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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：徐**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：湖北 上傳時(shí)間：2022-07-18 格式：PPTX 頁數(shù)：26 大?。?60.27KB 積分：30 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、大慶石油管理局化工集團(tuán)甲醇分公司“2.20” 氮?dú)庵舷⑹鹿拾咐?n l)分析共二十六頁一、事故(shg)經(jīng)過 2006年1月1日，由于天然氣原料供應(yīng)不足，合成氨裝置停車，系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換，并充氮保護(hù)(boh)。2月19日，合成氨車間在對(duì)裝置檢查過程中，發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管線有凍堵泄漏情況。共二十六頁二、事故(shg)經(jīng)過 2006年2月20日上午，建設(shè)集團(tuán)化建公司所屬球罐公司經(jīng)理馬等4名員工，按照甲醇(ji chn)分公司合成氨車間要求，到該裝置檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵泄漏情況，在查看臥式阻火器水封罐蒸汽伴熱管線時(shí)，發(fā)現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約500mm深的積水，又查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄

2、漏。10時(shí)20分左右，拆卸開水封罐人孔蓋后，球罐公司項(xiàng)目副經(jīng)理余在既不知道罐內(nèi)有何介質(zhì)，又沒有檢測(cè)分析的情況下，違章進(jìn)入罐中，當(dāng)即暈倒在罐內(nèi)。在人孔處的技術(shù)員趙發(fā)現(xiàn)余暈倒后，立即下到罐內(nèi)救人，隨即暈倒在罐內(nèi)。此時(shí)在罐上的馬大喊快救人，并拿起繩子又進(jìn)入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史見狀立即跑去找人，撥打了“120”和“119”電話，并向上級(jí)有關(guān)部門進(jìn)行匯報(bào)。共二十六頁 消防隊(duì)員和120救護(hù)人員將馬等3人從罐內(nèi)救出，搶救無效死亡(swng)，經(jīng)法醫(yī)鑒定，3人均為氮?dú)庵舷⑺劳觥６?、事?shg)經(jīng)過 共二十六頁三、事故原因(yunyn)分析 1、直接(zhji)原因 臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)?，?/p>

3、成進(jìn)入罐內(nèi)馬、余、趙窒息并迅速昏迷，導(dǎo)致死亡。共二十六頁2、間接原因 （1）合成氨裝置系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換并充氮保護(hù)后，臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)?，施工單位?xiàng)目副經(jīng)理余違反建設(shè)集團(tuán)化建公司(n s)安全技術(shù)操作規(guī)程及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中“進(jìn)入容器、地溝或窖井等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)對(duì)易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行分析并辦理作業(yè)許可證，與容器相連的管道應(yīng)采取隔離措施。作業(yè)時(shí)應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護(hù)用具，配備足夠的照明，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)。”的規(guī)定，在未對(duì)罐內(nèi)介質(zhì)進(jìn)行檢測(cè)，沒有采取防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)。三、事故原因(yunyn)分析 共二十六頁2、間接原因三、事故(shg)原因分析 （2）出現(xiàn)險(xiǎn)情后，在未

4、采取有效措施的情況(qngkung)下盲目進(jìn)罐施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。共二十六頁 3、管理(gunl)原因 三、事故原因(yunyn)分析 （1）臨時(shí)性檢維修項(xiàng)目生產(chǎn)組織混亂，安全責(zé)任不清。合成氨車間對(duì)這次臨時(shí)性的檢維修項(xiàng)目沒有按照正常的檢維修項(xiàng)目安排任務(wù)，沒有下達(dá)書面檢維修項(xiàng)目任務(wù)通知單，沒有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)交底，也沒有告知安全注意事項(xiàng)。共二十六頁 3、管理(gunl)原因 三、事故(shg)原因分析 球罐公司在施工作業(yè)前沒有按正常的生產(chǎn)程序報(bào)告就自行組織施工，也沒有按照化工檢修項(xiàng)目要求安排施工。造成此次生產(chǎn)組織混亂，雙方安全責(zé)任不清。施工單位施工作業(yè)前未編制“兩書一表”，建設(shè)單位也沒有對(duì)施工單位

