糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕疾病中的合理應(yīng)用的學(xué)習(xí)

1、糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕疾病中的合理應(yīng)用的學(xué)習(xí)研究以關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍組織(如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶)損傷為主要表現(xiàn)的一門臨床學(xué)科主要癥狀：疼痛、腫脹三、壓痛和功能障礙風(fēng)濕病學(xué)概念與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎彌漫性結(jié)締組織病骨關(guān)節(jié)炎(骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)病)感染所致風(fēng)濕綜合征伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病腫瘤神經(jīng)血管疾病骨及軟骨疾病關(guān)節(jié)外疾病其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病風(fēng)濕性疾病的分類糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物下調(diào)促炎因子：IL-1、IL-1淋巴毒素IL-8IFN-、IFN-Mcp24上調(diào)抑制促炎因子：TGF-IL-10、IL-10RIL-1R 抑制炎癥糖

2、皮質(zhì)激素免疫抑制抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識別阻礙補體成分附于細(xì)胞表面抑制炎癥因子的生成抑制抗體反應(yīng)規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素作用于風(fēng)濕性疾病的機理抗炎作用免疫抑制作用糖皮質(zhì)激素使用的方法全身局部糖皮質(zhì)激素是雙刃劍糖皮質(zhì)激素是最強大的抗炎藥和免疫抑制劑；臨床上應(yīng)用最多的藥物之一；正是由于其強大的免疫抑制作用，在改變病理過程的同時也會導(dǎo)致副作用；目前自身免疫性疾病患者生存期明顯延長，只有少數(shù)患者死于原發(fā)病，而多數(shù)死于長期、大劑量藥物使用后的并發(fā)癥其中包括糖皮質(zhì)激素。所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮質(zhì)激素來控制疾病活動 ，常見的有： 系

3、統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性血管炎肌炎/皮肌炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其他風(fēng)濕性疾病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)濕性疾病糖皮質(zhì)激素用法小量 30mg/日強的松/甲潑尼龍疾病活動期沖擊量 1000mg/日甲潑尼龍 病情危重糖皮質(zhì)激素用法晨一次服；隔日給；每周3-5日間歇給；必要時每日分次給注意事項：正確使用可發(fā)揮療效，濫用帶來危害糖皮質(zhì)激素用法用法 療效 副作用 小劑量 每日一次 + +中劑量 隔日 + + 中或大劑量(每日一次) + + 分次給/日 + +靜脈沖擊 + + 藥物 抗炎效力 等效劑量(mg) 水鈉潴留 半衰期(h)短效:氫化考的松 1 20 + 8-12 (Hydrocortisone) 考的松 0.3 25

4、+ 8-12 (cortisone) 中效：強的松 4 5 + 12-36（Prednisolone）甲潑尼龍 5 4 0 12-36（methylprednisolone）曲安西龍 5 4 0 12-36(Triamcinalone)長效：倍他米松 20-30 0.6 0 36-54(Betamethasone)地塞米松 2-30 0.75 0 36-54(Dexamethasone)常用糖皮質(zhì)激素的比較常用糖皮質(zhì)激素的副作用并發(fā)或加重感染內(nèi)分泌系統(tǒng)：皮質(zhì)激素亢進(jìn)綜合征，多毛，滿月臉，水牛背，向心性肥胖，糖尿病骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松，無菌性骨壞死，自發(fā)性骨折，抑制兒童生長發(fā)育，肌無力，骨病消化系

5、統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍，出血穿孔，胰腺炎常用糖皮質(zhì)激素的副作用 心血管系統(tǒng)：高脂血癥,動脈粥樣硬化,高血壓. 泌尿系統(tǒng)：水鈉潴留,低鉀. 神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮,欣快,激動,失眠,精神分裂,大劑量驚厥(兒童). 血液系統(tǒng)：外周血中性粒細(xì)胞,紅細(xì)胞和血小板,凝血時間縮短. 其他：白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng).糖皮質(zhì)激素的禁忌癥 嚴(yán)重精神病 活動性潰瘍和新近的胃腸手術(shù) 糖尿病 妊娠期（尤在初期） 重癥高血壓 耐藥性細(xì)菌和真菌感染不能控制者及水痘 皮質(zhì)醇增多癥 骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床應(yīng)用針對不同疾病采用不同劑量；病情平穩(wěn)后應(yīng)用維持量維持；因人而異尋找最低的維持量,以避免醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功

