房顫診治指南解讀何建桂

1、房顫診治指南解讀何建桂房顫指南2006年ACC /AHA/ESC 聯(lián)合指南2010年ESC2011年ACCF/AHA/HRS更新2012年ESC更新2014年ACC/AHA/HRS中國： 心房顫動，目前的認(rèn)識和建議-2010 心房顫動，目前的認(rèn)識和建議-20122014年3月28日，美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學(xué)會（ACC）、美國心律學(xué)會（HRS）和美國胸外科學(xué)會（STS）聯(lián)合發(fā)布了2014年心房顫動患者管理指南，以代替2006年版房顫指南和2項(xiàng)于2011年更新的指南，并反映了部分2012年版歐洲房顫指南。 房顫指南-2014年ACC/AHA/HRS主要內(nèi)容房顫的流行病學(xué)特征及預(yù)后房顫的

2、房顫的分類發(fā)生機(jī)制房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變房顫的抗凝治療房顫的律率治療（室率和節(jié)律）房顫的上游治療房顫發(fā)生率持續(xù)升高房顫是最常見的持續(xù)性心律失常，普通人群發(fā)生率已從0.5%-1%升高到1%-2%（ESC 2010）房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)40-50歲：0.5%80歲：5%-15%預(yù)計在未來50年至少增加2倍Miyasaka et al, Circulation 2006; 114:119-125.房顫發(fā)生的趨勢AF患者年卒中危險高達(dá)5.3%AF患者運(yùn)動耐量降低并可能導(dǎo)致心動過速性心肌病的發(fā)生AF可以導(dǎo)致原有心臟病或其他疾病癥狀加重或病情復(fù)雜化，從而增加疾病風(fēng)險和治療難度部分病人無癥狀，但是不會因此

3、降低其出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會房顫的危害房顫的分類 A.2006：(1)首發(fā)性房顫：首次證實(shí)，伴或不伴癥狀(2)陣發(fā)性房顫：7天，可自行終止者(3)反復(fù)性房顫：發(fā)作2次(4)持續(xù)性房顫：持續(xù)7天或更長（1年）， 經(jīng)藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)能復(fù)律者(5)永久性房顫：不能轉(zhuǎn)為竇律的房顫 （電轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不能電轉(zhuǎn)復(fù)）孤立性房顫：年齡60歲，臨床及超聲心動圖 提示無器質(zhì)性心臟病者。：（1）首診房顫（2）陣發(fā)性房顫 7天，藥物和電復(fù)律終止（4）長時間持續(xù)性房顫 持續(xù)1年+節(jié)律控制，（5）永久性房顫 患者接受心律失常狀態(tài)，無節(jié)律控制。 如準(zhǔn)備復(fù)律治療，又稱“長時間持續(xù)性房顫 孤立性房顫：年齡2分口服抗凝劑治療增3項(xiàng)各1分抗凝治

4、療拓寬一、卒中危險分層評分系統(tǒng)擴(kuò)大抗凝治療v：血管疾病包括心肌梗死、周圍動脈疾病、動脈雜音John Camm, et al. Eur Heart J (2010) doi，Sidney C. Smith, et al. Europace (2006) 8, 651745 老新2014年AHA/ACC/HRS推薦采用CHA2DS2-VASc評分3.新型口服抗凝藥(NOAC)啟動形成凝血活酶形成TF/VIIaXIXIXaVIIIaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白利伐沙班 (Rivaroxaban) 阿哌沙班 （Apixaban)達(dá)比加群酯（Dabigatran）直接Xa抑制劑 直接a抑制劑2006AH

5、A/ACC/ESC房顫48h不抗凝抗凝（前3后4）2010 ESC房顫48h抗凝抗凝（前3后4）急性肝素化轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)房顫復(fù)律抗凝新策略抗凝治療2010 ESC指南重要更新房顫轉(zhuǎn)律抗凝流程主要變化：緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無論房顫發(fā)生多長時間，都要抗凝（肝素或LMWH）TOE再次升為I類推薦率律治療：室率控制及節(jié)律控制率與律控制的選擇I類頻率控制應(yīng)作為伴輕微癥狀（EHRAI）老年房顫患者的初始治療在節(jié)律控制的整個過程中都應(yīng)控制頻率，以確保AF復(fù)發(fā)時心室率的控制 對于已充分頻率控制仍有AF癥狀的患者推薦節(jié)律控制 IIa類對于有房顫和房顫相關(guān)性心衰患者，節(jié)律控制可改善癥狀不除外行導(dǎo)管消融的年輕、有癥狀的房顫

6、患者，節(jié)律控制可作為初始治療 對于觸發(fā)因素或基質(zhì)（缺血、甲亢）已糾正的AF患者應(yīng)行復(fù)律治療節(jié)律控制還是室率控制先走實(shí)線再走虛線-2010 ESC指南30室率控制大部分患者控制心室率能顯著減輕癥狀 與節(jié)律控制相比，心室率控制較易達(dá)到治療目標(biāo) 相對減少了抗心律失常藥物的副作用 由于心室率不規(guī)則，不少患者仍有癥狀 達(dá)不到竇性心律的血流動力學(xué)效果 控制心室率的藥物有時可致嚴(yán)重心動過緩 房顫持續(xù)存在，仍需抗凝治療 優(yōu) 點(diǎn)缺 點(diǎn)31室率控制目 標(biāo)： 嚴(yán)格心室率控制：靜息時心率控制在60-80次/分，中度體力活動時控制在90-115次/分。 寬松的心率控制：（靜息時心率110次/分），心功能穩(wěn)定、無明顯房顫

