子宮肌瘤治療的新進(jìn)展-中國(guó)婦產(chǎn)科在線分析

1、子宮肌瘤治療的新進(jìn)展-中國(guó)婦產(chǎn)科在線分析發(fā) 病 率35歲發(fā)生率: 2040% 惡變率: 0.51.2%發(fā)病相關(guān)因素雌激素孕激素(PR ）胰島素生長(zhǎng)因子上皮生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)方式 子宮肌瘤可生長(zhǎng)于子宮的任何部位 子宮體 96% 子宮頸 4%生長(zhǎng)方式肌層內(nèi)肌瘤 60% 70%漿膜下肌瘤 20% 30%粘膜下肌瘤 10%術(shù) 前 診 斷癥狀+盆腔檢查、B超、CT、MRI彩超鑒別肉瘤：觀察血流豐富程度， RI=0.4為區(qū)別良惡性腫瘤界值， 靈敏度為90.91%，特異性為99.82%， 陽(yáng)性率為71.43%，陰性率為99.96%。注意月經(jīng)不同周期 RI值的變化 處理 必須根據(jù)綜合考慮后決定處理肌瘤大小及部位；有

2、無癥狀；患者年齡及對(duì)生育的指望；最近發(fā)展情況及并發(fā)癥。治療方法非手術(shù)治療手術(shù)治療。保守治療激素治療子宮動(dòng)脈栓塞治療保守治療 年近絕經(jīng)期； 肌瘤中等大； 處于漿膜下或肌層內(nèi)； 診斷明確，且無月經(jīng)過多或不規(guī)則出血等癥狀者，可以定期觀察。雄激素治療 圍絕經(jīng)期，經(jīng)內(nèi)膜病檢除外惡性變后,用雄激素治療。 甲基睪丸素5mg qd or Bid 每月250mg，以免男性化。 米非司酮 （RU486） 孕激素受體拮抗劑，由法國(guó)Roussel-Uclaf公司于1980年首先合成的，具有抗糖皮質(zhì)激素和抗孕激素的作用。RU486作用機(jī)制以往認(rèn)為雌激素與子宮肌瘤發(fā)生與生長(zhǎng)密切相關(guān)。現(xiàn)有研究提供了孕激素在子宮肌瘤生長(zhǎng)中的

3、生物化學(xué)、組織學(xué)及臨床證據(jù)，證實(shí)孕激素在子宮肌瘤生長(zhǎng)中具有同樣重要的作用。RU486是炔諾酮的衍生物,有更強(qiáng)的與PR相結(jié)合的能力,通過與PR相結(jié)合；阻斷了孕激素對(duì)肌瘤細(xì)胞的促生長(zhǎng)作用及擴(kuò)張肌瘤血管的作用, 這是RU486治療子宮肌瘤的理論依據(jù)。RU486可抑制排卵，用藥后出現(xiàn)閉經(jīng)，對(duì)月經(jīng)周期正常、經(jīng)量增多、貧血重、或不愿手術(shù)的肌瘤患者，能短期內(nèi)緩解癥狀、減少失血，是一種可供選擇的好方法。RU486應(yīng)用適應(yīng)征癥狀明顯，不愿手術(shù)的45歲以上肌瘤患者，以促進(jìn)其絕經(jīng)進(jìn)程，抑制肌瘤生長(zhǎng)，改善臨床癥狀。月經(jīng)量多、貧血嚴(yán)重、因服用鐵劑有副作用而又不愿輸血，希望通過藥物治療使血紅蛋白正常后再手術(shù)者。有手術(shù)高危

4、因素或有手術(shù)禁忌癥者。因患者本身的某些原因希望暫時(shí)或堅(jiān)決不手術(shù)者。肌瘤較大而患者年輕、希望保留生育能力者或擬行肌瘤剔除術(shù)者的術(shù)前準(zhǔn)備。擬行陰式子宮切除或行宮腔鏡、腹腔鏡治療者的術(shù)前準(zhǔn)備。RU486應(yīng)用適應(yīng)征RU486藥物劑量50mg，Qd25mg，Qd10mg，Qd 5mg，QdRU486 療效 用藥后3個(gè)月可使肌瘤縮小3050%，但停藥后有反跳。RU486副作用 惡心、食欲減退、潮熱、性欲低下等。 停藥后可逆轉(zhuǎn)。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 (GnRH-a)機(jī) 制 類似內(nèi)源性GnRH人工合成劑。 快速與受體結(jié)合并激活釋放FSH及LH，由于不斷的與GnRH受體結(jié)合，耗竭了FSH及LH，產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作