6、能亢進(jìn)或不全.逐漸減藥，防止反跳.強烈的應(yīng)激反應(yīng)-必要時加藥.激素用量過大，不易減撤應(yīng)及早聯(lián)合用藥(免疫抑制劑).低鈉、高鉀飲食，補蛋白質(zhì).VitD2 5,000 U及補鈣.防感染.SLE 大劑量糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用問題類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床應(yīng)用小劑量： 強的松7.5mgd-1以下 中劑量： 強的松7.5mgd-1-30mgd-1 大劑量： 強的松大于30mgd-1 沖擊療法： 甲潑尼龍1gd-1， 靜脈滴注，連用3天 維持治療量： 強的松10mgd-1以下 糖皮質(zhì)激素的用量大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng)而后應(yīng)用于SLE或

7、血管炎嚴(yán)重并發(fā)癥一般使用甲潑尼龍(MEP)MEP1g/d3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)4-12周甲潑尼龍大劑量靜脈沖擊療法(IVMP)指的是短期內(nèi)(3-5天)、大劑量(每日10-20mg/kg或500-1,000mg)應(yīng)用甲潑尼龍迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)證適用于有器官和/或危及生命臨床表現(xiàn)的SLE如：神經(jīng)精神狼瘡肺出血嚴(yán)重血液疾患心肌病變血管炎急性腎功能損害等 SLE靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)證風(fēng)濕性疾病只有在危重或難治性的情況下才選用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法。！結(jié)論安全性IV MEP出現(xiàn)的不良反應(yīng)：大多數(shù)為感染低白蛋白血癥的患者發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險大標(biāo)準(zhǔn)用法1g/d

8、3d可引起嚴(yán)重感染并發(fā)癥Intravenous pulses of methypredisolone for systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2003;32:370SLE其他風(fēng)濕性疾病 其他風(fēng)濕性疾病的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可參考SLE的治療糖皮質(zhì)激素在RA中的應(yīng)用上個世紀(jì)50年代，糖皮質(zhì)激素被大量應(yīng)用于治療RA，但長期20mg-40mg/d可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，此后受到了冷落 80年代，作用被重新評價 RA歷史回顧歷史回顧1995年，Kirwan認(rèn)為潑尼松7.5mg/d對于早期活動性RA，可作為輔助性治療手段，能延緩關(guān)節(jié)破壞的

9、放射學(xué)進(jìn)程，具有疾病控制作用 2002年，ACR大會上展開了對治療RA是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的爭議The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. The Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. N Engl J Med. 1995;333:142 RA 1. DMARDs 2. 免疫抑制劑 3. 激素 4. 免疫凈化 5. 生物制劑1980s NSAIDs無效時用 多不用 不規(guī)范 不規(guī)范，適應(yīng)證不

10、明確，忽視DMARDs無 早期，聯(lián)合(MTX、SSZ、HCQ）早期選用，個體化小劑量，掌握適應(yīng)證 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，強調(diào)并用DMARDsEtanercept , Infliximab等 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療策略的轉(zhuǎn)變小劑量潑尼松/甲潑尼龍治療RA安全、有效 治療RA每天劑量不應(yīng)超過10mg/d小劑量潑尼松能緩解RA的癥狀并具有疾病控制作用 與其他DMARD合用建議同時服用鈣劑和維生素D，并用雙能X線吸收法(DEXA)監(jiān)測骨密度RA2002年 ACR修訂的RA治療指南改變/增加DMARDs起用MTXMTX其他單一DMARD聯(lián)合用藥MTX反應(yīng)欠佳聯(lián)合用藥其他單劑生物制劑單劑聯(lián)合用藥 早期確定RA的診斷 記錄疾病活動指標(biāo) 評估預(yù)后 病人教