ICU危重患者護(hù)理記錄的書寫方法課件

1、 ICU危重患者護(hù)理記錄的書寫方法一、危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容有：患者的姓名、科別、住院的病歷號(hào)、床位號(hào)、入ICU時(shí)間、管道留置日期、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、心率、心臟的節(jié)律、呼吸、供氧方式、呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)、翻身體位、血壓、癥狀、體癥、各種管道的情況、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況、治療和護(hù)理的措施和效果、壓瘡評(píng)分、護(hù)士的簽名等。二、危重患者特別護(hù)理單書寫的基本要求：1.應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的反映病情變化。用黑筆記錄。文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，嚴(yán)禁刀刮、涂改。2.記錄頻次：（1)根據(jù)醫(yī)囑要求進(jìn)行記錄。(2)遇到特殊情況，

2、根據(jù)病情、使用藥物酌情記錄生命體征變化，記錄時(shí)間具體到分鐘。(3) 病情、生命體征穩(wěn)定情況下，嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求進(jìn)行記錄，不要多記、少記錄。二、危重患者特別護(hù)理單書寫的基本要求3.出入量每班總結(jié)一次（即7am、15:30pm 、 22:30pm）?？偨Y(jié)后用雙紅線標(biāo)識(shí)。有醫(yī)囑者根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)總結(jié)。（不足24小時(shí)注明小時(shí)數(shù)），總出入量填到體溫單相應(yīng)欄內(nèi)（出院、死亡、轉(zhuǎn)科或停病危、病重時(shí)12小時(shí)的出入液量需填到體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。夜間0:00點(diǎn)7點(diǎn)之間入院，出入總量填寫在當(dāng)日體溫單內(nèi)；次日7:00總結(jié)的出入量也要填寫在同一時(shí)間內(nèi)，這兩次之間用逗號(hào)分開(kāi)）。4.頁(yè)碼從第1頁(yè)開(kāi)始計(jì)算。ICU特護(hù)單頁(yè)碼不與其他科室

3、相關(guān)，不接普通科室的特護(hù)單的頁(yè)碼。但是必須與ICU、外科ICU特護(hù)單相連接記錄。二、危重患者特別護(hù)理單書寫的基本要求：5.按護(hù)理程序的要求，依據(jù)日期時(shí)間順序，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄病情變化，所采取護(hù)理措施和效果，并簽全名。時(shí)間順序不對(duì)或無(wú)時(shí)間未按護(hù)理程序書寫 、 主觀內(nèi)容 、 無(wú)護(hù)理措施記錄、 無(wú)效果或記錄不全、 記錄不及時(shí)或未簽名均不符合要求。 6.在3：:00、7:00、11:00、15:00、19:00、23:00這6個(gè)時(shí)間段必須嚴(yán)格記錄體溫、心率、心律、呼吸。7、新入、轉(zhuǎn)入病人要記錄病人主訴，入院診斷、日期、時(shí)間、主要陽(yáng)性體征，入院后主要病情、護(hù)理措施和效果觀察等。壓瘡評(píng)分

4、。8、每班在接班時(shí)必須記錄壓瘡評(píng)分；如果病情有變化必須及時(shí)進(jìn)行壓瘡、墜床評(píng)分，并在特護(hù)單相應(yīng)時(shí)間進(jìn)行記錄。 9.在接到危急值時(shí)，所有的危急值必須在特護(hù)單進(jìn)行記錄（包括多重耐藥菌），并記錄“通知值班醫(yī)生，給予的處理措施”。10.危重患者記錄單書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字 ，本科規(guī)定：不允許涂改，必須重寫。11.護(hù)理記錄時(shí)必須突出?？铺攸c(diǎn)和病情的動(dòng)態(tài)變化，觀察病情變化要有連續(xù)性記錄。 12.每班接班后詳細(xì)記錄病人的情況，護(hù)理記錄首行空1格，標(biāo)點(diǎn)清晰。13.每次完整的護(hù)理記錄后簽全名，進(jìn)修人員書寫的特護(hù)單應(yīng)由帶教老師檢查并簽名。應(yīng)用藥物處理后或采取護(hù)理措施后，應(yīng)記錄應(yīng)用藥物處理后或采取護(hù)理措施后的效果。14.

