腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的外科處理分析

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的外科處理分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖是最吸引人的治療方式之一，但仍可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的外科處理微創(chuàng)外科面臨的問(wèn)題腹腔鏡手術(shù):外科決策基于放大的視野 團(tuán)隊(duì)商議開放手術(shù): 大切口切口觸覺的反饋調(diào)節(jié)消失 鎖孔手術(shù)的應(yīng)用 其他器官損傷，如：腸，氣胸等腹腔鏡膽囊切除術(shù)中并發(fā)癥 單極電流入路和器械相關(guān)損傷意外的 Trocar損傷其他并發(fā)癥：如 氣腹相關(guān)并發(fā)癥, 傷口感染等。 膽源性并發(fā)癥 非膽源性并發(fā)癥血管并發(fā)癥主要是 -膽漏膽道梗阻(溢出的小膽石)鉗夾*Schafer M, Lauper M, Krahenbuhl L (2001) Trocar and V

2、eress needle injuries during laparoscopy. Surg Endosc 15:275280*Orlando R, Palatini P, Lirussi F (2003) Needle and trocar injuries in diagnostic laparoscopy under local anesthesia: what is the true incidence of these complications? Laparoendosc Adv Surg Tech A 13:181184入路相關(guān)損傷建立氣腹過(guò)程中的損傷占腹腔鏡手術(shù)所有并發(fā)癥的50

3、%。Trocar 的置入應(yīng)在直視下完成電外科手術(shù)可能成為致命武器腹腔鏡電外科手術(shù)（單極電流）相關(guān)并發(fā)癥 ：2-5/1000*推薦: 雙極電燒灼超聲刀和其他新型能量器械 不足：更昂貴 器械引起的損傷鉗夾 誤用于膽道或血管結(jié)構(gòu) 鉗夾移動(dòng)Robin Kaushik. Bleeding complications in laparoscopic cholecystectomy: Incidence, mechanisms, prevention and management. J Minim Access Surg. 2010 JulSep; 6(3): 5965. Erol DD, Polat C,

4、 San O. Internet J Anaesthesiol. 2005. The diagnosis and early treatment of acute hemorrhagic shock after laparoscopic cholecystectomy; p. 9.若不及時(shí)診斷和治療，可能導(dǎo)致立即死亡是腹腔鏡膽囊切除術(shù)死亡的第二大原因 (位于麻醉相關(guān)并發(fā)癥之后) 血管并發(fā)癥大血管損傷： 該類出血需要外科手術(shù)操作止血或輸血 大血管如- 主動(dòng)脈，腔靜脈，肝動(dòng)脈（或主要分支），門靜脈等 其他部位如：肝床出血 Shamiyeh A, Wayand W. Laparoscopic cho

5、lecystectomy: Early and late complications and their treatment. Langenbecks Arch Surg. 2004;389:16471. 出血并發(fā)癥小血管損傷: 壓力控制，填塞 不需要任何額外的操作 如：上腹部，腸系膜，網(wǎng)膜，腹壁血腫Author (Year)nNumber of cases of bleeding%Bingener-Casey (2002)6896440.64Zgraggen (1998)10174107410.5Ihasz (1997)138331070.77Ovaska (1996)5742520.9Wh

6、erry (1996)91301491.6Croce (1994)6865510.75Deziel (1993)776041930.25Go (1993)607684 1.38Airan (1992)34176017 0.004多機(jī)構(gòu)研究LC出血并發(fā)癥的發(fā)生率J Minim Access Surg. 2010 Jul-Sep;6(3):59-65Phillips PA, Amaral JF. Abdominal access complications in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg. 2001;192:52536.當(dāng)出血發(fā)生時(shí), 腹腔鏡膽囊切除

