病例對(duì)照研究93163

1、病例對(duì)照研究93163 現(xiàn)況研究 描述流行病學(xué) 監(jiān)測(cè) 觀察法 生態(tài)學(xué)研究 病例對(duì)照研究 分析流行病學(xué) 隊(duì)列研究流行病學(xué)研究方法 臨床試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)法（實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)） 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn) 社區(qū)干預(yù)實(shí)驗(yàn) 數(shù)理法（理論流行病學(xué)）第一節(jié) 病例對(duì)照研究【導(dǎo)學(xué)】基本原理、特點(diǎn)及資料的分析方法。類型、設(shè)計(jì)與實(shí)施、偏倚及其控制以及用途及優(yōu)缺點(diǎn)；病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)研究方法中最基本、最重要的研究方法。需時(shí)短，得結(jié)論快，用于初步探討和驗(yàn)證疾病的危險(xiǎn)因素。方法簡(jiǎn)單，應(yīng)用廣泛。病例對(duì)照經(jīng)典案例反應(yīng)停與嬰兒海豹肢畸形；母親妊娠期服用己烯雌酚與年輕女性陰道腺癌； 早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶狀體纖維組織增生癥。 （ 年輕女性陰道腺癌與

2、母親妊娠期服用乙烯雌酚的關(guān)系） 研究背景 研究步驟 研究結(jié)果實(shí)例乙烯雌酚陰道腺癌研究背景 美國波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn)，19661969年收治7例陰道腺癌患者，均為15歲22歲女青年。通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5%10%，非常罕見，而這7例全是腺癌；過去年齡均大于25歲，而這7例全在15歲22歲之間。Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索 7例病人加上另一個(gè)醫(yī)院的例陰道腺癌患者作為病例組 每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照 調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見表1研究步驟表1 陰道腺癌病例與對(duì)照

3、的母親主要暴露因素的比較研究結(jié)果研究結(jié)果在比較的因素中，只有三個(gè)因素有顯著差別母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療 (P0.00001)母親以前流產(chǎn)史(P0.01)此次懷孕陰道出血史(P0.05)因有后兩個(gè)因素存在才使用己烯雌酚治療做出結(jié)論：母親在妊娠早期服用己烯雌酚使她們?cè)谧訉m中的女兒以后發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性增加 內(nèi)容一、病例對(duì)照研究的基本原理、特點(diǎn)二、病例對(duì)照研究的類型三、病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施四、偏倚及其控制五、資料的收集、整理與分析六、病例對(duì)照研究的用途及優(yōu)缺點(diǎn)一、基本原理與特點(diǎn)（一）基本原理 以確診患某種特定疾病的病人作為病例組，以不患該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照組，通過追溯既往暴

4、露史，測(cè)量并比較兩組對(duì)假設(shè)危險(xiǎn)因素的暴露比差異，檢驗(yàn)其危險(xiǎn)因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。 淺灰色表示病例，白色表示對(duì)照，深灰色表示暴露 圖16-1 病例對(duì)照設(shè)計(jì)研究思路示意圖（二）特點(diǎn)1. 屬于觀察性研究 2. 從果到因的研究3. 一次病例對(duì)照研究可研究多個(gè)因素與疾病的聯(lián)系 4. 適宜條件下亦可起到驗(yàn)證病因的作用 在驗(yàn)證罕見病的病因時(shí)，病例對(duì)照研究有時(shí)是唯一可行的研究方法。二、類型1.按研究目的分類（1）探索性病例對(duì)照研究（2）驗(yàn)證性病例對(duì)照研究2.按目標(biāo)人群的來源分類（1）以人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究：（2）以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究：3.按研究設(shè)計(jì)分類（1）成組研究 (2）配比研究（1）

5、成組研究 在病例和對(duì)照人群中分別選取一定數(shù)量的研究對(duì)象，僅要求對(duì)照數(shù)量等于或多于病例數(shù)，無其他特殊規(guī)定。 其特點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，可以獲得較多的信息，但不易控制混雜因素，常用于研究探索的初期階段。（2）配比研究配比(matching )：以對(duì)結(jié)果有干擾作用的某些因素或特征作為配比因素，使對(duì)照組與病例組在匹配因素上保持相同的一種限制方法。1.個(gè)體匹配（配對(duì)）：病例與對(duì)照以個(gè)體為單位匹配?？?:1、1:2、1:3、1:M。2.成組匹配：也稱群體匹配或頻數(shù)匹配。要求對(duì)照組與病例組在匹配因素的比例上相同。三、研究設(shè)計(jì)與實(shí)施（一）提出可疑危險(xiǎn)因素（二）確定目標(biāo)人群（三）研究對(duì)象的選擇（四）樣本含量的估計(jì)（五）

