醫(yī)藥-臨床-護理細菌性疫苗ppt課件

1、歡迎進入學(xué)習(xí) 課堂24. 細菌性疫苗導(dǎo)言 自從抗菌藥物發(fā)明和應(yīng)用以來，臨床常見的細菌性感染和病死率已經(jīng)大幅下降。 但是隨著抗生素應(yīng)用的增多，更強的抗性菌株相繼出現(xiàn)。例如自青霉素廣泛使用以來，金黃色葡萄球菌耐青霉素的菌株逐年上升，已從1946年的14上升到目前的80以上。甚至有的細菌表現(xiàn)為同時耐受多種抗生素的多重耐藥性，如日本在1955年分離出對磺胺、氯霉素、鏈霉素和四環(huán)素同時耐藥的志賀菌。 除了染色體突變造成抗性菌株的出現(xiàn)外，還有質(zhì)粒介導(dǎo)以及轉(zhuǎn)座因子介導(dǎo)導(dǎo)致細菌獲得抗藥性。34. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.1 概述 霍亂（cholera）是由霍亂弧菌（Vibrio cholerae）引

2、起的烈性腸道傳染病，傳播迅速。典型患者由于劇烈的腹瀉和嘔吐而導(dǎo)致急性腎功能衰竭，治療不及時易導(dǎo)致死亡，在我國屬于法定管理的甲類傳染病。 急性腎功能衰竭： 是腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥等。44. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.1 概述 1989年2月21日第七屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第六次會議通過，2004年8月28日第十屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十一次會議修訂的中華人民共和國傳染病防治法: 甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。 乙類傳染病是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、

3、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。54. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.1 概述 丙類傳染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。64. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.2 流行病學(xué) 從遠古時代，在印度、巴基斯坦和孟加拉國的恒河和布拉馬普特拉河流域，經(jīng)常流行西

4、亞霍亂，從19世紀以來，已先后發(fā)生了六次世界性的大流行，這就是18171823，18291851，18521859，18631879，18811896和18991923年間。 每次流行的發(fā)病和死亡人數(shù)，雖無精確統(tǒng)計，但根據(jù)零散的記載和人們對霍亂病之恐懼情況，其患病之多、死亡之快是可想而知的。1848年，僅俄國歐洲部份就記有1742439人染患霍亂，19001950年間，在恒河流域國家，一般每年也有數(shù)十萬病例發(fā)生。自從1820年霍亂傳入我國后，世界性大流行均波及我國。74. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.2 流行病學(xué) 1961年開始第七次世界性大流行，雖有許多特點，有別于前六次世界性大流行，

5、但也充分表現(xiàn)出霍亂流行病學(xué)的特征。就病原菌，前六次都是來源于印、巴恒河流域的古典生物型霍亂弧菌（V . Cholerae , classical biotype ) ，由它引發(fā)的霍亂，稱為霍亂，而第七次大流行卻是由El Tor（埃爾托）生物型霍亂弧菌（V . cholerae, El Tor biotype）所引起，由它引發(fā)的霍亂曾稱為副霍亂( Paracholerae）。El Tor生物型菌株，于1906年首先在西奈半島El Tor檢疫站，從朝圣的香客分出，并由此而得名，該生物型除1937年曾在印尼的蘇拉威西島引起過溫和的流行外，長期棲息于該島附近，未曾引起人們的注意。84. 細菌性疫苗4.

6、1 霍亂疫苗4.1.2 流行病學(xué) 但1961年初首先在望加錫、爪哇、沙撈越等地，隨后擴散到南亞地區(qū)。1961年侵入亞洲大陸、波及我國在內(nèi)的許多國家。1970年，霍亂傳入非洲、歐洲。隨后也在大洋洲和美洲發(fā)現(xiàn)了霍亂流行。其次，這次流行為時甚長，從開始至今已達30多年之久。就全球而言，現(xiàn)在每年死于霍亂的人約20 萬。和古典生物型比較，由El Tor生物型引起的霍亂，其弧菌有增殖速度快、對環(huán)境影響具有更大耐受性、臨床病例多、帶菌者多、臨床癥狀多樣性、隱性感染者多等的特點，從而形成更多的傳染源。這些特點為霍亂的防治工作，帶來更多的困難。94. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.2 流行病學(xué) 1992年一

