水電解質(zhì)及酸堿平衡診斷與治療

1、體液代謝失調(diào)的類型容量失調(diào):等滲體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。如:水中毒、缺水。濃度失調(diào):細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的滲透微粒-鈉離子濃度發(fā)生改變，即滲透壓發(fā)生改變。如:低鈉 、高鈉。 成分失調(diào):細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會對細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如:低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。2體液在男性占體重的60%，女性占55%，新生兒和嬰兒占體重的7560%，14歲后與成人相仿。細(xì)胞內(nèi)液占體重40%，細(xì)胞外液占體重20%。細(xì)胞外液中5%為血漿，15%為組織間液(分功能性細(xì)胞外液和

2、非功能性細(xì)胞外液)。體液量受多因素的影響:年齡、性別以及肥瘦。3體液的分布功能性細(xì)胞外液:能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡。無功能性細(xì)胞外液:腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細(xì)胞外液。 體液細(xì)胞外液(Na+)(20%)細(xì)胞內(nèi)液(K+)(40%)功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液(1-2%)組織液15%)血漿(5%)4體液平衡及滲透壓體液平衡:機體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括:水平衡，電解質(zhì)平衡，滲透壓平衡，酸堿平衡。滲透壓:溶

3、質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。晶體滲透壓:水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。膠體滲透壓:以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290310mmol/L。它對維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。5表 正常成人的體液出入量(ml/d) 入 量 出 量飲料 10001500 尿 10001500食物含水 700 糞便含水 150氧化生水 300 皮膚蒸發(fā) 500呼氣含水 350共計 20002500 共計 20002500 62.電解質(zhì)平衡 成人每天需鈉量為75150 mmol(相當(dāng)于NaCI4.

4、59g，1gNaCI含Na+17 mmol)， Na+主要經(jīng)腎排出，“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排”。成人每天需攝入鉀量50100 mmol(相當(dāng)于氯化鉀48g)，腎臟保留鉀的能力較鈉為弱，“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排”。7表 ：正常血漿主要電解質(zhì)含量 細(xì)胞內(nèi)外陽離子mmol/L陰離子mmol/L細(xì)胞外液Na+142CI103HCO327細(xì)胞內(nèi)液K+4HPO41蛋白質(zhì)0.8其它Ca2+2.5SO240.5Mg2+1.5有機酸583.水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 渴感的作用9抗利尿激素的作用10醛固酮的作用(排鉀保鈉)11失平衡.脫水.水中毒.低鉀血癥 .高鉀血癥 .低鈣血癥 .低鎂血癥12.脫水(d

5、ehydration)高滲性脫水(hypertonic dehydration):特征是以水丟失為主，缺水多于缺鈉，血清鈉高于150mmol/L，漿滲透壓310mOsm/L，造成細(xì)胞內(nèi)脫水。低滲性脫水(hypotonic dehydration):特征是水和鈉同時缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于135mmol/L，血漿滲透壓280mOsm/L，致細(xì)胞外脫水。等滲性脫水(isotonic dehydration):特征是水和鈉按比例丟失，血清鈉在正常范圍(135145mmol/L)，細(xì)胞外液滲透壓也正常(280310mOsm/L)，主要是細(xì)胞外脫水。13等滲性脫水病因:胃腸道消化液的急性丟失大面

6、積的燒傷早期患者大量胸水和腹水形成等。細(xì)胞內(nèi)脫水。臨床表現(xiàn):缺水缺鈉。缺水:口干舌燥，眼窩凹陷，皮膚彈性變差、干燥，尿少，無口渴。缺鈉:惡心，厭食，乏力，血壓下降，低鈉休克。 輕:2-4%，口渴，尿量減少 中:4-6%，少尿或無尿，低血壓 重:6%，明顯休克。14等滲性脫水診斷:病史+癥狀和體征+實驗室檢查治療:解除病因。按缺水程度對癥補液:等滲鹽水或平衡鹽溶液。15低滲性脫水病因細(xì)胞外液丟失后只補充水:消化液、創(chuàng)面滲液和經(jīng)腎排水和鈉過多排鈉增加: 腎醛固酮分泌增加。病理生理:以細(xì)胞外液丟失為主。因細(xì)胞外液低滲致使細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)移動，加劇了細(xì)胞外的液丟失。臨床表現(xiàn):細(xì)胞外液減少+低鈉的癥狀和

