前列腺電切術(shù)后大出血的原因分析和防治

1、前列腺電切術(shù)后大出血的原因分析和防治作者：孟祥寶 王緒芳 【關(guān)鍵詞】 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù);并發(fā)癥;出血 良性前列腺增生(BPH)是泌尿外科最常見疾病，傳統(tǒng)的治療辦法恥骨上前列腺摘除逐漸被經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)所代替。TURP是目前基層醫(yī)院治療BPH的最佳治療方法之一。繼發(fā)性出血是TURP后最常見并發(fā)癥。我院2001年9月2005年1月施行TURP 119例，其中11例術(shù)后發(fā)生大出血，經(jīng)處理，效果滿意。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組119例，年齡5886歲，平均68歲。并發(fā)糖尿病11例，慢支肺氣腫13例，高血壓62例，冠心病22例。術(shù)前確診為有臨床癥狀的BPH。根據(jù)B超檢查測(cè)得前

2、列腺體積28122 cm3，平均473 cm3。連續(xù)硬膜外麻醉，采用24、26F連續(xù)沖洗電切鏡，電切和電凝功率分別為120 W和60 W，沖洗液為5%甘露醇溶液。術(shù)后留置導(dǎo)尿管36 d，膀胱持續(xù)沖洗24 d。術(shù)后早期出血3例，出血量約8001200 ml，最早繼發(fā)性出血在術(shù)后30 min發(fā)生。遲發(fā)性出血8例(其中1周后繼發(fā)性出血4例，術(shù)后3周后出血1例，出血量約200400 ml)。有不穩(wěn)定性膀胱感染2例，明顯尿道感染2例，便秘3例。 1.2 治療方法 根據(jù)病情分別采用保守治療、電切鏡下止血及再次開放手術(shù)等。 2 結(jié)果 11例中行保守治療6例，經(jīng)應(yīng)用立止血等止血藥及牽拉尿管壓迫前列腺窩處理后出

3、血在4 h內(nèi)停止。再次開放手術(shù)止血2例，1 d內(nèi)沖洗液全部轉(zhuǎn)清;電切鏡止血3例，1 d內(nèi)沖洗液轉(zhuǎn)清。術(shù)后均未發(fā)生再出血。全組患者在出血得到控制后57 d拔除導(dǎo)尿管，排尿均通暢，痊愈出院。 3 討論 3.1 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后大出血的原因 繼發(fā)性出血是TURP后的常見并發(fā)癥。分為早期出血(手術(shù)后48 h以內(nèi))和遲發(fā)性出血(手術(shù)后48 h以后)。出血的原因較為復(fù)雜，主要包括術(shù)者操作不熟練：前列腺周圍有豐富的血管網(wǎng)1，進(jìn)行TURP時(shí)，特別是初學(xué)者，因其經(jīng)驗(yàn)不足，膀胱頸創(chuàng)緣及腺窩內(nèi)手術(shù)時(shí)止血不完善或電切過深，切開靜脈竇過多，或過分的切除中葉導(dǎo)致膀胱三角區(qū)的損傷而致術(shù)后大出血。全身性因素：如高血壓病、

4、糖尿病、便秘、咳嗽、纖維蛋白溶解癥或凝血功能障礙性疾病，以及術(shù)后過早進(jìn)行劇烈的活動(dòng)等。局部因素：不穩(wěn)定性膀胱、前列腺窩感染、組織脫落等均是引起術(shù)后出血的因素。醫(yī)源性因素：氣囊破裂或氣囊滑入前列腺窩致前列腺窩與膀胱隔離不全等。這些因素互為關(guān)聯(lián)，有的可能是一種因素造成的結(jié)果，有的可能是幾種因素共同作用的結(jié)果。 3.2 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后大出血的預(yù)防 在BPH中，高齡或高?；颊哒驾^大比例。如處理不當(dāng)或不及時(shí)，將會(huì)產(chǎn)生其它一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，積極預(yù)防出血等并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。首先，對(duì)TURP后的患者應(yīng)加強(qiáng)觀察，在短時(shí)間內(nèi)可允許灌洗液血色較重，但不能持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血并作

5、積極處理。術(shù)后早期出血多為術(shù)中電凝止血不徹底及鏡下解剖不清，操作失誤所引致，故術(shù)中止血徹底，規(guī)范操作，保持視野清晰，可防止前列腺包膜穿孔和切破靜脈竇及術(shù)后出血發(fā)生。手術(shù)結(jié)束前要對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行地毯式的止血2，特別是加強(qiáng)膀胱頸5、7、12點(diǎn)的止血。無抑制性膀胱收縮是繼發(fā)TURP后大出血的重要原因之一。表現(xiàn)為陣發(fā)性膀胱痙攣疼痛和沖洗液逆流，膀胱內(nèi)易形成血塊堵塞尿管，從而促使膀胱內(nèi)壓升高、痙攣頻繁發(fā)生，形成惡性循環(huán)。因此，術(shù)后應(yīng)用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑，避免膀胱痙攣的發(fā)生十分重要。本院近年來對(duì)TURP后患者常規(guī)應(yīng)用硬膜外麻醉止痛泵，有效控制了膀胱痙攣的發(fā)生，使繼發(fā)性出血發(fā)生率明顯減少。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件不能承擔(dān)硬膜外

6、腔麻醉止痛泵，硬膜外管內(nèi)單次注入23 mg嗎啡，2448 h內(nèi)可有效控制膀胱痙攣的發(fā)生。遲發(fā)性出血往往與術(shù)后前列腺窩的感染、術(shù)后便秘、早期的重體力勞動(dòng)有關(guān)。對(duì)此類患者，關(guān)鍵是術(shù)前充分的準(zhǔn)備包括應(yīng)用抗生素控制泌尿系感染，治療便秘，教育病人科學(xué)起居，增加預(yù)防并發(fā)癥的知識(shí)等。 3.3 前列腺切除術(shù)后大出血的處理 多數(shù)繼發(fā)性出血經(jīng)嚴(yán)格保守治療后出血停止。早期發(fā)現(xiàn)，并建立有效沖洗通道，必要時(shí)重新牽引氣囊導(dǎo)尿管，多能奏效，極少需要再次手術(shù)止血。電切鏡下止血是一種安全、有效的方法。一旦膀胱內(nèi)血塊大量形成，應(yīng)在麻醉下重新放置電切鏡，用排空器清除膀胱內(nèi)血塊，尋找出血點(diǎn)。如為動(dòng)脈出血，及時(shí)吸凈膀胱內(nèi)血凝塊，給予電凝止血;僅發(fā)現(xiàn)靜脈竇出血?jiǎng)t置入氣囊導(dǎo)尿管，保持沖洗液外流通暢。本院對(duì)其中3例采用鏡下直視止血，效果顯著，操作簡(jiǎn)單，再次創(chuàng)傷少，但對(duì)有下列情況者需考慮再次手術(shù)：短期內(nèi)大量出血且伴有休克癥狀，保守治療無明顯止血效果;間歇出血經(jīng)積極保守治療觀察23 d后仍有出血傾向;膀胱內(nèi)有大量血塊積聚，反復(fù)沖洗和抽吸困難，且有活動(dòng)性出血。對(duì)再次手術(shù)指征的掌握，須根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的全身情況及觀察結(jié)果綜合考慮，不恰當(dāng)?shù)脑偈中g(shù)會(huì)加重患者的痛苦，增加其他并發(fā)癥的發(fā)生。但如延誤手術(shù)治療，則可危及患者生命。