第三章全科醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)歷史

1、第三章全科醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)歷史第一節(jié) 全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史一、古代“郎中”式的醫(yī)治者（healer）古代樸素的自然哲學(xué)理論經(jīng)驗(yàn)積累手段：不是干預(yù)疾病本身，而是刺激病人體內(nèi)的自主調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使之發(fā)生有利于健康的轉(zhuǎn)變目的：協(xié)助病人從病態(tài)自然恢復(fù)到身體與精神的平衡狀態(tài)，并非完全靠醫(yī)生去“治愈”二、近代的通科醫(yī)生17世紀(jì)前的歐洲醫(yī)生通科醫(yī)生的誕生通科醫(yī)生的命名及其資格標(biāo)準(zhǔn)的建立通科醫(yī)生的服務(wù)特點(diǎn)起源：18世紀(jì)的美洲歐洲移民 通科醫(yī)生的由來(lái)E. Jenner1749-1823綜合 方便 經(jīng)濟(jì) 親切g(shù)eneral practitioner，GP通科醫(yī)生地位的確立 19世紀(jì)初英國(guó)的Lancet雜志首次將這類(lèi)具有多種技能

2、的醫(yī)生稱(chēng)為“general practitioner”，即通科醫(yī)生簡(jiǎn)稱(chēng)GPs。所以，通科醫(yī)生是誕生于18世紀(jì)的美洲，而命名于19世紀(jì)的歐洲。 三、醫(yī)學(xué)專(zhuān)科化和通科醫(yī)療的馬鞍形變化 1. 醫(yī)學(xué)專(zhuān)科化與通科醫(yī)療的衰落 （1）醫(yī)學(xué)的專(zhuān)科化 Johns Hopkins 醫(yī)學(xué)院 （2）醫(yī)學(xué)的專(zhuān)科化對(duì)通科醫(yī)生地位的影響2. 專(zhuān)科醫(yī)學(xué)局限性的顯現(xiàn)與通科醫(yī)療復(fù)興 （1）專(zhuān)科醫(yī)療的局限性 （2）通科醫(yī)療的復(fù)興與全科醫(yī)學(xué)的誕生 （3）WONCA的誕生與發(fā)展(World Organization of National Colleges, and Academic Associations of General P

3、ractitioners/Family Physicians, WONCA,成立于1972年)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科化時(shí)代的特點(diǎn)“以醫(yī)院為中心，以專(zhuān)科醫(yī)生為主導(dǎo)，以消滅生物學(xué)疾病為目標(biāo)”醫(yī)生成為對(duì)疾病自然進(jìn)程線索的搜尋者，患者言聽(tīng)計(jì)從。由于衛(wèi)生資源的配置不合理，通科醫(yī)療被冷落由于疾病譜的改變，人們十分懷念通科醫(yī)療1960s1970s，美國(guó)、加拿大兩國(guó)又將全國(guó)性全科醫(yī)師學(xué)會(huì)更名為家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)。family physician、family practice、family medicine。在美國(guó)，1969年家庭醫(yī)學(xué)被批準(zhǔn)為第20個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科，標(biāo)志著家庭醫(yī)學(xué)的誕生。 世界家庭醫(yī)生組織/學(xué)會(huì)（WONCA） 1972

4、年于墨爾本成立全科醫(yī)生：專(zhuān)科醫(yī)生1：1World Organization of Family Doctors第二節(jié) 全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)一、人口迅速增長(zhǎng)與人口老齡化二、疾病譜和死因譜的變遷三、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變四、醫(yī)療費(fèi)用的迅速增加五、衛(wèi)生保健需求的市場(chǎng)化一、人口迅速增長(zhǎng)與人口老齡化 7月11日世界人口日（1990年）年代世界人口時(shí)間間隔1830年10億1930年20億100年1960年30億30年1975年40億15年1987年7月11日50億12年1997年60億10年我國(guó)人口增長(zhǎng)速度年代總?cè)丝诿吭黾?億所用時(shí)間194919645億 7億7年半196419747億 9億5年197419959億

5、 12億7年中國(guó)12億人口日1995年2月15日零時(shí)現(xiàn)在每撕下一頁(yè)日歷，就有近6萬(wàn)新生兒降臨炎黃大地。水、耕地、森林、礦藏.幾乎所有的資源平均數(shù)都在縮??；從1974年到1995年的21年間，人口在巨大大慣性下增加了3億，每增加1億人口所用的時(shí)間又延長(zhǎng)至7年?，F(xiàn)在人口出生率穩(wěn)定在20以下，并且在不斷下降，按國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)已屬于低生育率國(guó)家2010年達(dá)14億，本世紀(jì)中葉達(dá)峰值：16億人口老齡化對(duì)社會(huì)的影響社會(huì)勞動(dòng)人口比例下降，老年人贍養(yǎng)系數(shù)明顯增大，社會(huì)負(fù)擔(dān)加重；老年人生理、心理方面特殊需求，醫(yī)療保健需求老年人生理功能衰退患慢性退行性疾病行為能力減退社會(huì)地位和家庭結(jié)構(gòu)改變帶來(lái)的心里、情感障礙上