5、特護(hù)單最后一行，必須有護(hù)士簽名。15.換頁(yè)不換時(shí)間，意識(shí)、心率、心律、供氧方式、呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)不要記錄。16.換頁(yè)換時(shí)間時(shí)，意識(shí)、心率、心律、供氧方式、呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)要記錄一次。其余時(shí)間段，意識(shí)、心律、供氧方式、呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)無(wú)變化不需要再記錄。三、眉欄書寫：正確填寫眉欄項(xiàng)目，要求與病案首頁(yè)、床頭牌，嚴(yán)格一致，正確填寫頁(yè)碼、日期。管道留置日期：上一行寫日期下一行寫時(shí)間，具體到分鐘。表格書寫：時(shí)間：每張?zhí)刈o(hù)單日期“欄第一行頂格書寫當(dāng)日日期（如2010.4.8），夜班24：00后寫第二日時(shí)間。時(shí)間書寫為24小時(shí)記錄制（8：00-24：00）。神經(jīng)系統(tǒng);神志：根據(jù)病人實(shí)際情況，分“

6、清、恍惚、嗜睡、昏睡、昏迷”瞳孔: 左/右，記錄大小、光反應(yīng)（包括敏、遲鈍、消失）用“+、”表示。循環(huán)系統(tǒng)：心率：用阿拉伯?dāng)?shù)字表達(dá)。心律: 竇性心律用”s”表示，如“S規(guī)整”或“S不規(guī)整”；房顫用“Af”表示；房撲心律用“AF”表示。體溫/末梢：末梢書寫用“暖、溫、涼”表示。末梢情況每小時(shí)記錄；體溫每4小時(shí)記錄，特殊情況隨時(shí)監(jiān)測(cè)記錄，如體溫38.5，采取物理降溫后半小時(shí)要復(fù)測(cè)一次，并在特護(hù)單上記錄。新入科患者要測(cè)首次體溫并記錄。血壓：測(cè)量后記錄。呼吸系統(tǒng)呼吸次數(shù): 用阿拉伯?dāng)?shù)字表達(dá)。如23。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分“清、低、粗”以及“痰鳴音、哮鳴音、濕羅音”。SPO2：描述為 “多少 %

7、 “. MODE（方式）:對(duì)應(yīng)用呼吸機(jī)的患者描寫呼吸機(jī)工作模式：如“SIMV”；對(duì)于吸氧患者描述吸氧方式，如“面罩吸氧、經(jīng)鼻吸氧、經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開(kāi)處吸氧”。VT RR FIO2 PEEP/PSV :均為呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)記錄；對(duì)吸氧患者要記錄吸氧流量“3L/min”.特殊藥物 初次應(yīng)用書寫藥物名稱及劑量，如“多巴胺200mg+NS至50ml,經(jīng)微量泵泵入，5ml/h”;在更換時(shí)要在入量欄中記錄，更改泵速時(shí)要在病情蘭內(nèi)記錄；停用時(shí)要在病情蘭內(nèi)記錄。7入量靜脈：按醫(yī)囑正確書寫，除液體外，其他藥物一律不允許簡(jiǎn)寫。每一種藥物占一行?？诜?、鼻飼:如“口服溫水50“、鼻飼瑞素

8、150飲食：如米油150。8出量：尿：每次倒時(shí)及時(shí)記錄。大便：在出量欄內(nèi)記錄實(shí)際量；病情欄內(nèi)記錄形狀、顏色。引流量：每次倒時(shí)及時(shí)記錄，記錄是腹腔引流、胸腔引流、胃管引流等。8血糖：每次測(cè)量時(shí)及時(shí)記錄。9痰：記錄痰液顏色、量。每班接班時(shí)書寫的順序：神志；心理狀態(tài)，心理狀態(tài)平穩(wěn)的患者描述為“心理狀態(tài)平穩(wěn)，”配合治療護(hù)理；常見(jiàn)心理狀態(tài)不 平穩(wěn)的患者描述為“緊張、焦慮、恐懼、煩躁、情緒低落、情緒興奮”等；呼吸系統(tǒng)：自主呼吸次數(shù)、呼吸節(jié)律、吸氧流量，呼吸機(jī)與人工氣道連接方式；循環(huán)系統(tǒng)：四肢末梢情況、CVP、皮膚有無(wú)花斑、是否濕冷？各種引流管道的名稱、引流情況；有刀口者描述刀口敷料情況；有無(wú)滲血、滲液；腹