7、個新的流行株O139在沿孟加拉灣的印度和孟加拉一些城市出現(xiàn)，并很快傳遍亞洲進入歐洲和美國。這是首次由非O1群霍亂弧菌引起的流行。 霍亂潛伏期一般為15 天，病程514天，但恢復(fù)期持續(xù)排菌可長達4周，少數(shù)病例可更長。除了人之外，沒有發(fā)現(xiàn)其它動物有帶菌情況。為人人之間傳播。除了病人之外，也有隱性感染。這些都是不可忽視的傳染源。在一個國家或地區(qū)，江河入?？诎丁?nèi)陸積水，是霍亂弧菌在自然界的棲息地，即使沒有人排泄物，傳染源也可終年存在。可見病人排泄物，污染了環(huán)境、飲水或食物是主要的傳播途徑。 此外，家庭密切接觸感染亦是很重要的途徑。104. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.2 流行病學(xué) 霍亂的流行，

8、無明顯的季節(jié)性，常年都可發(fā)病。不同國家、由于地理位置不同，發(fā)病高峰期有差異。在我國，夏、秋季（611月）時，發(fā)病明顯增高。霍亂流行時，在流行區(qū)，人人都處于易感狀態(tài)。該病的發(fā)生與性別、年齡和民族的差異無關(guān)系，但水上作業(yè)人員，感染機會更多。29歲兒童更為易感。發(fā)病和衛(wèi)生條件、生活習(xí)慣明顯地有關(guān)系?；魜y能夠在一個地區(qū)流行是有條件的，該地區(qū)是否有病原菌棲息地、有否繁殖和擴散的條件（例如當?shù)販囟?、濕度、雨量、水的酸堿度等）、當?shù)鼐用衩芏?、衛(wèi)生設(shè)施，尤其飲水條件、生活習(xí)慣以及居民免疫狀況等，都影響霍亂發(fā)生和流行。 114. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.3 病原學(xué)1、形態(tài)與染色 霍亂的病原菌是霍亂弧菌

9、。其形態(tài)呈弧形、似逗點樣、革蘭氏染色陰性。0.51.53.0m大小，單一存在，很少見到桿狀和圓形，如果相連可呈S或C形，以至螺旋形。它有極性單一鞭毛，因此有快速的線性運動。近年來證明它有菌毛（Pili）存在，無莢膜和芽胞，但從脫落的粘膜中偶爾可見，細胞似有囊狀物。 124. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.3 病原學(xué)2、培養(yǎng)特性 兼性厭氧菌，1642溫度范圍生長；適宜條件下，在營養(yǎng)瓊脂平皿上，生長成圓形、半透明、微凸起、呈2-3mm大小菌落。對酸敏感，當pH低于4.0時，行將死亡，因此菌種保存在含有葡萄糖的培養(yǎng)基中是不適宜的（？）。以pH8.08.2，溫度37的環(huán)境中生長最好。134. 細菌

10、性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.3 病原學(xué)3、抗原構(gòu)造與分型 霍亂弧菌具有熱穩(wěn)定的菌體抗原和熱不穩(wěn)定的鞭毛抗原。菌體抗原即O抗原，是以其脂多糖（Lipopolysaccharide, LPS )成份為基礎(chǔ)的。根據(jù)O抗原的不同，現(xiàn)在已有200多個血清群，其中O1群、O139群引起霍亂，其余的血清群分布于地面水中，可引起人類腸胃炎等疾病，但從未引起霍亂的流行。根據(jù)表型差異，O1群霍亂弧菌可分為2個生物型，即古典生物型（classical biotype）和El Tor生物型（El Tor biotype）。144. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.3 病原學(xué)3、抗原構(gòu)造與分型霍亂弧菌H抗原，又稱鞭

11、毛抗原，是不耐熱成份，10015分鐘時，其凝集性失活，2.5小時其免疫原性失活。霍亂弧菌的鞭毛也由三部分組成：基底體是和細胞膜相連部分；鉤，它一端連到基底體，一端和末梢纖維部分相接，鉤承擔(dān)旋轉(zhuǎn)功能，而末梢纖維承擔(dān)推進運動的作用。鞭毛由單一的、分子量為40000g/mol的蛋白組成?；魜y弧菌H抗原，不具分型意義（即所有的霍亂弧菌都含有相同的H抗原），有免疫保護作用，鞭毛和細菌運動有關(guān)，因此和細菌毒力有密切關(guān)系。154. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.3 病原學(xué)4、致病機制 病原菌通過污染的水源或未煮熟的食物如海產(chǎn)品、蔬菜經(jīng)口攝入。 居住擁擠，衛(wèi)生狀況差，特別是公用水源是造成爆發(fā)流行的重要因素

12、。人與人之間的直接傳播不常見。在正常胃酸條件（正常人胃酸為強酸性PH值為23）下，如以水為載體，需飲進入大于1010個細菌方能引起感染；如以食物為載體，由于食物高強度的緩沖能力，感染劑量可減少到102104個細菌。任何能降低胃中酸度的藥物（？）或其他原因，都可使人對霍亂弧菌感染的敏感性增加。164. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.3 病原學(xué)4、致病機制 O1群、O139群霍亂弧菌到達小腸后，活潑的鞭毛運動有助于細菌穿過腸黏膜表面的黏液層而接近腸壁上皮細胞。細菌的菌毛是細菌定居于小腸的必須的因子，細菌通過黏附避免了被腸道中大量流失液體的沖刷。細菌在繁殖過程中產(chǎn)生霍亂毒素而致病。 霍亂毒素（C