7、體征 輕:血Na 130135mmol/L，缺NaCI0.5g/kg。疲乏 ，頭暈，手足麻木 中:血Na 120130mmol/L，缺NaCI0.5-0.75g/kg。惡心嘔吐，尿少，直立暈倒重:血Na 6%，外加腦功能障礙癥狀18高滲性脫水診斷:病史+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查(尿/血鈉和血濃縮) 治療:治本:根除病因 治標(biāo):補液5%GS/0.45%NS1.根據(jù)臨床表現(xiàn)，按體重的百分比:補水量(ml) (當(dāng)天補一半) =(測得血鈉正常血鈉)kg4 (男4，女3，嬰兒5)19三種脫水的比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原理水?dāng)z入不足或喪失過多體液喪失而單純補水水和鈉等比例喪失而未予補充 發(fā)病原因

8、細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液喪失為主 細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液喪失為主 細(xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失 表現(xiàn)和影響 口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水 脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫 口渴、尿少、脫水體征、休克 血清鈉 尿鈉 150以上有130以下減少或無130150減少，但有治 療補充水分為主5%GS一般補NS或5%氯化鈉溶液 等滲鹽水或平衡鹽溶液20三種脫水的臨床鑒別臨床表現(xiàn)高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水口渴嚴(yán)重?zé)o不明顯粘膜干燥正常干皮膚彈性尚可極差差尿量極少，高比重正常(晚期少)比重低少，比重高脈搏稍快細(xì)速快血壓多正常降低明顯降低21.水中毒(Water intoxication)水中毒又叫稀釋性低

9、鈉血癥，應(yīng)給予利尿限水，靜滴高滲鹽水。正常人攝入較多的水時，由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用?？蓪Ⅲw內(nèi)多余的水很快經(jīng)由腎臟排出，故不致發(fā)生水潴留，更不會發(fā)生水中毒。但給處在ADH分泌過多或腎臟排水功能低下的患者輸入過多的水分時，則可引起水在體內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征，即出現(xiàn)所謂水中毒。22.低鉀血癥(hypokalemia)mmol/L鉀攝入不足:長期禁食或進(jìn)食不足，或靜脈補鉀不足。失鉀過多 1)大量消化液丟失:嘔吐、胃腸減壓、腹瀉或腸瘺。 2)經(jīng)腎丟失:成人失鉀最重要的原因。 3) K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)造成低鉀 輸入大量葡萄糖加胰島素，糖原合成，促使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 蛋白

10、質(zhì)合成增加，也可出現(xiàn)低血鉀。 堿中毒時，加速K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 232.臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉癥狀:肌無力為最早表現(xiàn)，以四肢肌肉最為明顯，后可延及軀干及呼吸肌，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者軟癱。胃腸道癥狀:口苦、惡心、嘔吐、腸麻痹及腹脹。心血管癥狀:主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常，可有血壓下降、心動過速、心室纖顫，用洋地黃的病人缺鉀時易中毒。典型心電圖表現(xiàn)T波低平、變寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)U波。(興奮性:增高 自律性:增高 傳導(dǎo)性:降低 收縮性:早期心肌收縮性增強；嚴(yán)重的慢性缺鉀，心肌收縮性減弱。)中樞泌尿系:神志淡漠、嗜睡，多尿、反常性酸性尿堿中毒等24根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，一般可作出診斷。血清鉀低于3.5

