)化三腔起搏器參數(shù)中的作用CRT治療參數(shù)優(yōu)化主要包括房室間期（A-V間期或P-V間期）和室間間期（V-V間期）。A-V間期優(yōu)化是指通過設(shè)置合理的A-V間期或P-V間期來實(shí)現(xiàn)最充分的房室同步收縮使心室達(dá)到最大的充盈來增加心排血量。V-V間期優(yōu)化是指通過設(shè)置合理的V-V間期來調(diào)整左、右心室間及心室內(nèi)的收縮順序和同步化，從而改善心臟功能。雖然在超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下進(jìn)行各間期的優(yōu)化是當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)方法，但費(fèi)時(shí)且可重復(fù)性差。利用心電圖來優(yōu)化A-V間

21、期或P-V間期、V-V間期，則具有簡便易行、高效經(jīng)濟(jì)及重復(fù)性好等優(yōu)勢。1、A-V間期或P-V間期優(yōu)化方法（1）根據(jù)自身的P-R間期來設(shè)置A-V間期或P-V間期：感知的房室間期即P-V間期大致上設(shè)為自身P-R間期的75%，而起搏的房室間期即A-V間期，則在P-V間期的基礎(chǔ)上增加50ms。（2）先測量(cling)自身P波和起搏P波的時(shí)間(shjin)，最佳的P-V間期和A-V間期即為上述測量(cling)結(jié)果各加上100ms。2、V-V間期優(yōu)化方法（1）QRS波群時(shí)間測定法：QRS波群時(shí)間是指從起搏脈沖到任一導(dǎo)聯(lián)QRS最遲部分的時(shí)間，即V-J間期，用程控儀將起搏器分別程控為左心室領(lǐng)先30ms起搏

22、、左右心室同步起搏及右心室領(lǐng)先30ms起搏，獲得最窄QRS波群的V-V間期，即為最佳的V-V間期。（2）左、右心室間激動(dòng)延遲測定法：略（請見本人撰寫的起搏心電圖學(xué)第119121頁）。八、三腔起搏器異常時(shí)的心電圖特征除類似于雙腔起搏器異常時(shí)的心電圖特征外，因左心室起搏電極植入在側(cè)靜脈、側(cè)后靜脈或心后靜脈，電極較難固定，易于脫位，呈現(xiàn)雙腔起搏器的心電圖特點(diǎn)。當(dāng)左心室領(lǐng)先起搏時(shí)，若左心室起搏電極脫位，則其QRS波群由類似右束支阻滯圖形突然變?yōu)轭愃谱笫ё铚D形（圖5）；當(dāng)右心室領(lǐng)先起搏時(shí)，若左心室起搏電極脫位，則其QRS波群仍呈類似左束支阻滯圖形，但更寬大畸形。九、分析三腔起搏心電圖時(shí)的注意事項(xiàng)（1）請參考第講的分析DDD起搏心電圖注意事項(xiàng)。（2）最好能有以下4種情況下的12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為比較：起搏前自身節(jié)律和QRS波形；單純右心室起搏的QRS波形；單純左心室