5、的施工方案及“兩書一表”進(jìn)行審查。共二十六頁 3、管理(gunl)原因 （2）建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)(xinchng)管理混亂。合成氨車間對(duì)進(jìn)入化工裝置區(qū)人員管理不嚴(yán)格；火炬系統(tǒng)大門不鎖，外來人員進(jìn)入火炬系統(tǒng)，沒有執(zhí)行大慶油田化工有限公司內(nèi)部治安保衛(wèi)工作管理規(guī)定中“施工單位施工前，憑公司（集團(tuán)）所屬各單位施工主管部門簽發(fā)的施工作業(yè)審批單、安全施工作業(yè)許可證，到經(jīng)保大隊(duì)辦理各種證件，方可進(jìn)入施工?！焙汀俺鋈胧┕?、建設(shè)、檢維修區(qū)域人員，需辦理所在區(qū)域的“施工通行證”或“臨時(shí)通行證”，憑證出入?！钡囊?guī)定，對(duì)外來人員無人登記、阻攔，整個(gè)施工作業(yè)無人監(jiān)管，現(xiàn)場(chǎng)沒有明顯安全標(biāo)識(shí)。三、事故原因分析 共二十六頁 3、管

6、理(gunl)原因 （3）施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格。球罐公司人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)施工作業(yè)過程中存在的危害沒有進(jìn)行(jnxng)識(shí)別、評(píng)估，未采取有效的風(fēng)險(xiǎn)控制和削減措施。沒有執(zhí)行“進(jìn)入容器、地溝或窖井等有限空間內(nèi)進(jìn)行(jnxng)施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)對(duì)易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行(jnxng)分析并辦理作業(yè)許可證?！钡囊?guī)定，在沒有采取防護(hù)措施的情況下作業(yè)。三、事故原因分析 共二十六頁 3、管理(gunl)原因 三、事故原因(yunyn)分析 （4）基層干部集體違章。球罐公司領(lǐng)導(dǎo)違章組織生產(chǎn)，違規(guī)進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)，盲目進(jìn)行施救，導(dǎo)致事故的發(fā)生和擴(kuò)大。合成氨車間領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此次施工作業(yè)重視不夠，違反規(guī)定，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)

7、失控漏管。共二十六頁 3、管理(gunl)原因 三、事故原因(yunyn)分析 （5）對(duì)職工安全培訓(xùn)不到位。球罐公司有關(guān)人員雖然經(jīng)過安全培訓(xùn)，其中項(xiàng)目經(jīng)理馬經(jīng)過黑龍江省建筑施工企業(yè)三類人員安全培訓(xùn)，持有建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書，但針對(duì)性的安全培訓(xùn)不到位，相關(guān)安全知識(shí)欠缺。由于對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的情況不了解，對(duì)罐內(nèi)介質(zhì)情況不明，進(jìn)罐作業(yè)和救援過程中都沒有采取正確的防護(hù)措施。共二十六頁四、事故(shg)教訓(xùn) 1、必須加大對(duì)基層管理人員的安全培訓(xùn)教育(jioy)，尤其是基層干部，切實(shí)提高基層干部的安全生產(chǎn)素質(zhì)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)肅處理基層干部違章，完善對(duì)基層干部的監(jiān)督約束機(jī)制。共二十

8、六頁四、事故(shg)教訓(xùn) 2、化工裝置和危險(xiǎn)區(qū)域必須嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)。生產(chǎn)單位必須加強(qiáng)(jiqing)對(duì)外來人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的管理，按規(guī)定進(jìn)行安全教育，做好出入登記，對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)要安排專人進(jìn)行安全監(jiān)管。共二十六頁四、事故(shg)教訓(xùn) 3、必須強(qiáng)化(qinghu)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全規(guī)章制度，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)程。對(duì)化工裝置區(qū)域的所有施工作業(yè)，尤其是臨時(shí)檢維修項(xiàng)目，生產(chǎn)單位和施工單位都要按照程序辦事，對(duì)特殊作業(yè)必須辦理作業(yè)許可。 共二十六頁四、事故(shg)教訓(xùn) 4、在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工及煉化裝置的檢維修施工等作業(yè)時(shí)，必須簽定安全合同或安全協(xié)議，