11、 mmol/L及典型心電圖改變，即可確診。(左為正常，右為低鉀)254.防治 首先應(yīng)除去病因。補充鉀鹽 1)口服補鉀最安全:KCl 12g tid 2)靜脈補鉀:先補充血容量，改善腎功。原則如下：尿暢補鉀: 尿量40ml/h。濃度適宜:40mmol/L(或0.3%)。滴速不快:10mmol/h，最快應(yīng)20mmol/h(或60滴/分)嚴(yán)禁靜注:引起高鉀而有心跳驟停的危險。嚴(yán)控總量:一般每天補鉀45g，嚴(yán)重缺鉀可補68g。嚴(yán)觀病情:尿量、心率、血壓等，并反復(fù)檢查血鉀和ECG。 26.高鉀血癥(hyperkalemia)血鉀5.5 mmol/L 輸入鉀鹽過量、過快、過濃或大量輸入庫血。細(xì)胞內(nèi)鉀大量釋

12、出缺氧、酸中毒、膿毒性感染。大面積燒傷及嚴(yán)重擠壓傷。嚴(yán)重溶血性反應(yīng)。應(yīng)用琥珀酰膽堿、精氨酸等。腎排鉀功能減退，如急性腎衰少尿或無尿期、腎上腺皮質(zhì)功能不全(阿狄森病)、用保鉀利尿藥等。 27神經(jīng)肌肉應(yīng)激癥狀:四肢乏力，手足麻木，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者軟癱。肌肉的累及是從軀干四肢，所以呼吸較早受限，與低鉀相反。神志淡漠或恍惚。嚴(yán)重高鉀微循環(huán)障礙:皮膚蒼白、發(fā)冷、紫紺、低血壓等。危險的心臟癥狀:常有心跳緩慢或心律不齊(傳阻)，甚至心跳驟停于舒張期。典型的心電圖:T波高尖，QRS波增寬。 28測定血鉀可確診。心電圖:T波高尖，QRS波增寬。294.防治 預(yù)防高鉀，應(yīng)嚴(yán)格掌握用鉀適應(yīng)證、劑量和方法。高

13、鉀有心跳驟停的危險，除盡快處理原發(fā)病和改善腎功能外，還須：禁鉀:立即停止鉀鹽的攝入?？光?防治心律失常，10%葡萄糖酸鈣20ml靜注或3040ml滴注。降鉀:迅速降低血清鉀濃度。30降鉀:迅速降低血清鉀濃度。轉(zhuǎn)鉀:堿化細(xì)胞外液，5%NaHCO360100ml靜注+100200ml靜滴；促進(jìn)糖原合成，25%GS100200ml，按每34g糖加1u胰島素靜滴，可重復(fù)；腎功不全，不能過多輸液者，10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉50ml、25%GS 400ml再加胰島素30u的混合液，持續(xù)靜滴24小時，每分鐘6滴，可防血鉀反跳。排鉀:陽離子交換樹脂 15g qid，同時服山梨醇或甘露醇，1

14、0%GS200ml保留灌腸。速尿40mg靜推。透析:腎功衰，可作腹膜透析或血液透析。31.低鈣血癥(hypocalcemia) 血鈣低于2mmol/L，引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀。如手足抽搐、麻木或困痛，腱反射亢進(jìn)，耳前叩擊試驗(Chvostek征)和束臂試驗(Trousseau征)陽性。見于甲狀旁腺受損害、急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功衰、胰瘺或小腸瘺、某些腫瘤(如甲狀腺髓樣癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌降鈣素。治療補鈣。mmol/L 為高鈣血癥。 32.低鎂血癥(hypomagnesemia)mmol/L，引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀。如手足抽搐、眼球震顫，易激動，Chovstek征陽性。

15、心電圖QT間期延長。如病人抽搐，經(jīng)補鉀、補鈣后不緩解可考慮。見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、長期消化液丟失、長期禁食或大部小腸切除術(shù)后未補鎂。治療補鎂。10%硫酸鎂深部肌肉注射。中毒時用鈣劑對抗鎂對心臟和肌肉的抑制作用。mmol/L 為高鎂血癥。33三.酸堿平衡 人動脈血呈弱堿性，pH。血pH7.35為酸中毒;7.45為堿中毒。PH值的生命極限為6.8和7.8。血液pH的維持是通過人體的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎臟的調(diào)節(jié)作用來進(jìn)行的。34緩沖系統(tǒng)血液中的HCO3與H2CO3是最重要的一對緩沖系統(tǒng)，在血液中含量最高，緩沖能力最大。HCO3H+ H2CO3 OH HCO3 H2O血HCO3的正常值為27mmol

