臨床路徑實(shí)施難點(diǎn)探討

1、臨床路徑實(shí)施難點(diǎn)探討近年來，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平得到持續(xù)提高，各項(xiàng)高新技術(shù)不斷開展；隨之而來的是，醫(yī)療衛(wèi) 生費(fèi)用迅猛上漲。如何有效利用現(xiàn)有資源，在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，保證質(zhì)量， 是目前衛(wèi)生事業(yè)管理的熱點(diǎn)問題。隨著各種先進(jìn)管理理念、方法的探索及嘗試，臨床路徑管 理開始逐漸在世界范圍內(nèi)實(shí)施并推廣。近兩年來隨著衛(wèi)生部對于臨床路徑不斷的一系列推廣， 全國范圍內(nèi)很多醫(yī)院也陸續(xù)開始實(shí)施了臨床路徑。畢竟臨床路徑是個(gè)新東西，在實(shí)施的過程 中遇到了很多很多的問題，這些問題不僅保護(hù)業(yè)務(wù)方面的問題，還涉及到了醫(yī)院管理問題， 所以本文就一些難點(diǎn)提出探索性的討論。臨床路徑雖然是一種可以合理調(diào)配醫(yī)療資源、控制醫(yī)療

2、費(fèi)用及提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的有效管理 方法，但在現(xiàn)階段實(shí)際的推行過程仍然存在著來自醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)人員觀念及社會的各種阻 力。如何有效避免矛盾，成功推行臨床路徑管理，筆者就在實(shí)施臨床路徑推廣過程中的的實(shí) 際，認(rèn)為主要難點(diǎn)來源于以下幾個(gè)方面：影響臨床路徑推廣的主要難點(diǎn)疾病本身的不可預(yù)知性及患者的個(gè)體差異一般來說，外科疾病由于主要以手術(shù)治療為主， 治療方法相對單一，開展臨床路徑的管理相對容易，尤其是擇期手術(shù)者。以聲帶息肉病種為 例，平均住院日及總費(fèi)用分別從開展路徑管理前的8.14天、3914元降低到4.73天、3358 元，取得了明顯的效益。內(nèi)科疾病以慢性病為主，病情復(fù)雜，合并癥較多，且多以藥物治療為主

3、，使內(nèi)科疾病臨床路 徑制定的難度相對較大。以我院老年內(nèi)科收治病人為例，其中部分病種及合并癥發(fā)生情況見 表1。另根據(jù)相關(guān)資料顯示：素有現(xiàn)代疾病第2殺手之稱的糖尿病目前在我國患者達(dá)2500萬名， 其中合并高血壓約1200萬名，合并腦卒中約500萬名，合并冠心病600萬名，雙目失明約 45萬名，尿毒癥約50萬名。如此高發(fā)且錯綜復(fù)雜的并發(fā)癥、合并癥，無疑大大增加了路徑 設(shè)定的難度及變異系數(shù)。降低路徑進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，則降低了路徑的統(tǒng)一性，為以后的變異分析帶 來困難；精確路徑進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，則增加變異例數(shù)，相當(dāng)部分患者不能嚴(yán)格按照路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治 療。目前，我院正嘗試為內(nèi)科系統(tǒng)病種設(shè)置臨床路徑，根據(jù)疾病的輕重復(fù)雜程度、

4、緊急情況及合 并癥種類等制定不同路徑或者分階段制定路徑在一定程度上可能使復(fù)雜病情路徑簡單化。如糖尿病，單純性糖尿病患者多以檢查并發(fā)癥或者血糖調(diào)節(jié)為主，可設(shè)定必需的檢查內(nèi)容，并 根據(jù)檢查內(nèi)容設(shè)定檢查階段路徑;對合并不同并發(fā)癥的糖尿病患者或者病情危重情況不同的 患者可設(shè)計(jì)不同的治療目標(biāo)及治療路徑，如糖尿病合并眼病、糖尿病合并足病及糖尿病酮癥 酸中毒等可分別制定治療路徑實(shí)施。又如慢性腎功能不全，僅設(shè)定入院到血透開始的一段路 徑，最終也能規(guī)范治療，達(dá)到降低平均住院日及醫(yī)療費(fèi)用的目的。政策上的影響雖然國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生改革的轉(zhuǎn)向要求醫(yī)院盡可能降低醫(yī)療費(fèi)用，但是國內(nèi)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)性收 費(fèi)相對滯后。根據(jù)相關(guān)資料顯