9、制定施工方案，按程序?qū)κ┕し桨高M(jìn)行確認(rèn)，明確各方責(zé)任義務(wù)。在生產(chǎn)作業(yè)過程中，雙方要認(rèn)真履行安全合同，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化勞動(dòng)(lodng)用工管理，確保安全施工。共二十六頁四、事故(shg)教訓(xùn) 5、在施工作業(yè)前，必須切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理、檢維修方案管理，制定突發(fā)(t f)事故應(yīng)急預(yù)案，對(duì)可能存在的危險(xiǎn)源及作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行全面細(xì)致的辨識(shí)分析。生產(chǎn)單位要向施工作業(yè)方進(jìn)行安全交底，施工單位要制定檢修施工方案。共二十六頁四、事故(shg)教訓(xùn) 6、必須嚴(yán)格落實(shí)各類作業(yè)票審批制度，加強(qiáng)各項(xiàng)作業(yè)的安全管理。進(jìn)入有限空間作業(yè)要履行審批程序和手續(xù)，辦理作業(yè)票。在施工作業(yè)開工前，要對(duì)制定的安全防范

10、措施逐項(xiàng)進(jìn)行(jnxng)檢查確認(rèn)，確保施工作業(yè)場(chǎng)所滿足施工作業(yè)安全條件、符合施工方案要求時(shí)，方可開工作業(yè)，并簽字備案。生產(chǎn)單位要對(duì)施工作業(yè)項(xiàng)目的施工作業(yè)過程和各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況認(rèn)真履行責(zé)任主體的義務(wù)，監(jiān)管到位。共二十六頁四、事故(shg)教訓(xùn) 7、必須提高員工的應(yīng)急(yng j)能力，加強(qiáng)對(duì)員工的應(yīng)急(yng j)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，大力提高員工的應(yīng)急(yng j)能力。在異常條件下能采取有效的應(yīng)急(yng j)救護(hù)措施，避免事故擴(kuò)大。共二十六頁 一是要認(rèn)真查找基層單位安全管理上存在的問題，加大對(duì)車間危險(xiǎn)區(qū)域的安全管理力度，強(qiáng)化對(duì)生產(chǎn)檢修過程的監(jiān)督(jind)檢查，貫徹落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度

11、，確保化工裝置安全運(yùn)行。 六、防范措施 共二十六頁 二是要按照HSE管理體系要求，編制臨時(shí)檢修項(xiàng)目任務(wù)書，明確臨時(shí)檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，認(rèn)真進(jìn)行檢修安全技術(shù)(jsh)交底，編制和實(shí)施“兩書一表”。六、防范措施 共二十六頁 三是要加強(qiáng)基層單位和建設(shè)項(xiàng)目的異體監(jiān)督，派駐專職(zhunzh)安全監(jiān)督，確保嚴(yán)格履行安全管理程序和各項(xiàng)規(guī)章制度。 六、防范措施 共二十六頁 四是要加大對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)(xinchng)的管理力度，對(duì)危險(xiǎn)、危害部位必須設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，履行告知義務(wù)，防止外來人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域受到傷害。六、防范措施 共二十六頁 五是查處施工過程中違章行為，特別是習(xí)慣性違章行為。杜絕生產(chǎn)組織的隨意性，嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律和操作規(guī)程，加大對(duì)違章行為的處罰力度，尤其是要嚴(yán)厲查處基層干部帶頭違章作業(yè)(zuy)和違章指揮行為。六、防范措施 共二十六頁內(nèi)容摘要大慶石油管理局化工集團(tuán)甲醇(ji chn)分公司。臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)?，造成進(jìn)入罐內(nèi)馬、余、趙窒息并迅速昏迷，導(dǎo)致死亡?！钡囊?guī)定，在未對(duì)罐內(nèi)介質(zhì)進(jìn)行檢測(cè)，沒有采取防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)。施工單位施工作業(yè)前未編制“兩書