高危妊娠產科麻醉的選擇與管理

1、高危妊娠產科麻醉的選擇與管理 【摘要】高危妊娠產婦的手術風險很大，因此，麻醉醫(yī)師在處理前置胎盤和胎盤早剝、妊娠高血壓綜合征及羊水栓塞手術麻醉時，要做好搶救的準備與處理工作。 【關鍵詞】高危妊娠產婦麻醉處理搶救 產科麻醉關系到母體和胎兒的安全，風險相對較大，特別是高危妊娠產科，風險更大，因此，麻醉醫(yī)師在處理前置胎盤和胎盤早剝、妊娠高血壓綜合征及羊水栓塞手術麻醉時，要做好搶救的準備與處理工作。 1前置胎盤和胎盤早剝的麻醉 1.1麻醉前準備由于前置胎盤和胎盤早剝的孕產婦易發(fā)生失血性休克、DIC等并發(fā)癥，因此此類病人麻醉前應注意評估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度。除檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生物化學檢查外，應重視血

2、小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間檢查，并做DIC過篩試驗。警惕DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生，并予以防治。 1.2麻醉選擇和管理前置胎盤和胎盤早剝多需急診手術和麻醉，準備時間有限，病情輕重不一，禁食禁飲時間不定。因此應該在較短的時間內做好充分準備，迅速做出選擇。麻醉選擇應依病情輕重、胎心情況等綜合考慮。凡母體有活動性出血，低血容量休克，有明確的凝血功能異?；駾IC，全身麻醉是較安全的選擇。如果胎兒情況較差要求盡快手術，也可選擇全身麻醉。如果母體、胎兒情況尚好，則可選用椎管內阻滯。 麻醉管理的注意事項包括：（1）大出血產婦應開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導管，

3、監(jiān)測中心靜脈壓。記錄尿量，預防急性腎功能衰竭，并做出對應處理。（2）防治DIC：胎盤早剝易誘發(fā)DIC，圍麻醉期應嚴密監(jiān)測，積極預防處理。對懷疑有DIC傾向的產婦，在完善相關檢查的同時，可預防性地給予小劑量肝素，并輸入紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀物等。（3）產婦和胎兒情況正常時可選擇椎管內麻醉。 2妊娠高血壓綜合征麻醉的選擇與管理 妊高征是妊娠期特有的疾病，可分為五類：（1）妊娠水腫；（2）妊娠高血壓；（3）妊娠蛋白尿；（4）先兆子癇；（5）子癇，其中較為嚴重的是先兆子癇和子癇。重度妊高征（包括先兆子癇和子癇）易并發(fā)心力衰竭、腦出血、胎盤早剝等嚴重并發(fā)癥，其處理措施是行剖宮產迅速中止妊

4、娠。 妊高征發(fā)生的機制未明，其基本病理生理改變?yōu)槿硇用}痙攣。治療措施包括解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、適度擴容以及利尿等綜合治療方案。對于重度妊高征患者，終止妊娠是極其重要的治療措施。麻醉選擇的原則應按患者相關臟器受損的情況而定，綜合考慮妊高征的病理生理改變及母嬰安全，對無凝血異常、無DIC、無休克和昏迷的產婦應首選連續(xù)硬膜外阻滯。硬膜外阻滯通過阻滯交感神經，可適度擴張血管，降低血壓，可能對產婦有一定益處。而對休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能異常者，禁忌行硬膜外腔阻滯，可考慮選擇全身麻醉。在麻醉處理上應注意以下幾點：(1)術前針對疾病的嚴重性、相關特征以及系統(tǒng)變化進行全面評估，完善相關檢查。（2）術

5、前病人可能已采取限制食鹽攝入和液體輸入，且可能行利尿治療，故麻醉前往往存在不同程度脫水、低鈉血癥和低血容量。（3）病人術前已采用鎮(zhèn)靜解痙及降壓治療，應注意這些藥物的副作用和對麻醉的影響。（4）有凝血功能異常的病人，禁忌實行硬膜外腔阻滯。（5）麻醉力求平穩(wěn)，減輕應激反應。術中維持血壓在合理水平，充分供氧，抽搐發(fā)作時可用鎂劑治療，但應監(jiān)測血鎂濃度。（6）重度先兆子癇或子癇時，術前、術中或術后容易發(fā)生心腎功能不全、肺水腫、腦出血、凝血障礙甚至DIC,麻醉科醫(yī)師應密切關注病情，及時進行對癥處理。胎兒娩出后隨時準備搶救。（7）圍麻醉期加強監(jiān)護，包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血氣分析，確保

6、及時發(fā)現(xiàn)問題和及時處理。 3羊水栓塞的病理及搶救 剖宮產最嚴重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，死亡率極高。羊水栓塞的病理生理特點主要為過敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、急性彌散性血管內凝血（DIC）等，臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進入昏迷、休克、DIC。羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及做多種實驗室檢查患者已經死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥狀。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復。如羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。羊水栓塞的診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查（包括X線片、DIC全套等），但決不能等待檢查結果再進行處理而錯失搶救時機。羊水栓塞的搶救措施主要有選用氫化可的松等抗過敏；控制呼吸、充分給氧；用氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等