5、用。 由于GnRH受體濃度減少，雌、孕激素的生成降至“去勢(shì)”水平，性激素水平的極度降低使患者處于閉經(jīng)狀態(tài)，從而使肌瘤縮小達(dá)到治療的目的。 GnRHa適 應(yīng) 征 同前，但價(jià)昂。GnRHa常用藥物及療效 諾雷德、抑那通、丙氨瑞林、高舍瑞林、布舍瑞林、納法瑞林等。使用36月可使瘤體縮小2077%。GnRHa治療中的副作用更年期期癥狀：潮熱、陣汗、失眠、煩躁、陰道干澀、性欲減退及行為異常等低雌激素癥狀。一般出現(xiàn)在應(yīng)用GnRH-a后的48周，4個(gè)月達(dá)高峰。該狀態(tài)降低了病人的生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松：長(zhǎng)期應(yīng)用GnRH-a可致骨代謝的異常。反向添加治療(Add-Back)應(yīng)用GnRH-a治療大于3個(gè)月者反向添加治

6、療使用的E2 或E 3水平應(yīng)維持在一個(gè)合理的窗口內(nèi)(血清E2水平約3045pg/ml之內(nèi))。方案： 單獨(dú)雌激素添加 雌、孕激素聯(lián)合 利維愛 補(bǔ)充鈣劑常用于術(shù)前治療以減少肌瘤體積后實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)。缺點(diǎn)：術(shù)中肌瘤辨認(rèn)和剝離困難，也是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。GnRHa應(yīng)用子宮肌瘤治療其他藥物三苯氧胺(TAM)內(nèi)美通(R2323)中藥介入治療子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)最早出現(xiàn)在90年代初，已逾萬例；原理：肌瘤結(jié)節(jié)對(duì)栓塞造成急性缺血非常敏感，發(fā)生壞死、瘤體縮小甚至消失； 子宮完整性因側(cè)枝循環(huán)建立而不受影響。適應(yīng)癥：?jiǎn)伟l(fā)、瘤體位于肌壁或黏膜下、直徑小于8cm。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)適應(yīng)征各種原因需保留子宮者月經(jīng)過多致貧血，暫不能手

7、術(shù)者肌瘤剔除后復(fù)發(fā)，不耐受二次手術(shù)栓塞前后準(zhǔn)備選擇B超或MRI檢查 ，明確肌瘤的大小及數(shù)目一般術(shù)前檢查：心、肝、腎功能、出凝血時(shí)間及血、尿常規(guī)了解末次月經(jīng)時(shí)間，除外妊娠及時(shí)交代手術(shù)并發(fā)癥及肌瘤栓塞治療后的預(yù)后術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素及鎮(zhèn)靜藥，局部壓迫止血2448小時(shí)，并給予解熱止痛藥。栓塞技術(shù)插管與造影： 局麻下經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，分別進(jìn)入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈選擇性插管，造影后再次超選擇插入子宮動(dòng)脈，以導(dǎo)管尖端插至子宮動(dòng)脈升支與水平段交界處為理想。成功率約為92%。 栓塞劑一般選擇永久性栓塞劑乙烯醇（ployvinyl alcohol, PVA）顆粒，少數(shù)加用鋼圈或明膠海綿。PVA顆粒一般直徑為150700m不

8、等，劑量為100700mg，平均350mg 。 PVA用量與肌瘤大小和肌瘤血供豐富程度有關(guān)。栓塞致營(yíng)養(yǎng)肌瘤的血供停止，再次造影以了解栓塞的程度，必要時(shí)重復(fù)，至栓塞滿意為止。 栓塞技術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)副反應(yīng)下腹痛發(fā)熱惡心、嘔吐陰道排液子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)并發(fā)癥陰道排泄壞死組織化膿性子宮內(nèi)膜炎敗血癥尿潴留閉經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年的癥狀緩解率為90%、92%、87%、100%； 術(shù)后3個(gè)月、2年的肌瘤體積縮小在29%和86%； 多數(shù)肌瘤血供消失，子宮血運(yùn)和血管阻力未影響。Tranquat F,et al. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002,19:81子