16、/L，H2CO3mmol/L。HCO3/ H2CO3=27/1.35=20/1。HCO3和H2CO3比值保持20:1，血漿pH值就維持在7.357.45之間。正常血漿HCO3濃度常用CO2CP來表示。23-31 mmol/L。35肺的調(diào)節(jié)肺通過呼吸運動呼出CO2，隨著呼吸的快慢深淺，調(diào)節(jié)CO2排出速度，以調(diào)節(jié)碳酸的濃度。當(dāng)血漿pH降低或碳酸增多時，呼吸中樞興奮性增高，呼吸加深加快，加速CO2的排出；反之，減慢CO2的排出。36腎的調(diào)節(jié)腎臟是最要的酸堿平衡調(diào)節(jié)器官：碳酸氫鈉的重吸收:碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO3HCO3 + Na+NaHCO3被再吸收。排酸，正常人尿液中的H+濃度比血漿H

17、+濃度大10倍。分泌NH3與H+結(jié)合成NH4排出。37酸堿平衡的指標(biāo)和意義PH:7.357.45 實際HCO-3 (AB)和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3(SB):2127mmol/L(24) ABSB 呼酸，ABSB 呼堿 ，AB=SB 正常兩者均增加、失代償性代堿兩者均降低、失代償性代酸緩沖液(BB):包括HCO-3和P-r ，45-55mmol/L堿剩余(BE):-3+3 mmol/LPCO2:4.676.0 kPa(35-45mmHg)PO2:6.68.0 kPa38四.酸堿平衡失調(diào) 細(xì)胞外液中pH改變原發(fā)于NaHCO3減少或增多者，稱為代謝性酸中毒或堿中毒；原發(fā)于H2CO3增多或減少，則稱為呼吸性酸

18、中毒或堿中毒。代謝性酸中毒代謝性堿中毒(pHCO2CP)(pHCO2CP) 減 少NaHCO3 增 多 增 多H2CO3 減 少呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒(pHPCO2)(pHPCO2)39.代謝性酸中毒(metabolic acidosis)外科臨床最常見，基本改變?yōu)檠蠬CO3減少。堿丟失過多:嚴(yán)重腹瀉、膽瘺、胰瘺、小腸瘺、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后或回腸代膀胱術(shù)后等到均有HCO3的喪失。酸產(chǎn)生過多:腹膜炎、休克、高熱、心跳驟停、抽搐等缺血缺氧及糖尿病或長期饑餓都形成過多有機酸(乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸)。腎功能不全:不能正常地排H+，或排出HCO3過多，使體內(nèi)H+積聚和HCO3減少。酸性藥物過多

19、:用氯化銨、鹽酸、水楊酸或鹽酸精氨酸等藥物過多。 402.診斷 臨床一般有疲乏、眩暈、嗜睡或煩躁。最突出的癥狀是呼吸加深加快(Kussmaul呼吸)，呼出氣中有酮味?？捎忻娌砍奔t、心率加速、血壓偏低；嚴(yán)重者神志不清或昏迷，伴有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失，常伴有嚴(yán)重缺水，甚至休克、昏迷而死亡。代酸病人可降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性。根據(jù)病史和上述表現(xiàn)，作血氣分析可確診。尿液呈酸性。pH7.35，HCO327mmol/L，CO2CP 25mmol/L ，PCO25.4kPa。 413.治療 首先消除病因和糾正脫水，輕度酸中毒(HCO31618 mmol/L)可自行糾正。嚴(yán)重酸