5、示，國外醫(yī)療收費(fèi)中技術(shù)服務(wù)、藥品藥械、醫(yī)院管理各占1/3， 而國內(nèi)的技術(shù)服務(wù)比例只有3 %5%。臨床路徑推廣的主要目的之一就是為廣大患者提供 高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，其主要前提就是如何體現(xiàn)服務(wù)的價(jià)值。其次，醫(yī)療衛(wèi)生制度尚未建立起 一套完善的按照單病種或手術(shù)付費(fèi)的機(jī)制，如何把臨床路徑帶來的優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為對社會、對患 者服務(wù)、收費(fèi)的承諾，是目前臨床路徑推廣的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。再者，其他的一些有關(guān)法律、 法規(guī)也一定程度上影響了臨床路徑的推行。例如目前實(shí)行的舉證倒置，在保護(hù)患者權(quán)益的同 時(shí)，對路徑制定也產(chǎn)生一定影響，醫(yī)生在制定治療路徑的同時(shí)從保留診治證據(jù)出發(fā)，不得不 增加某些并非必需的檢查項(xiàng)目，提高了診療費(fèi)用，典型

6、的就有頭痛、頭昏常規(guī)頭顱CT檢查； 另外醫(yī)保政策的監(jiān)督管理機(jī)制不完善，使相當(dāng)部分患者為規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用的自負(fù)部分不必住院 的要求住院、可以出院的拒絕出院甚至自行選擇檢查方式或治療藥物等等，都一定程度上影 響臨床路徑管理的開展?；挤郊捌渌鐣蛩嘏R床路徑的開展，必須患方的參與，而由于患者醫(yī)學(xué)知識的缺乏、社會對醫(yī)療系統(tǒng)的不正確 認(rèn)識、醫(yī)患溝通方式不佳等都會使患者對醫(yī)務(wù)人員缺乏信任，從而出現(xiàn)不遵醫(yī)囑行為，偏離 路徑。例如達(dá)到出院指標(biāo)不出院或未達(dá)到治療效果要求出院、自行要求使用某種藥物或拒絕 使用某種藥物、對手術(shù)或藥物治療的方式遲疑不決等都勢必影響治療按預(yù)定路徑執(zhí)行。另外， 宗教信仰或迷信思想也影響著路徑

7、的實(shí)施。例如民間風(fēng)俗每月初一、十五或初七、十七、二 十七等日子就不適宜出院；為追求好日子、好時(shí)辰，相當(dāng)部分產(chǎn)婦或家屬選擇剖腹產(chǎn)并要求 在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，不但本身背離路徑，而且影響相關(guān)科室或醫(yī)務(wù)人員的工作安排。如何建 立臨床路徑患方版本，開啟醫(yī)患溝通新平臺，通過科學(xué)觀的宣教及服務(wù)、質(zhì)量的承諾，使醫(yī) 患達(dá)成共識，成功執(zhí)行路徑的關(guān)鍵所在。醫(yī)院在組織管理、協(xié)調(diào)方面的因素臨床路徑的管理需要的是多學(xué)科、多部門的通力合作，這是對醫(yī)院的整體組織管理能力的全 面考驗(yàn)。在管理方面，筆者認(rèn)為影響臨床路徑推廣的難點(diǎn)主要來自幾個(gè)方面： 限制臨床路徑推廣的管理因素首先是認(rèn)識與溝通問題。在臨床路徑的組織推廣過程中，由于教育