6、研究因素的選擇和測(cè)量（三）研究對(duì)象的選擇基本原則：代表性：病例要足以代表總體病例，對(duì)照要足以代表原人群中的非患病人群?？杀刃裕翰±c對(duì)照組在除患病因素外其他主要特征方面無明顯差異。1.病例的選擇（1）病例的選擇原則：納入病例組的病例應(yīng)該足以代表患病的總體；診斷正確可靠必須有暴露于研究因素的可能性；還應(yīng)該對(duì)其人口學(xué)特征(如年齡、性別、種族等)和其他影響因素做出明確的規(guī)定；盡量選擇新發(fā)病例。（2）病例的來源：來自一般人群來自醫(yī)院病例 （3）病例的類型：新發(fā)病例現(xiàn)患病例死亡病例不同來源病例的比較不同類型病例比較2對(duì)照的選擇（1）對(duì)照選擇的原則：應(yīng)遵循具有代表性和可比性原則。注：必須是采用與病例相同的

7、診斷標(biāo)準(zhǔn)明確被排除的非患者。（2）對(duì)照的來源：必須來自產(chǎn)生病例的源人群中：若病例為從社區(qū)中診斷的所有病例，對(duì)照可以從社區(qū)一般人群中選擇1個(gè)樣本；若病例產(chǎn)生于一般人群的1個(gè)樣本中診斷的全部病例，則對(duì)照可以采自一般人群或其樣本中的1個(gè)亞人群中的非病例；若病例采自某個(gè)醫(yī)院診斷的全部病例，則對(duì)照產(chǎn)生于病例同一醫(yī)院的其他患者的樣本。不同來源對(duì)照的比較不同來源對(duì)照比較（3）匹配和分層：匹配的條件或變量應(yīng)該是與疾病無直接關(guān)系的因素，如果匹配變量中包括了疾病的危險(xiǎn)因素或病因，就不能正確分析該因素與疾病的關(guān)系。匹配條件或變量不宜太多，否則將給對(duì)照的選擇帶來困難。匹配比例一般可為11，12，13，最多不宜超過14

8、。 分層是指先按欲控制的混雜因素的不同組別將總體分層，然后從各層中按預(yù)定的比例隨機(jī)抽樣。例如，研究45歲以上人群中飲酒因素與心臟病的關(guān)系時(shí)，可將年齡分為4個(gè)組(45，50，55，60)，按性別分男女兩組，將總體按不同的年齡、性別組分成42個(gè)層，然后從這些層中按一定比例隨機(jī)抽取病例和對(duì)照的樣本，這樣就可以使病例和對(duì)照中年齡、性別因素達(dá)到均衡一致。（四）樣本含量的估計(jì)決定樣本含量的因素 研究因素在對(duì)照人群中的估計(jì)暴露率(p0)。預(yù)期暴露于該研究因素造成的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或比值比(OR)。假設(shè)檢驗(yàn)中第一類錯(cuò)誤概率。假設(shè)檢驗(yàn)中第二類錯(cuò)誤概率，或檢驗(yàn)效能(Power, 1)。1. 非匹配病例對(duì)照研究的

9、樣本含量估計(jì)（1）非匹配病例對(duì)照的樣本含量相等時(shí) （公式16-1） 式中： ， , 和 為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的分位數(shù)， 當(dāng)（雙側(cè)） ， 時(shí) ， 。【例1】擬研究吸煙與肺癌的關(guān)系，采用病例對(duì)照研究，設(shè)人群吸煙率為25%，預(yù)期吸煙者因吸煙導(dǎo)致肺癌的RR為，?。p側(cè)） ， ，估計(jì)樣本含量n。 按式16-1計(jì)算 即病例組與對(duì)照組各需157人。（2）非匹配病例數(shù)對(duì)照數(shù)1c，則需要的病例數(shù) 式中： ， 和 為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的分位數(shù)。2.匹配病例對(duì)照研究的樣本含量估計(jì)（1）11匹配設(shè)計(jì)：Schlesselman推薦的公式如下： 式16-3 式中 ，m為結(jié)果不一致的對(duì)子數(shù)，則需要的總對(duì)子數(shù)M為： 式16-4式中 ,

10、,【例2】按11匹配病例對(duì)照研究方法探討孕婦口服某種藥物與嬰兒先天性心臟病的關(guān)系，估計(jì)有20%的孕婦口服該藥物，設(shè)RR， （雙側(cè)）， ，估計(jì)樣本含量。 按式16-3和16-4計(jì)算：（2） 1R 匹配設(shè)計(jì)：依照如下公式計(jì)算：式中 ,(五)研究因素的選擇和測(cè)量因素的選定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混雜因素。因素的規(guī)定：調(diào)查前有明確的規(guī)定（定量、分級(jí)）因素的收集：病例組與對(duì)照組的調(diào)查項(xiàng)目相同。最好有記錄或材料作依據(jù)。客觀指標(biāo)更好。四、偏倚及其控制 （一）常見的偏倚1. 選擇偏倚（selection bias）2. 信息偏倚（information bias） 3. 錯(cuò)誤分類偏倚（misc