9、宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 術(shù)后4個(gè)月，98%陰道出血和97%壓迫癥狀顯著改善；肌瘤和子宮體積縮小55% 和40%。 術(shù)后12個(gè)月，陰道出血和壓迫癥狀改善率100%；肌瘤和子宮體積縮小70% 和56%。Katsumori T, Am J Roentgenol, 2002,178:135優(yōu)點(diǎn)與存在的問題優(yōu)點(diǎn)：可保留子宮創(chuàng)傷小不影響其他治療措施存在的問題： 遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)栓塞后妊娠功能的恢復(fù)影響介入治療療效的因素 超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)無水酒精注射治療 子宮肌瘤冷凍療法 子宮肌瘤的微波治療子宮肌瘤其他物理治療手術(shù)治療指征 月經(jīng)過多，伴有貧血；肌瘤壓迫所引起的疼痛或尿潴留；肌瘤超過三個(gè)月妊娠大小；肌瘤生長(zhǎng)迅速，有惡性變可能；手

10、術(shù)方式 保留生育機(jī)能手術(shù)肌瘤剔除術(shù)；非保留生育機(jī)能手術(shù)子宮切除術(shù)。肌瘤剔除術(shù)適用于年輕而希望生育患者。禁忌癥：懷疑有惡變者。肌瘤剔除術(shù)途徑開腹腹腔鏡經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)單發(fā)者12.9%有術(shù)后復(fù)發(fā)；多發(fā)者47.6%復(fù)發(fā)；肌瘤10個(gè)以上者80%以上復(fù)發(fā)； 復(fù)發(fā)多在三年內(nèi) 子宮切除術(shù)月經(jīng)量多，伴有繼發(fā)貧血；肌瘤大（超過3個(gè)月妊娠大小）；壓迫癥狀明顯；有惡性變可疑。手術(shù)范圍部分子宮切除（保留子宮頸） 優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)性?。?缺點(diǎn) 遺下的宮頸殘端，將來仍有發(fā)生癌瘤機(jī)會(huì)。全部子宮切除。子宮切除術(shù)途徑開腹途徑；優(yōu)點(diǎn)暴露清楚，操作簡(jiǎn)單，腹內(nèi)有粘連仍可進(jìn)行。陰道途徑；優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腹腔臟器干擾少，術(shù)后恢復(fù)快

11、，腸粘連并發(fā)癥少，腹部無瘢痕遺留。腹腔鏡途徑。優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腹腔臟器干擾少，術(shù)后恢復(fù)快，腹部切口小。五年中子宮肌瘤行三種子宮切除術(shù)的量化表5年中微創(chuàng)手術(shù)在子宮切除術(shù)的增長(zhǎng)趨勢(shì)我院與國(guó)外三種術(shù)式應(yīng)用的比較Jenny Song et al. ANJ of O/G 200148%39%13%我院資料 200162%27%11%我院微創(chuàng)手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2001年1-12月選擇匹配的三種術(shù)式 子宮切除術(shù)45例； 各組間病種相同； 各組間子宮重量無統(tǒng)計(jì)差異； 三種子宮切除術(shù)比較手術(shù)方式 手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血 手術(shù)費(fèi)用 （MSD)分鐘 （MSD)毫升 元開腹組（n:20) 80.515.7 119.050.4 920腹腔鏡組（n:15) 86.717.9 134.063.2 1733陰式組（n:10) 77.08.9 81.033.8 920三組的手術(shù)時(shí)間分析，無統(tǒng)計(jì)差異陰式組的術(shù)中出血少于開腹組和腹腔鏡組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 三種子宮切除術(shù)術(shù)后比較手術(shù)方式 術(shù)后排氣（h) 最高體溫（C） 住院天數(shù) (MSD) (MSD) (MSD)_開腹組 36.6 13.4 a 38.1 0.3 b 6.2 0.5 c腹腔鏡組 20.0 5.6 a 37.5 0.3 b 3.5 0.8 c陰式組 24.8 2.4 a” 37.6 0.2 b”