8、、溝通不到位，使醫(yī)務(wù)人 員對臨床路徑的認(rèn)識不夠深入、細(xì)致，從而出現(xiàn)各種問題：臨床路徑開展缺乏臨床醫(yī)師的參與，部分醫(yī)務(wù)人員錯誤的認(rèn)為降低患者住院費(fèi)用必然減少 科室業(yè)務(wù)收入，從而出現(xiàn)抵觸情緒。我院在臨床路徑推廣前期就有超過30%科室主任由于 擔(dān)心降低科室總業(yè)務(wù)量而敷衍甚至拒絕實(shí)施臨床路徑的管理。實(shí)際操作中可先建立臨床路徑 管理試點(diǎn)科室，待試點(diǎn)取得成功后進(jìn)行利弊總結(jié)，并進(jìn)行全院推廣，容易取得醫(yī)務(wù)人員的認(rèn) 同。臨床路徑缺乏護(hù)士參與，或者缺乏多元性。相當(dāng)部分科室管理者認(rèn)為臨床路徑管理只需要 醫(yī)生的參與，而忽視在醫(yī)療過程中護(hù)理單元的重要性，從具體實(shí)施情況來看，護(hù)理路徑的實(shí) 施明顯滯后；另外，超過80%臨床

9、科室管理者，把臨床路徑的實(shí)施局限于醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)， 在對內(nèi)分泌科糖尿病路徑的指導(dǎo)過程中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員僅僅關(guān)注住院患者路徑的制定，而缺 乏走出醫(yī)院與社區(qū)合作的糖尿病治療、護(hù)理路徑概念。路徑目標(biāo)脫離實(shí)際或者缺乏循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。路徑制定階段為追求效果、成績，過分機(jī)械化， 忽視了疾病的客觀規(guī)律及醫(yī)院的整體水平，由于具體操作上困難較大，導(dǎo)致路徑實(shí)施的失敗。 循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)及意識不夠強(qiáng)烈，也是導(dǎo)致路徑失敗的直接原因。臨床路徑遵循的是循證醫(yī) 學(xué)的理念，在路徑制定過程中要求疾病的診斷、治療的每一步驟及療效的評價(jià)都需有嚴(yán)格的 證據(jù)體系支持。這些在保證診療護(hù)理過程科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性的同時(shí)，也暴露了部分醫(yī)務(wù)人員主 觀判斷、

10、經(jīng)驗(yàn)用藥的不良習(xí)慣，個(gè)別科室甚至以降低醫(yī)療質(zhì)量來達(dá)到縮短平均住院日的目的。 例如，我院在首批初次制定的路徑中有近5%病種不同程度降低了療效標(biāo)準(zhǔn)。重視路徑的制定，但對臨床路徑執(zhí)行后變異因素缺乏關(guān)注及分析。從持續(xù)改進(jìn)觀點(diǎn)出發(fā)， 臨床路徑的目的就是希望找出最有成本效益的治療模式，應(yīng)該根據(jù)變異分析后的客觀情況進(jìn) 行適當(dāng)修整。從我院首批制定路徑來看，80%的路徑在變異設(shè)定中過于簡單，或者變異報(bào)表 的填寫不夠仔細(xì)、認(rèn)真，最終導(dǎo)致變異原因分析困難，影響改進(jìn)效果。目前，筆者正考慮從 差異報(bào)表入手，以建立一套臨床路徑實(shí)施的監(jiān)控體系。其次，醫(yī)院信息化基礎(chǔ)建設(shè)對臨床路徑推廣的成功起了關(guān)鍵性的作用。臨床路徑體現(xiàn)的是工 作流程的表格化，醫(yī)囑信息的菜單化，要實(shí)現(xiàn)其全院范圍內(nèi)的推廣，實(shí)現(xiàn)治療、護(hù)理及質(zhì)量監(jiān)控的全面自動化就必須以一個(gè)良好的信息平臺為基礎(chǔ)。除了要加大醫(yī)院信息化系統(tǒng)的投入 力度，引進(jìn)相應(yīng)的臨床路徑管理軟件外，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)筆者認(rèn)為，配備專職臨床路徑信息化管理 人員必不可少。再次，醫(yī)技后勤系統(tǒng)的支持配合也是影響臨床路徑實(shí)施的重要因素。通過院內(nèi)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，超 過70