20、中毒(HCO310mmol/L)須補5%NaHCO3。公式: 5%NaHCO3(ml)=(24HCO3注意:糾酸時應(yīng)在2小時內(nèi)先給1/2需要量，通常不可過快地提高血漿HCO3超過16 mmol/L，以免發(fā)生手足搐搦、驚厥和神志改變。酸中毒時，離子化鈣增多，病人缺鈣也可不出現(xiàn)抽搐，但糾酸后，血鈣下降，可發(fā)生手足搐搦，應(yīng)及時補鈣。 過速糾酸還可致低鉀，應(yīng)隨時糾治。 42.代謝性堿中毒(metabolic alkalosis)特點是HCO3增多 病因:1.酸性胃液丟失過多:幽門梗阻，反復(fù)嘔吐，持續(xù)胃腸減壓。2.低鉀血癥。3.速尿和利尿酸。4.使用堿性藥物過多。診斷:典型表現(xiàn)是呼吸變淺變慢，嗜睡、譫妄

21、、甚至昏迷等中樞神經(jīng)癥狀。尿呈堿性，血KNaCICa2均下降，pH、 HCO3增高。治療:輸注等滲鹽水、氯化鉀、2%氯化銨或稀鹽酸。公式如下:(1 mmolNH4CI=54mg) 酸需要量(mmol)=(103CI 酸需要量(mmol)=(HCO327)kg0.4 43.呼吸性酸中毒(respiratory acidosis) 特點是CO2蓄積為特征的高碳酸血癥 。原因是呼吸道梗阻、限制性肺病及醫(yī)源性的全麻或鎮(zhèn)靜過量。主要表現(xiàn)是胸悶、氣促、呼吸困難。持續(xù)性頭痛、突發(fā)性心室纖顫(高鉀)。治療是改善通氣。 44.呼吸性堿中毒(respiratory alkalosis)以原發(fā)的PCO2減少及pH降

22、低為特征的低碳酸血癥。PCO27.45 因換氣過度(休克、高熱、昏迷、應(yīng)用人工呼吸機或麻醉時輔助呼吸 、顱腦損傷或病變)表現(xiàn):呼吸淺快和短促、嘆息樣不規(guī)則呼吸 應(yīng)增加吸入氣中CO2濃度。45外科補液補多少第一天=日需量+1/2已失量第二天=日需量+1/2已失量+日失量生理需要量:一般成人生理需水為20002500ml/d；小兒50150ml/kg，年齡和體重愈小需要量愈大。46累積損失量(已失量):等滲性脫水按缺水程度高滲性脫水可按比例或按血鈉計算:補液量=(血鈉測定值142)mmol/Lkg常數(shù)(男4，女3，嬰兒5)低滲性脫水須補鈉，鈉鹽需要量(mmol)=(142血鈉測定值)kg0.6(女

23、性為0.5)(氯化鈉1g相當(dāng)于Na+17mmol)。另外，燒傷補液量=()kg1.5。47額外丟失量額外丟失量(繼續(xù)損失量，又叫日失量):指前一日因嘔吐、胃腸吸引、體腔引流、氣管切開(1000ml)、大量出汗(濕透襯衣褲時約1000ml，體溫38以上，每升高1，從皮膚丟失35ml/kg)、L/2-3h等額外丟失的體液量。可通過查護(hù)理記錄出入量表得知。當(dāng)尿量40ml/h以上時可補鉀36g。 48補什么:原則上缺什么補什么。 高滲性脫水首選5%GS，等滲性脫水首選等滲鹽水或平衡鹽溶液，低滲性脫水應(yīng)補充高滲鹽水35%NaCI常用制劑:Na+CIHCO3K+Ca2+等滲鹽水154154pH55%葡萄糖液700KJ碳酸氫鈉等滲鹽水15210250pH 7.3乳酸鈉林格氏液1311112952pH 6.549怎樣補:原則“三先三后，兩早一防”。具體是: 先 快 后 慢，先 鹽 后 糖，先 晶 后 膠，交 替 輸 注，糾 酸 補 堿，尿 暢 補 鉀，酌 情 調(diào) 整，早 期 堿 化，早 期 利 尿，預(yù)防并發(fā)癥。50補得怎樣(療效觀察)記錄液體出入量保持輸液通暢觀察治療反應(yīng):精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)脫水征象糾正生命體征平穩(wěn)輔助檢查正常