2017年1-6月藥物不良事件持續(xù)改進(jìn)

1、藥物事件管理持續(xù)改進(jìn)根據(jù)2017年上半年不良事件統(tǒng)計(jì)顯示（1-6月份）藥物事件共主動(dòng)上報(bào)7例，占總不良事件的29%。護(hù)理部組織討論，運(yùn)用PDCA循環(huán)找出藥物事件發(fā)生的原因，提出改進(jìn)措施并實(shí)施，從而降低藥物不良事件的發(fā)生。計(jì)劃。1、2017年1-6月科室主動(dòng)上報(bào)給藥錯(cuò)誤事件共7例，分別是：漏給藥（1例）、錯(cuò)誤的病人（3例）、錯(cuò)誤的用法（護(hù)士書寫不清楚）（2例）、藥物外滲（1例） 。（1）、各種藥物發(fā)生比例（如圖1）：各種給藥錯(cuò)誤發(fā)生比例圖1（餅圖）（2）、各科藥物事件發(fā)生比例（如圖2柱形圖）：2、成立醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部和病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成的藥物不良事件CQI項(xiàng)目組，以降低藥物不良事件發(fā)生率給藥錯(cuò)

2、誤CQI管理組工作計(jì)劃（如圖3甘特圖）時(shí)間7月8月負(fù)責(zé)人周次程序第一周第二周第三周第四周第一周第二周主題選定護(hù)理部原因分析項(xiàng)目組成員現(xiàn)狀把握護(hù)理部對(duì)策擬定項(xiàng)目組成員實(shí)施對(duì)策藥劑科護(hù)理部效果確認(rèn)護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目組成員檢討改進(jìn)項(xiàng)目組成員注：表示計(jì)劃線；表示召開會(huì)議 管理組工作計(jì)劃圖2（甘特圖）3、原因分析（如圖4魚骨圖）、人：工作責(zé)任心不強(qiáng)、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、用藥安全意識(shí)差、操作時(shí)粗心大意、不認(rèn)真遵守操作規(guī)程、身份識(shí)別不規(guī)范、病人配合身份識(shí)別能力差。、法：醫(yī)囑查對(duì)（執(zhí)行）不規(guī)范、“三查、八對(duì)”落實(shí)不到位、口服給藥規(guī)范不健全、藥品管理規(guī)范落實(shí)不到位、病人用藥相關(guān)宣教不到位、陪客管理不規(guī)范。、環(huán)：病房管

3、理不夠（病人亂睡他人病床），陪客多、亂睡病床。、測(cè)：藥房管理不到位（口服藥未拆零）、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)制度執(zhí)行督查不到位、護(hù)士長(zhǎng)平時(shí)警示教育不夠。 用藥錯(cuò)誤 法藥品管理規(guī)范落實(shí)不到位測(cè)環(huán)陪客管理不規(guī)范（陪客多、亂睡病床）工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)操作時(shí)粗心大意病房管理不夠（病人亂睡他人病床）護(hù)士長(zhǎng)對(duì)制度執(zhí)行督查不到位藥房管理督查不夠（口服藥未拆零）“三查、八對(duì)”落實(shí)不到位護(hù)士長(zhǎng)平時(shí)警示教育不夠醫(yī)囑查對(duì)（執(zhí)行）不規(guī)范病人用藥相關(guān)宣教不到位不認(rèn)真遵守操作規(guī)程用藥安全意識(shí)差口服給藥規(guī)范不健全陪客管理不規(guī)范工作責(zé)任心不強(qiáng)身份識(shí)別不規(guī)范病人配合身份識(shí)別能力差人4、現(xiàn)狀把握：根據(jù)原因分析，并對(duì)發(fā)生的7例給藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行相關(guān)調(diào)查

4、。表1藥物不良事件原因檢查表原因例數(shù)百分比累計(jì)百分比錯(cuò)誤的病人342.8%42.8%錯(cuò)誤的用法228.671.4%漏給藥114.3%85.7%藥物外滲114.3%100%通過(guò)對(duì)1-6月份7例藥物不良事件的數(shù)據(jù)分析，繪制柏拉圖（如圖5柏拉圖）：找出主要的原因：“三查、八對(duì)”落實(shí)不到位。患者身份識(shí)別不規(guī)范。5、對(duì)策擬定：、規(guī)范安全用藥質(zhì)量管理，降低用藥錯(cuò)誤發(fā)生率。、改進(jìn)計(jì)劃：針對(duì)分析所得的主要原因制定改進(jìn)措施，如：藥劑科、護(hù)理部共同修訂口服藥發(fā)放規(guī)范、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督促“查對(duì)制度”和患者身份識(shí)別制度落實(shí)、藥劑科加強(qiáng)藥品規(guī)范化管理。二、實(shí)施：根據(jù)甘特圖制定的工作進(jìn)度，有關(guān)部門完成以下工作：、藥劑科、醫(yī)務(wù)

5、科、護(hù)理部共同修訂口服藥發(fā)放規(guī)范。、加強(qiáng)培訓(xùn)，醫(yī)囑執(zhí)行（查對(duì)）、護(hù)理查對(duì)、身份識(shí)別、安全用藥相關(guān)制度和操作流程的培訓(xùn)。、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行（查對(duì)）、護(hù)理查對(duì)、身份識(shí)別、安全用藥相關(guān)制度和操作流程，正確用藥；認(rèn)真做好用藥指導(dǎo)。、加強(qiáng)輸液病人的巡視。、加強(qiáng)病房的管理規(guī)范。護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理，細(xì)化每日督查的內(nèi)容、項(xiàng)目，在管理上不能留死角；三、檢查：1、藥劑科、護(hù)理部平時(shí)在查房時(shí)，了解、督促病區(qū)安全用藥措施落實(shí)情況，并繼續(xù)關(guān)注藥物事件上報(bào)情況，完善病區(qū)用藥物事件原因分析、改進(jìn)措施。2、實(shí)施以上措施的同時(shí)，對(duì)藥物事件高發(fā)科室進(jìn)行討論整改持續(xù)改進(jìn)。 3、2017年7-8月全院發(fā)生用藥錯(cuò)誤事件2例，。（如圖6柱形圖）： 四、處理：1、改進(jìn)效果：、組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)并熟記醫(yī)囑核對(duì)流程、有疑異醫(yī)囑處理流程、口服給藥流程。、藥劑科對(duì)藥房、護(hù)理部對(duì)藥物事件高發(fā)科室進(jìn)行每周質(zhì)控，每月將結(jié)果反饋到科室進(jìn)行分析、整改。、統(tǒng)一了全院安全用藥管理制度和安全用藥質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使全體醫(yī)護(hù)人員按制度標(biāo)準(zhǔn)安全用藥。、CQ