9、帶或胸帶包扎；護(hù)理查體所見(jiàn)的異常及給予的治療；皮膚情況；約束、穿彈力襪等。特殊用藥的濃度、泵入的速度。（11）帶入藥物、特殊藥物濃度、速度。（12）壓瘡評(píng)分（13）健康宣教。7.直接入ICU患者的記錄方法：1.進(jìn)行ICU宣教:填寫齊全、正確，不漏項(xiàng)。藥物過(guò)敏：一定詢問(wèn)患者本人或家屬。家屬簽名、注明與患者的關(guān)系（在宣教單上進(jìn)行）。2.首次書寫：患者的主述或者是入院的原因。 診斷、 門診陽(yáng)性檢查結(jié)果 、 入院時(shí)間、收入ICU的時(shí)間，入ICU的方式。例：患者因車禍1小時(shí)，伴意識(shí)不清，于2009年10月4日22：00來(lái)我院就診，門診CT示： ，于2009年10月4日22：20以“ ”收入ICU，途中由

10、門診醫(yī)護(hù)人員和家屬陪同，平車送入，氧氣枕供氧?；颊呷隝CU時(shí)查體病人的主要癥狀、目前的病情：意識(shí) 瞳孔大小、光反應(yīng) 自主呼吸情況、頭部傷口、頸部、胸部、腹部、四肢傷口情況；身上帶有的管道名稱、通暢情況、引流物情況；痰液情況、全身皮膚情況；血?dú)?、血糖、生化檢查有無(wú)異常、壓瘡評(píng)分。入ICU后給予處理措施 ：如心電監(jiān)護(hù)，心率、節(jié)律，血壓、氧飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)，管道妥善固定，其他處理措施 ，遵醫(yī)囑應(yīng)用的藥物，泵入藥物的濃度、速度；體位尤其是昏迷的患者）、躁動(dòng)記錄采取約束的方法。（4）患者的過(guò)敏史，入科宣教：例子：患者因車禍1小時(shí)，伴意識(shí)不清，于2009年10月4日22：0

11、0來(lái)我院就診，門診CT示： ，于2009年10月4日22：20以“ ”收入ICU，途中由門診醫(yī)護(hù)人員和家屬陪同，平車送入，氧氣枕供氧。入ICU時(shí)查體：患者神志不清，昏迷狀態(tài)，自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=0.25cm,右=0.25cm，均光遲，全身多處皮膚擦傷，四肢末梢涼，身上帶有BD留置針一枚，輸液通暢，尿管一枚，引流通暢，尿色為淡黃色。入ICU后給予立即給予心電監(jiān)護(hù)示：血氧飽和度88%，心律竇性規(guī)整，血壓85/55mmhg，給予鼻導(dǎo)管吸氧，5l/min，保暖，抽血進(jìn)行血常規(guī)、急診組合、血?dú)鈾z查。患者病情危重，醫(yī)囑已通知病危，患者取平臥位，頭偏向右側(cè)，并給予保護(hù)性約束雙上肢。壓瘡評(píng)

12、分22分，詢問(wèn)家屬患者無(wú)過(guò)敏史，向家屬行入科宣教，家屬表示理解并配合。8.轉(zhuǎn)入病人護(hù)理記錄（1）填寫宣教單（2） 首次書寫：患者的主述或者是入院的原因。 診斷，收入他科時(shí)間、在他科簡(jiǎn)單治療措施，因 原因轉(zhuǎn)入ICU的 、轉(zhuǎn)入ICU的時(shí)間，轉(zhuǎn)入ICU的方式。轉(zhuǎn)入ICU時(shí)查體：意識(shí) 瞳孔大小、光反應(yīng) 自主呼吸情況、頭部傷口、頸部、胸部、腹部、四肢傷口情況；身上帶有的管道名稱、通暢情況、引流物情況；血?dú)?、血糖、生化檢查有無(wú)異常。入ICU后給予處理措施 ：如心電監(jiān)護(hù)，心率、節(jié)律，血壓、氧飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)，痰液情況、管道妥善固定，其他處理措施 ，遵醫(yī)囑應(yīng)用的藥物，泵入藥物的