13、holera toxin，CT）是目前已知的致瀉毒素中最為強烈毒素，是腸毒素的典型代表。由一個A亞單位（分子量為27.2kDa）和5個相同的B亞單位（每個亞單位分子量為11.7kDa）構(gòu)成的一個熱不穩(wěn)定性多聚體蛋白，174. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.3 病原學(xué)4、致病機制分別由結(jié)構(gòu)基因ctxA和ctxB編碼。B亞單位可與小腸黏膜上皮細胞GM1神經(jīng)節(jié)苷脂受體結(jié)合，然后插入宿主細胞膜，形成一親水性穿膜孔道。使A亞單位通過孔道進入細胞質(zhì)，A亞單位在發(fā)揮毒性作用前需經(jīng)過蛋白酶作用裂解為A1和A2兩條多肽。A1腺苷二磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶可使NAD（輔酶I）上的腺苷二磷酸核糖轉(zhuǎn)移到G蛋白上，稱Gs，

14、為腺苷環(huán)化酶的一部分。Gs的活化可使細胞內(nèi)的ATP轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP，使cAMP水平升高，使鈉依賴的氯的分泌增加，內(nèi)皮細胞對Na和Cl的吸收被抑制，主動地大量分泌Cl、HCO3，使水被動地通過黏膜細胞向外流出，導(dǎo)致嚴重地水和電解質(zhì)地喪失，產(chǎn)生腹瀉和嘔吐。 184、致病機制194. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.4 免疫性霍亂弧菌感染后，人體可否產(chǎn)生免疫力？ 一般認為：染患過霍亂的人，對其再感染是可能的，認為只有為期不長的免疫性。第一次霍亂感染，數(shù)周后，體內(nèi)即有血清抗體均有增長，并持續(xù)達3個月左右。隨后抗體滴度很快跌落，維持在低滴度的水平。1、Levine對4名在自然狀態(tài)染患霍亂的志愿者，于33

15、36個月時，以古典生物型，106個活菌，經(jīng)口再感染，結(jié)果對照組5名未曾感染過霍亂的人中，有4/5的人發(fā)生腹瀉，5/5的人糞便中排菌。而實驗組4名曾患過霍亂的人中，無一人有腹瀉，僅在一個人的糞便中查有排菌現(xiàn)象。而且4人中，有3人是接受異型菌的攻擊。204. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.4 免疫性2、曾患過EI Tor 生物型感染的霍亂志愿者，當以106個EI Tor霍亂弧菌再感染時，發(fā)現(xiàn)有90的人獲得保護，但有36的人，從糞便中分離出EI Tor弧菌。3、在霍亂流行區(qū)，3060歲年齡組，霍亂感染率下降；霍亂非流行區(qū)的人比流行區(qū)的人更為易感。 214. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.5

16、疫苗的制造 根據(jù)霍亂發(fā)病原理，霍亂毒素有著非常重要的作用。以純化毒素，完全可以模擬出霍亂的臨床癥狀，因此，利用霍亂毒素作為抗原免疫人體從而獲得免疫力的意義是不言而喻的。 然而，霍亂毒素的產(chǎn)生，先決條件是細菌本身對宿主小腸粘膜的黏附和定居。這一機制主要由菌體及附屬器官完成。沒有黏附和定居，毒素的產(chǎn)生便無從談起，因此，抗霍亂弧菌菌體免疫或者說抗霍亂弧菌菌體黏附免疫似乎具有更重要的意義。224. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.5 疫苗的制造 現(xiàn)有實驗證據(jù)證實，霍亂抗菌和抗毒成份聯(lián)合免疫時，它們之間有免疫協(xié)同作用。當用LPS和CT分別免疫時，有4倍和13倍抗體增長，以同樣劑量的LPS和CT混合免疫

17、時，則有高達100倍的增長。 從這一作用考慮：在抗菌抗原成份中，加有一定量的抗毒抗原成份是有益的。 234. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.5 疫苗的制造1、菌種 要考慮霍亂弧菌兩個血清型（O1、O139）和兩個生物型（古典、El Tor）的問題，它們之間雖然有一定的交叉保護性，但在組成疫苗時，仍多選用不同生物型和血清型的代表株。 為制備毒素，應(yīng)選擇高產(chǎn)毒素的菌株。244. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.5 疫苗的制造2、疫苗制造 死疫苗的殺菌劑，對疫苗質(zhì)量至關(guān)重要。尤其醛類對抗原的破壞作用不容忽視，因此，疫苗處理方法，各家大有差異。 我國現(xiàn)用殺菌劑為甲醛，有報告認為它對霍亂OMP（外