6、海市人口老齡化2000年上海市常住人口中，65歲及以上老年人口為188萬(wàn)人，占總?cè)丝诘谋戎貫?1.5%（全國(guó)平均為7%）19902000年，老年人口增加萬(wàn)人，增長(zhǎng)50.3%在老年人口中，80歲及以上高齡老人為萬(wàn)人，占老年人口比重的15.9%全球人口老齡化趨勢(shì)目前，全球老年人口總數(shù)為億到2050年，60歲以上老人總數(shù)達(dá)20億，占總?cè)丝?1%，人口老齡化指數(shù)100%中國(guó)人口老齡化的壓力已經(jīng)開(kāi)始顯現(xiàn)目前，中國(guó)已有21個(gè)省(區(qū)、市)成為人口老年型地區(qū)。自1982年第三次人口普查到2004年的22年間，中國(guó)老年人口平均每年增加302萬(wàn)，年平均增長(zhǎng)速度為2.85%，高于1.17%的總?cè)丝谠鲩L(zhǎng)速度。2004

7、年底，中國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)到億，占總?cè)丝诘?0.97%。老齡化水平超過(guò)全國(guó)平均值的有上海(18.48%)、天津(13.75%)、江蘇(13.75%)、北京(13.66%)、浙江(13.18%)、重慶(12.84%)、遼寧(12.59%)、山東(12.31%)、四川(11.59%)、湖南(11.51%)和安徽(11.18%)等11個(gè)省市。21世紀(jì)中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì) 第一階段，從2001年到2020年是快速老齡化階段。這一階段，中國(guó)將平均每年增加596萬(wàn)老年人口，年均增長(zhǎng)速度達(dá)到3.28%，大大超過(guò)總?cè)丝谀昃?.66%的增長(zhǎng)速度，人口老齡化進(jìn)程明顯加快。到2020年，老年人口將達(dá)到億，老

8、齡化水平將達(dá)到17.17%，其中，80歲及以上老年人口將達(dá)到3067萬(wàn)人，占老年人口的12.37%。第二階段，從2021年到2050年是加速老齡化階段。伴隨著20世紀(jì)60年代到70年代中期的新中國(guó)成立后第二次生育高峰人群進(jìn)入老年，中國(guó)老年人口數(shù)量開(kāi)始加速增長(zhǎng)，平均每年增加620萬(wàn)人。同時(shí)，由于總?cè)丝谥饾u實(shí)現(xiàn)零增長(zhǎng)并開(kāi)始負(fù)增長(zhǎng)，人口老齡化將進(jìn)一步加速。到2023年，老年人口數(shù)量將增加到億，與0-14歲少兒人口數(shù)量相等。到2050年，老年人口總量將超過(guò)4億，老齡化水平推進(jìn)到30%以上，其中，80歲及以上老年人口將達(dá)到9448萬(wàn)，占老年人口的21.78%。第三階段，從2051年到2100年是穩(wěn)定的重

9、度老齡化階段。2051年，中國(guó)老年人口規(guī)模將達(dá)到峰值億，約為少兒人口數(shù)量的2倍。這一階段，老年人口規(guī)模將穩(wěn)定在3-4億，老齡化水平基本穩(wěn)定在31%左右，80歲及以上高齡老人占老年總?cè)丝诘谋戎貙⒈３衷?5-30%，進(jìn)入一個(gè)高度老齡化的平臺(tái)期。二、疾病譜和死因譜的變遷 2001年我國(guó)城市居民死因順位惡性腫瘤萬(wàn)；腦血管病萬(wàn)；心臟病萬(wàn)；呼吸系病萬(wàn)；損傷和中毒萬(wàn)；內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝及免疫疾病萬(wàn)；消化系病萬(wàn)；泌尿、生殖系病萬(wàn)；精神病萬(wàn)；神經(jīng)系病萬(wàn)。 二、疾病譜和死因譜的變遷2001年我國(guó)農(nóng)村居民死因順位呼吸系病萬(wàn)；腦血管病萬(wàn)；惡性腫瘤萬(wàn)；心臟病萬(wàn)；損傷和中毒萬(wàn)；消化系病萬(wàn)；泌尿、生殖系病萬(wàn)；新生兒病萬(wàn)（以

10、出生活產(chǎn)數(shù)為分母）；肺結(jié)核萬(wàn)；內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、代謝及免疫疾病萬(wàn)。 新傳染病不斷出現(xiàn)與傳統(tǒng)傳染病復(fù)燃埃博拉病毒 嗜肺軍團(tuán)菌漢灘病毒HIV朊病毒冠狀病毒 禽流感病毒W(wǎng)HO 1991年全球主要死因歸類(lèi)調(diào)查行為生活方式衛(wèi)生服務(wù)8生物因素 15環(huán)境17 因素60 疾病譜和死因譜的改變對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提出了新的挑戰(zhàn)：（1）致病因子/危險(xiǎn)因子復(fù)雜性；（2）病理過(guò)程的長(zhǎng)期性：多因多果；（3）CURE CARE 醫(yī)療照顧需要長(zhǎng)期連續(xù)、就近、醫(yī)患 雙方共同參與，照顧重于醫(yī)療干預(yù)。 三、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變什么是醫(yī)學(xué)模式？醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變經(jīng)歷了以下幾個(gè)階段：神靈主義 (spiritualism medical model)自然哲學(xué)