13、濃度、速度；體位尤其是全麻未清醒或者是昏迷的患者）、躁動(dòng)記錄采取約束的方法。例子：患者高血壓病史10年，因頭痛、憋喘2天，于2010年2月6日20：00以“高血壓”收入神經(jīng)內(nèi)科治療。于2010年2月16日22：00因呼吸困難以“高血壓，呼吸衰竭”由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入ICU。途中由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員和家屬陪同，平車送入，氧氣枕供氧。入ICU時(shí)查體：患者神志清，精神差，煩躁，自主呼吸急促，36次/分，聽(tīng)診雙肺布滿痰鳴音。身上帶有BD留置針一枚，輸液通暢，尿管一枚，引流通暢，尿色為淡黃色。入ICU后給予立即給予心電監(jiān)護(hù)示：血氧飽和度88%，心律竇性規(guī)整，血壓145/95mmhg，給予面罩吸氧，5l/min，

14、抽血進(jìn)行血常規(guī)、急診組合、血?dú)鈾z查。壓瘡評(píng)分22分，患者病情危重，醫(yī)囑已通知病危，協(xié)助患者取半臥位，并給予保護(hù)性約束雙上肢。詢問(wèn)患者及家屬否認(rèn)有過(guò)敏史，向患者及家屬行入科宣教，患者及家屬表示理解并配合。9.手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU患者的記錄方法手術(shù)病人應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱，返回病室時(shí)間，傷口情況、體位要求、引流情況及注意事項(xiàng)等 。（1）填寫宣教單（2）首次書寫 患者的主述或入院的原因。 診斷，收入他科時(shí)間、在他科簡(jiǎn)單治療措施，麻醉方式、手術(shù)名稱、時(shí)間。手術(shù)后因 原因轉(zhuǎn)入ICU的 、轉(zhuǎn)入ICU的時(shí)間，轉(zhuǎn)入ICU的方式。轉(zhuǎn)入ICU時(shí)查體：意識(shí) 瞳孔大小、光反應(yīng) 自主呼吸情況；手術(shù)傷口敷料包扎、有無(wú)滲血

15、、滲液；頭部傷口、頸部、胸部、腹部、四肢傷口情況；全身皮膚情況；身上帶有的管道名稱、通暢情況、引流物情況；血?dú)?、血糖、生化檢查有無(wú)異常，皮膚情況。入ICU后給予處理措施 ：如心電監(jiān)護(hù)，心率、節(jié)律，血壓、氧飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)，痰液情況、管道妥善固定，其他處理措施 ，遵醫(yī)囑應(yīng)用的藥物，泵入藥物的濃度、速度；體位（尤其是全麻未清醒或者是昏迷的患者）、躁動(dòng)記錄采取約束的方法。（5）壓瘡評(píng)分10.已在ICU患者的接班時(shí)記錄方法（1）按表格如實(shí)際填寫（2）病情欄內(nèi)記錄：目前患者自主呼吸情況、吸氧方式、氧流量或呼吸機(jī)與人工氣道連接方式、傷口敷料包扎、有無(wú)滲血、滲液；管道固定、引

16、流情況，靜脈輸液情況、泵入藥物的濃度、速度；皮膚情況、體位尤其是全麻未清醒或者是昏迷的患者）、躁動(dòng)記錄采取約束的方法。壓瘡評(píng)分。11. 危重患者出入量的記錄1危重患者實(shí)入量欄應(yīng)記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應(yīng)該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi)。 2.輸液時(shí)給液量和實(shí)入量的記錄方法：應(yīng)該記錄給液的時(shí)間、每種液體和藥物的名稱、備用量和實(shí)入量。3.危重患者的輸液、給藥的記錄方法：所有用藥均應(yīng)記錄在出入量欄內(nèi)。藥物的用法、效果都應(yīng)該記錄在病情記錄欄內(nèi)。比如說(shuō)時(shí)間是13點(diǎn)，我們給藥的名稱是阿托品，給液的量是1毫升，實(shí)入量