7、相關(guān)癥狀者 藥物治療射頻消融房室結(jié)交界區(qū)+永久性人工心臟起搏方 法： -RACE II研究結(jié)論控制心室率長期室控制I類B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類或聯(lián)合應(yīng)用 （證據(jù)水平B）預(yù)激伴房顫或有房顫史患者，用普羅帕酮或胺碘酮 （證據(jù)水平C）IIa出現(xiàn)持續(xù)癥狀或心動過速心肌病時，嚴(yán)格控制心室率（靜息80bpm，中等運(yùn)動110bpm ）除心功能III-IV級或不穩(wěn)定心衰外，非持續(xù)性AF可用決奈達(dá)隆 （證據(jù)水平C）心衰、左室功能不全和不活動患者可用地高辛控制心室率 （證據(jù)水平C）IIb類當(dāng)其他治療無效或禁忌時，可用胺碘酮控制心室率 （證據(jù)水平C）III類洋地黃不單獨(dú)用于陣發(fā)性房顫的心室率控制

8、 （證據(jù)水平B）33節(jié)律控制消除癥狀減少血栓栓塞事件改善血流動力學(xué)，防治心衰消除或減輕心房電重構(gòu) 防止心動過速性心肌病藥物致心律失常反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)并發(fā)癥優(yōu) 點(diǎn)缺 點(diǎn)節(jié)律控制電轉(zhuǎn)復(fù)抗心律失常藥 傳統(tǒng)AAD：安碘酮、索他洛爾，IC類 新型AAD：決萘達(dá)隆、伊布利特、維那卡蘭消融術(shù)(外科或?qū)Ч? 房顫復(fù)律流程-2012ESC指南36轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律一、電復(fù)律見效快、成功率高電復(fù)律后需用藥物維持竇律者-復(fù)律前服胺碘酮或索他洛爾掌握電復(fù)律適應(yīng)癥和禁忌癥體外（經(jīng)胸）直流電復(fù)律：作為持續(xù)性房顫發(fā)作時伴有血流動力惡化且經(jīng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗后的治療，或作為房顫所致急性心衰、低血壓或心絞痛惡化的一線治療電擊能量：首次200J

9、如200J失敗，300-360J 必須與R波同步發(fā)放電脈沖轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律I類無器質(zhì)性心臟?。悍ò贰⑵樟_帕酮 （證據(jù)水平：A）有器質(zhì)性心臟?。喊返馔?（證據(jù)水平：A）IIa類無器質(zhì)性心臟?。侯D服氟卡胺（200-300mg）、普羅帕酮（450-600mg） （證據(jù)水平：B）IIb有器質(zhì)性心臟病，無低血壓和明顯心衰：伊布利特（電解質(zhì)和QT間期正常） （證據(jù)水平：A） III不推薦地高辛、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾和其他B受體阻滯劑、阿義馬林轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的AF，二、推薦藥物2006與2010年指南推薦級別比較藥物給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2006指南2010指南 多非利特口服IA? 氟卡胺靜脈口服67-9

10、294IAIAIAIIaB 依布利特靜脈71IAIIbA 普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮靜脈40-60 IIaAIA房顫藥物復(fù)律藥物推薦級別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時安全性考慮氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過仔細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用伊布利特級別下降：扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮級別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率為何消融?怎樣消融？房顫導(dǎo)管消融轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律抗心律失常藥物維持竇律效果差Circulation 2004;109:150950% !AF導(dǎo)管消融AFFIRM 平均隨訪4年， 服胺

11、碘酮的患者約58 停藥， 19是因?yàn)榉闻K毒性CTAF 需治療的不良反應(yīng)胺碘酮（0.2/d)18，肺纖 維化索他洛爾或心律平17藥物治療不良反應(yīng)發(fā)生率高導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物AF導(dǎo)管消融The A4 StudyPierre Jas, Circulation. 2008;118:2498-2505CABANA試驗(yàn).導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物AF導(dǎo)管消融幾個臨床研究相似結(jié)論：維持竇性心律改善癥狀提高生活質(zhì)量對生存率影響？陣發(fā)房顫消融策略環(huán)PV 隔離非常有效，對大多數(shù)的陣發(fā)性房顫而言已經(jīng)足夠僅對于既往有典型房撲病史或術(shù)中誘發(fā)出三尖瓣峽部依賴的房撲的患者進(jìn)行三尖瓣峽部的消融病 例瞿XX，男，52歲，反復(fù)發(fā)作性心悸3年心

12、電圖：頻發(fā)房性早搏，反復(fù)短陣房顫 PV電隔離后清除或隔離觸發(fā)灶慢性房顫的消融改良心房基質(zhì)肺靜脈電隔離上腔靜脈電隔離碎裂電位消融心房輔助線消融 關(guān)于上游藥物治療新指南指出近年來全部安慰劑對照雙盲臨床研究均未能證實(shí)ARBs與多不飽和脂肪酸對于AF的復(fù)發(fā)預(yù)防具有肯定療效。RAAS抑制劑在房顫的二級預(yù)防中的作用尚需進(jìn)一步研究。上游治療上游治療： 通常將針對房顫發(fā)生的病因、機(jī)制治療稱為房顫的“上游治療”2.藥物：ACEIARB他汀類降脂藥3多不飽和脂肪酸上游治療上游治療：AF的一級預(yù)防IIa類 ACEI和ARB：心衰患者房顫的預(yù)防 ACEI和ARB：高血壓，特別有左室肥大患者房顫的預(yù)防 他汀類： CABG或PCI患者房顫的預(yù)防IIb類 他汀類可用于基礎(chǔ)心臟病特別是心衰患者新發(fā)房顫的預(yù)防III類 不推薦將ACEI、ARB、他汀類作為無心血管疾病患者的一級預(yù)防上游治療上游治療：AF的二級預(yù)防IIb類ACE