7、術(shù)的死亡率升至近15%,特別是當(dāng)未意識(shí)到出血發(fā)生時(shí)如果出現(xiàn)： 不明原因的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 插入氣腹針或第一個(gè)Trocar時(shí)呼氣末二氧化碳下降 : 可能有出血，即使無(wú)明顯出血灶血管損傷- 術(shù)中處理檢查氣腹針一般腹腔鏡手術(shù)在插入第一個(gè)Trocar時(shí)需檢查是否有出血傷及主動(dòng)脈，腔靜脈或其他大血管：立即轉(zhuǎn)為開腹并緊急處理控制機(jī)理：鉗夾滑向膽囊動(dòng)脈膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)右肝動(dòng)脈常被無(wú)誤認(rèn)為膽囊后動(dòng)脈而受損右肝動(dòng)脈或門靜脈受損特別是 解剖關(guān)系不清楚 膽囊三角結(jié)構(gòu)復(fù)雜時(shí)持續(xù)使用銳性分離局部血管損傷盲目試圖止血可能導(dǎo)致明顯出血和膽源性損傷延遲轉(zhuǎn)為開腹可增加并發(fā)癥率和死亡率肝硬化患者明顯更易出血(26% vs 3.1

8、%) 明顯更高額并發(fā)癥率(20.86% vs 7.99%)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生為肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除 術(shù)較開腹膽囊切除術(shù)優(yōu)勢(shì)明確。 Morino M, Cavuoti G, Miglietta C, Giraudo G, Simone P (2000) Laparoscopic cholecystectomy in cirrhosis: contraindication or privileged indication? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 10Puggioni A, Wong LL (2003) A metaanalysis of lap

9、aroscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis. J Am Coll Surg 197:921926肝床出血成功治療必要準(zhǔn)備早期診斷檢查凝血疾病立即再探查解剖層次個(gè)體化管理腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性出血血管損傷的機(jī)制，診斷和處理 (ctd)門脈及其分支損傷可能導(dǎo)致肝萎縮、壞死、膿腫，可能需要行半肝切除或肝移植。血管損傷的最佳評(píng)估方法為：磁共振胰膽管造影和血管造影最常報(bào)道的并發(fā)癥是膽總管損傷發(fā)病率:和血管損傷一致 27% 膽源性并發(fā)癥 A. Shamiyeh, W. Wayand. Laparoscopic cholecystectomy:

10、 early and late complications and their treatment. Langenbecks Arch Surg (2004) 389:164171腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷發(fā)病率 0.2-0.8% 膽道解剖變異率較高和外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線相關(guān)膽道損傷相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素患者因素局部因素肥胖高齡男性外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)正常運(yùn)行的儀器外部因素炎癥/感染/粘連解剖變異 出血溢出的膽石發(fā)生率10% 30% 高于開腹手術(shù)絕大多數(shù)溢出的膽石并不引起癥狀發(fā)生 或者可能延遲出現(xiàn)如膿腫盡量清理所有溢出的膽石和徹底沖洗腹腔告知患者：以后可能會(huì)取膽石和引流膿腫 次要膽源性并發(fā)癥 誤認(rèn)是膽道損傷最常見的

11、原因*誤認(rèn) 膽總管 肝總管 變異膽道 (通常在右側(cè)) * Yaghoubian A, Saltmarsh G, Rosing DK, et al. Decreased bile duct injury rate during laparoscopic cholecystectomy in the era of the 80-hour resident workweek. Arch Surg 2008;143(9):84751.膽道損傷原因技術(shù)失誤如鉗夾滑向膽囊管膽總管被鉗夾導(dǎo)致狹窄膽總管熱損傷直接進(jìn)入膽囊窩的膽管被離斷如果膽囊管和膽囊動(dòng)脈在分離前辨認(rèn)清楚，70%的膽道損傷可以避免。膽囊管漏，或