11、lassification bias）4. 混雜偏倚（confounding bias） （二）偏倚的控制應(yīng)在設(shè)計(jì)階段、實(shí)施階段和資料分析階段加以控制。設(shè)計(jì)階段應(yīng)加強(qiáng)科學(xué)設(shè)計(jì)。研究對(duì)象的選擇盡可能采用隨機(jī)抽樣原則，如果在醫(yī)院選擇病例，則應(yīng)從多個(gè)醫(yī)院選擇研究對(duì)象，并盡可能采用新發(fā)病例。實(shí)施階段收集的變量最好采用客觀指標(biāo)，減少調(diào)查偏倚。資料整理分析階段應(yīng)注意病例與對(duì)照兩組的均衡性，并利用分層分析方法、多因素分析方法處理，以排除混雜因素的作用。五、資料的收集、整理與分析（一）資料的收集資料大多數(shù)來源于調(diào)查人員使用專門設(shè)計(jì)的調(diào)查表直接詢問研究對(duì)象本人或家屬，也可由通訊、登記報(bào)告、職業(yè)史記錄等方式獲得。

12、（二）資料的整理對(duì)原始資料的再核查，即對(duì)所收集的調(diào)查表逐個(gè)進(jìn)行檢查、修正、驗(yàn)收、歸檔等。資料分析前的準(zhǔn)備工作，如按分析要求進(jìn)行分組、歸納、編碼，輸入計(jì)算機(jī)創(chuàng)建電子化數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫的清洗和邏輯檢查等。（三）資料的分析1. 描述性分析（1）描述一般特征 對(duì)研究對(duì)象的一般特征，如病例和對(duì)照的性別、年齡、職業(yè)、疾病類型等進(jìn)行描述。（2）均衡性檢驗(yàn) 檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組之間除研究因素以外的各種特征是否齊同和近似，以考查組間的可比性。2.統(tǒng)計(jì)推斷（1）非匹配病例對(duì)照研究的資料分析：表16-1 成組病例對(duì)照研究資料整理表肺癌與吸煙關(guān)系的回顧性研究統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn)（檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組的暴露率的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

13、）當(dāng)23.84時(shí)，P0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)23.84時(shí)，P0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)程度采用比值比（Odds Ratio，OR）來估計(jì)，比值（Odds）是指事物發(fā)生的概率與不發(fā)生的概率之比。 病例組的比值 對(duì)照組的比值OR數(shù)值的意義OR值的意義：OR即暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。 OR1時(shí)，表示暴露與疾病無關(guān)聯(lián)； OR1時(shí)，表示暴露因素使疾病的危險(xiǎn)性增加，稱為“正”關(guān)聯(lián)，即暴露因素為疾病的危險(xiǎn)因素。 OR1時(shí)，說明暴露使疾病的危險(xiǎn)度減少，稱為“負(fù)”關(guān)聯(lián)，即暴露因素為疾病的保護(hù)因素。 OR數(shù)值范圍對(duì)暴露與疾病關(guān)聯(lián)的意義 OR值的可信區(qū)間(confidence in

14、terval，CI)計(jì)算： 用Miettnen氏2值法，計(jì)算公式為： (1-)CI u為正態(tài)離差值，為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，當(dāng)5時(shí)為95CI；當(dāng)時(shí)為99CI?！纠?】 英國醫(yī)生Doll和Hill在1950年進(jìn)行了吸煙與肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究，資料如表16-3，試進(jìn)行分析。第一步：2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組的暴露率有無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。 如何下結(jié)論？第二步：計(jì)算暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度OR。 OR=ad/bc=68859/650第三步：計(jì)算OR值的95CI。 95CI 結(jié)論：OR值的95CI為，結(jié)果說明吸煙與肺癌高度有害。個(gè)體匹配病例對(duì)照研究的資料分析：資料整理： 病例 對(duì)照暴露史 a c b d統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn)：采

15、用McNemar配對(duì)2檢驗(yàn)，計(jì)算如下所示： 當(dāng)b+c40時(shí)，應(yīng)該使用校正公式： 如果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則暴露與疾病存在關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步計(jì)算OR值。計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，即OR值： OR=c/b (b0)計(jì)算OR值的95CI，Miettnen氏2值法。 【例4】 假定某研究者采用11匹配方法研究孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒海豹肢樣畸形的關(guān)系，數(shù)據(jù)如表16-5所示。第一步：2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組的暴露率有無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。本例26.63(20.01)，則P，結(jié)論為拒絕無效假設(shè)，即兩組暴露率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第二步：計(jì)算暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度OR。第三步：計(jì)算OR值的95CI。 95CI 結(jié)論：OR值的95CI為，提示孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒出生畸形存在高度關(guān)聯(lián)。六、用途及優(yōu)缺點(diǎn)1. 用途：病例對(duì)照研究主要用于探索性病因研究，亦可作為驗(yàn)證病因研究的補(bǔ)充；用于疾病預(yù)防性與治療性研究，以評(píng)價(jià)效果和選擇治療方案；用于篩選與評(píng)價(jià)影響疾病預(yù)后的因素，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐；用于中醫(yī)的病因病機(jī)研究和中藥的不良反應(yīng)等負(fù)性事件的研究，以推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。2. 優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：特別適用于罕見病的研究，有時(shí)往往是罕見病病因研究的唯一選擇；省力、省錢、省時(shí)間，易于