17、是1 毫升，那在這里給液量可以不寫，只寫實(shí)入量1毫升即可。凡需連續(xù)輸液，而本班次未能結(jié)束時(shí)，為使入量準(zhǔn)確，要求記錄本班的實(shí)際入量和液體的余量。4.余量的記錄方法：在交接班時(shí)，輸入的液體量有剩余時(shí)，小結(jié)后剩余液體量記錄：可以縮寫為組液，ml,不需要把全組的液體或者藥物的名稱都寫上。 如“頭孢拉啶液體組液100ml，止血敏組液70ml”。5.患者入住ICU時(shí)間不到24h,出入量記錄方法: 未超過(guò)12h者,只在特護(hù)單小結(jié)本班出入量.不到24h但超過(guò)12h者,既在特護(hù)單總結(jié)出入量,還要在體溫單上記錄.6.患者死亡,出入量記錄方法:未超過(guò)12h者,只在特護(hù)單總結(jié)本班出入量.不到24h但超過(guò)12h者,既在

18、特護(hù)單總結(jié)出入量,還要在體溫單上記錄.12. 護(hù)理記錄中是否應(yīng)該記錄理化檢驗(yàn)的結(jié)果1一般的情況下，理化檢驗(yàn)如果不是陽(yáng)性的結(jié)果，就不可以在護(hù)理記錄中記錄，但是如果是陽(yáng)性的結(jié)果，特別是與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離”等，這樣的一些陽(yáng)性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因?yàn)檫@些陽(yáng)性檢查結(jié)果與護(hù)理措施和護(hù)理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的。 2另外采取措施后的理化檢驗(yàn)結(jié)果，要記錄。3血糖血?dú)獗O(jiān)測(cè)：必須記錄。13. 搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容: 危重、搶救、死亡病人，重點(diǎn)敘述病情變化時(shí)間、搶救時(shí)間、經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間。 主要記錄患者的病情變化、搶救開(kāi)始的時(shí)間、搶救過(guò)程及

19、效果。13. 搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容:第一，應(yīng)該包括危重患者記錄的各項(xiàng)內(nèi)容；第二，搶救時(shí)的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時(shí)間和效果都應(yīng)該記錄；第三，搶救開(kāi)始的時(shí)間、死亡的時(shí)間應(yīng)該記錄；第四，補(bǔ)寫記錄時(shí)應(yīng)該寫明記錄的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不是記錄的時(shí)間，我們也要如實(shí)地書寫，不要把這些東西落掉。 例如：患者于10：00突發(fā)心跳驟停，立即給予胸外心臟按壓，副腎素1mg靜推，于10：04患者恢復(fù)竇性心律，心率？。10:05 心電監(jiān)護(hù)為心室顫動(dòng)，遵醫(yī)囑給予100焦耳電除顫。10：06心電監(jiān)護(hù)仍為心室顫動(dòng)，持續(xù)胸外心臟按壓。例如：患者于9：25出現(xiàn)呼吸淺弱，3-5次/分，spo275%，立即給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，輔助頻率16次/分，氧流量10L/min，同時(shí)通知值班醫(yī)生，聯(lián)系麻醉科準(zhǔn)備性氣管插管術(shù)。并復(fù)查動(dòng)脈血?dú)狻Ｑ獨(dú)饨Y(jié)果：患者于9：35由麻醉科醫(yī)師行口腔氣管插管術(shù)，插管順利，給予呼吸機(jī)以A/C方式輔助通氣。例如：患者呼吸急促，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：立即通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)以SPONT方式輔助通氣。 患者煩躁，不配合無(wú)創(chuàng)通氣，血?dú)饨Y(jié)果：，立即通知值班醫(yī)生，聯(lián)系麻醉科準(zhǔn)備性氣管插管術(shù)。同時(shí)給予心理疏導(dǎo)?；颊哂?：35由麻醉科醫(yī)師行口腔氣管插管術(shù)，插管順利，給予呼吸機(jī)以SIMV方式輔助通氣。九、出院/轉(zhuǎn)出患者的記錄轉(zhuǎn)出病人記錄時(shí)間、原因、病人