11、(nature philosophical medical model)機(jī)械論(mechanistic medical model)生物醫(yī)學(xué)模式(biomedical model)生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式(bio-psycho-social medical model)生物醫(yī)學(xué)模式特點(diǎn)生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式特點(diǎn)還原論（但因單果）Reductive method 1.無(wú)法解釋某些疾病的心理社會(huì)病因，以及疾病造成的種種不適2.無(wú)法解釋生物學(xué)與行為科學(xué)的相關(guān)性，更無(wú)法解釋慢性病人的心身疾患和生活質(zhì)量下降等問(wèn)題整體論、系討論（多因多果）Holistic method將還原論整合到系統(tǒng)論的框架中，認(rèn)為人的生命

12、是一個(gè)開(kāi)放的系統(tǒng)，通過(guò)與周?chē)h(huán)境的相互作用以及系統(tǒng)內(nèi)部的調(diào)控能力決定健康狀況醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然，醫(yī)學(xué)模式的每一次轉(zhuǎn)變都是醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步的標(biāo)志！ 四、醫(yī)療費(fèi)用和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的壓力醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)衛(wèi)生資源的不合理使用“健康是一項(xiàng)基本人權(quán)”？ 1998年5月第51屆世界衛(wèi)生大會(huì)WHO提出“21世紀(jì)人人享有衛(wèi)生保健”全球戰(zhàn)略目標(biāo)：（1）使全體人民增加期望壽命并提高生活質(zhì)量；（2）在國(guó)家之間和國(guó)家內(nèi)部改進(jìn)健康公平；（3）使全體人民利用可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生系統(tǒng)提供的服務(wù)。美國(guó)不同年代衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)占GNP比例美國(guó)不同年代衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)開(kāi)支美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用上漲情況1950年1981年平均住院醫(yī)療費(fèi)/天15.62

13、$284.30$平均住院費(fèi)/人次126.52$2160.70$英國(guó)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)占GNP百分比在1990年以前，低位運(yùn)行。1990年，衛(wèi)生總費(fèi)用七百余億元，2000年，四千七百六十四億元占GDP的比重1980年為3.28%, 1990年為3.87%, 1995年為3.88%。1999WHO最低標(biāo)準(zhǔn)（5%），次年超過(guò)世界平均水平（5.3%），達(dá)到5.7%。我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用變化年份總費(fèi)用占GDP19803.281990700億元3.8719995WHO最低標(biāo)準(zhǔn)20004764億元5.75.3為世界平均水平五、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)功能分化要求重視 基層衛(wèi)生1. 1961年Kerr White 等對(duì)社區(qū)居民患病與利用

14、醫(yī)療資源情況的調(diào)查2. 理想的衛(wèi)生保健體系：正三角形（金字塔形），不同級(jí)別的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)各司其職，提高衛(wèi)生資源利用的成本效益。 居民患病對(duì)醫(yī)療資源的利用 1000人750人250人5人專(zhuān)科會(huì)診9人住院理想的醫(yī)療保健系統(tǒng)正三角形基層醫(yī)療二級(jí)醫(yī)療三級(jí)醫(yī)療常見(jiàn)健康問(wèn)題高危人群健康人群需專(zhuān)科醫(yī)療會(huì)診疑難雜癥現(xiàn)有的醫(yī)療保健系統(tǒng)倒三角形矛盾！第三節(jié) 衛(wèi)生改革賦予全科醫(yī)學(xué)的使命出路在哪里？一、衛(wèi)生保健的新趨勢(shì)要求醫(yī)學(xué)教育改革二、醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)要承擔(dān)群體和個(gè)體的三級(jí)預(yù)防任務(wù)二、發(fā)展照顧醫(yī)學(xué)三、重塑形象推進(jìn)衛(wèi)生改革一、各國(guó)衛(wèi)生保健趨勢(shì)愛(ài)丁堡宣言（1988）： 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在衛(wèi)生保健體系中的作用；社區(qū)是醫(yī)學(xué)教育訓(xùn)練和科研的的重要場(chǎng)所；全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的學(xué)術(shù)核心和業(yè)務(wù)骨干。二、承擔(dān)群體與個(gè)體的三級(jí)預(yù)防任務(wù) 1. 生物醫(yī)學(xué)模式的健康觀2. WHO關(guān)于健康的定義3. 全科醫(yī)療中的三級(jí)預(yù)防措施三、發(fā)展“照顧醫(yī)學(xué)”1. 關(guān)于“醫(yī)學(xué)目的”的討論2. 醫(yī)學(xué)目的的轉(zhuǎn)變3. c