12、周圍膽管部分/全面開放部分膽總管損傷25% 直徑肝總管距分叉處 2 cm離斷遲發(fā)性術(shù)后狹窄孤立的左或右肝管狹窄 膽總管損傷，膽總管閉塞圖解四種最常引用的膽道損傷分類First line, minor lesions : Second line:Third line:Fourth line:SiewertStrasbergIIIIIVIIA, B膽囊管漏，或周圍膽管部分/全面開放部分膽總管損傷25% 直徑肝總管距分叉處 2 cm離斷minor lesionsSiewertStrasbergIIIIIIIV圖解膽道損傷分類 膽源性并發(fā)癥的預(yù)防仔細(xì)解剖術(shù)中膽管造影復(fù)雜病例時(shí)早期轉(zhuǎn)為開腹/選擇其他方式

13、降低損傷風(fēng)險(xiǎn)的技巧避免膽總管附近電燒灼避免膽囊管-膽總管結(jié)合部的解剖分離保持緊貼膽囊管-膽囊的解剖分離&必要時(shí)使用30鏡優(yōu)先使用雙極電刀/超聲刀等仔細(xì)解剖b. 充分暴露膽囊后面組織結(jié)構(gòu)a. 術(shù)中徹底評(píng)估：從兩側(cè)和后面分離膽囊，膽囊管和膽囊動(dòng)脈就很容易辨認(rèn)了。向頭部牽拉膽囊底，向兩側(cè)牽拉膽囊漏斗部; 仔細(xì)分離膽囊的內(nèi)側(cè)面和兩側(cè)直到只看見膽囊動(dòng)脈和膽囊管這二者入膽囊降低損傷風(fēng)險(xiǎn)的技巧仔細(xì)解剖膽囊下面觀“保障安全的重要視野”膽囊上面觀 可能降低膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)*許多研究者推薦常規(guī)使用一些研究者質(zhì)疑其成本-效益/效力*Traverso L. Intraoperative cholangiography

14、lowers the risk of bile duct injury during cholecystectomy. Surg Endosc 2006*Livingston EH. Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury. JAMA 20032. 選擇性使用術(shù)中膽管造影降低損傷風(fēng)險(xiǎn)的技巧3. 考慮替代方案:轉(zhuǎn)為開腹中止操作，放置膽囊造口管部分膽囊切除術(shù)后引流：特別是膽囊壞疽性壞死；若有膽總管結(jié)石可附加內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影當(dāng)外科醫(yī)生面臨腹腔鏡手術(shù)失敗，解剖關(guān)系模糊，視野不佳導(dǎo)致出血等都應(yīng)該考慮替代方法

15、。急性炎癥控制后8-10周再手術(shù)。若評(píng)估可行，可經(jīng)腹腔鏡完成。Strasberg SM. Biliary injury in laparoscopic surgery: part 2. Changing the culture of cholecystectomy. J Am Coll Surg 2005.降低損傷風(fēng)險(xiǎn)的技巧Fischer CP, Fahy BN, Aloia TA, et al. Timing of referral impacts surgical outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries. H

16、PB (Oxford) 2009;11(1):327.de Reuver PR, Grossmann I, Busch OR, et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg 2007;245(5):76370.膽漏可能術(shù)中可見或懷疑評(píng)估嚴(yán)重性，尋找相關(guān)血管損傷簡(jiǎn)單損傷(膽囊管漏, 膽囊床漏, 部分膽管撕裂傷)可以初步修復(fù) 若外科醫(yī)生有這類經(jīng)驗(yàn) 膽源性并發(fā)癥：診斷和

17、處理復(fù)雜損傷Fischer CP, Fahy BN, Aloia TA, et al. Timing of referral impacts surgical outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries. HPB (Oxford) 2009;11(1):327.de Reuver PR, Grossmann I, Busch OR, et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconst

18、ructive surgery for bile duct injury. Ann Surg 2007;245(5):76370.復(fù)雜損傷： 肝膽外科醫(yī)生早期診治可改善預(yù)后膽源性并發(fā)癥：診斷和處理若損傷發(fā)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有相應(yīng)設(shè)備治療該損傷腹腔鏡下安置引流將患者迅速轉(zhuǎn)至設(shè)施齊全的機(jī)構(gòu) (不推薦中轉(zhuǎn)開腹/其他內(nèi)鏡處理)膽源性損傷: 術(shù)后診斷 若術(shù)后過(guò)程異常和延遲，那么應(yīng)懷疑并發(fā)癥的發(fā)生。通常有2種損傷膽漏膽道梗阻膽漏: 若安置肝下引流則容易診斷，但沒(méi)有證據(jù)建議常規(guī)安置引流；若沒(méi)有引流常癥狀不明顯，其后可能導(dǎo)致膽汁瘤，瘺，膽道炎，敗血癥和多器官功能衰竭。梗阻: 疼痛，厭食，黃疸和肝酶升高。可能持續(xù)數(shù)

19、周至數(shù)月，表現(xiàn)為反復(fù)膽道炎，梗阻性黃疸或膽源性肝硬化。尋找其他相關(guān)損傷膽源性損傷效果膽道炎電子顯微鏡肝內(nèi)淤膽的膽管反應(yīng)：A) 圖示正常肝臟的門脈三聯(lián)體(B) 膽道梗阻和肝內(nèi)淤膽后，肝臟星形細(xì)胞產(chǎn)生“音猬因子”（ sonic hedgehog (Hh) ）等作用于膽管細(xì)胞Alessia Omenetti et al; Hedgehog signaling in the liver. Journal of Hepatology, Vol 54, 2, Feb 2011膽源性并發(fā)癥： 診斷 術(shù)后懷疑的損傷檢查:超聲，CT掃描，锝-二乙基乙?；姹桨穪啺焙怂貟呙瑁?只診斷和引流可能， 不能準(zhǔn)確定位磁共

20、振膽胰管造影：非侵襲性并優(yōu)于內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影/ 經(jīng)皮肝穿膽管造影；并可損傷定位，也可檢查相關(guān)血管、臟器損傷和肝缺血等。內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影 經(jīng)皮肝穿膽管造影Hida scan內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影： 膽道損傷經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術(shù)：膽道損傷.膽道損傷學(xué)科間處理膽汁瘤：超聲成像或CT引導(dǎo)下引流膽囊管，小點(diǎn)狀和異常膽道漏：內(nèi)鏡下鼻膽管/逆行性膽胰管造影支架置入治療磁共振膽胰管造影，內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影，經(jīng)皮肝穿膽管造影支架植入術(shù)連接/閉塞缺損, 引流膽汁和促進(jìn)愈合Braghetto I, Bastias J et al (2000) Intraperitoneal bile colle

21、ctions after laparoscopic cholecystectomy: causes, clinical presentation, diagnosis, and treatment. Surg Endosc 14:10371041早期再行腹腔鏡手術(shù)：封閉膽囊殘端或漏口，并清洗。若出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，建議開腹手術(shù)。膽總管缺陷損傷(type IV, Siewert)需要 膽道消化道吻合(Roux en-Y 肝管-空腸吻合術(shù))若沒(méi)有切除，則膽總管可能縫合，前提是 插入T-管引流后可行無(wú)張力修復(fù)。膽道損傷處理Roux en-Y肝管-空腸吻合術(shù)肝管-空腸吻合術(shù)我們的經(jīng)驗(yàn)：希臘雅典醫(yī)學(xué)中心我們的經(jīng)驗(yàn)： 繼發(fā)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥20位患者男性 14女性 6年齡 23 81平均年齡 671997年1月-2012年3月并發(fā)癥種類患者人數(shù)治療結(jié)局遲發(fā)性出血3再手術(shù)存活黃疸12再手術(shù)存活膽道炎2再手術(shù)存活膽漏3再手術(shù)存活n = 20 患者繼發(fā)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性出