18、膜蛋白）抗原有很大破壞作用；對毒素以甲醛脫毒有毒性逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象，但其類毒素比用戊二醛脫毒的抗原性要好得多。 從效果考慮，疫苗菌體濃度在增加，我國規(guī)定為9109菌體，加Al(OH)3吸附劑制成注射用疫苗。國外現(xiàn)場已用到21011菌體并加5mg B亞單位。254. 細菌性疫苗4.1 霍亂疫苗4.1.5 疫苗的研究現(xiàn)狀P193全菌細胞加霍亂毒素B亞單位疫苗WC/BS：全菌細胞加重組霍亂毒素B亞單位疫苗WC/rBS 經(jīng)過10多年的研究，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院生物工程研究所馬清鈞研究員等科研人員研制出了國家一類新藥全菌細胞加重組霍亂毒素B亞單位疫苗WC/rBS口服霍亂疫苗，并在上海上市。這種疫苗可產(chǎn)生抗菌和抗毒的協(xié)

19、同免疫，經(jīng)口服后還可產(chǎn)生腸道局部與全身的免疫作用。在孟加拉國對近9萬人進行的現(xiàn)場試驗證實，口服霍亂疫苗的保護率達85%。口服霍亂減毒疫苗CVD103-HgR（基因缺失活疫苗）： 缺失了A1亞單位，口服1068菌量時，90以上的人其殺弧菌抗體和抗毒抗體都有明顯增長，但54的人有一定程度的腹瀉。 264. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.1 概述 傷寒是由傷寒沙門氏菌（Salmonella typhi），俗稱傷寒桿菌引起的一種腸源性全身性傳染病。 使用抗生素以前的典型傷寒癥狀為：潛伏期為721天，病期約為1個月，恢復(fù)緩慢，復(fù)發(fā)率約為5%，病死率平均為3。但因近年來抗生素的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已大見下降，

20、臨床癥狀也多減輕成為非典型的傷寒。與一般熱癥相較，其在臨床上的主要區(qū)別特征為持續(xù)高燒長達1014 天，表情遲鈍，脈搏相對緩慢、肝脾腫大和白細胞減少，雖屬腸道感染但腸道表現(xiàn)多為一般癥狀，出現(xiàn)腹瀉者為數(shù)不多。小兒與老人傷寒的臨床癥狀不典型，對此類患者的診斷有賴于細菌學(xué)培養(yǎng)和血清學(xué)檢驗。 274. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.2 流行病學(xué) 在發(fā)展中國家的熱帶亞熱帶地區(qū)，傷寒為一常見的多發(fā)病。由于無安全供水和對下水未作適當處理，往往造成水源性或食源性的地方流行或爆發(fā)。據(jù)各方低估數(shù)字，全球每年發(fā)病人數(shù)至少有1200萬（WHO, 1980），而在我國，自1980年連續(xù)五年，全國年發(fā)病數(shù)已突破10萬人

21、，個別年份達15萬人，發(fā)病率為14/105。若按WHO規(guī)定，發(fā)病率10/105者，應(yīng)列為高發(fā)區(qū)；我國現(xiàn)有高發(fā)區(qū)的省份已由1985年的5個增至1987年的9個，其中以江蘇省的疫情最為嚴重，1988年該省發(fā)病人數(shù)有7萬人，幾乎占全國病例總數(shù)的一半。 本病終年可見，但以夏秋季為發(fā)病高峰期。學(xué)齡兒童和青壯年人群是主要受害者。老人傷寒偶有發(fā)生，而在嬰兒中則甚罕見。284. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.2 流行病學(xué) 在流行地區(qū)，多以散在病例出現(xiàn)，偶爾發(fā)生爆發(fā)流行。前者因接觸感染、或經(jīng)口攝入不潔食物或飲水所致，后者則常常由于水源性或食源性的嚴重污染。 和其它沙門氏菌感染不同，病人和帶菌者是唯一的傳染源

22、。傷寒患者康復(fù)后，糞便帶菌率是很高的，暫時帶菌率平均為10，一般約持續(xù)90天，而慢性帶菌持續(xù)一年以上者平均為3。膽囊是主要的保菌處所，通過糞便排出體外污染水源及食物，或因日常生活接觸或借媒介動物或物品而傳播。此外，尿液帶菌也很重要，但為期短暫，康復(fù)后一兩個月內(nèi)即見消失。 294. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.3 病原學(xué)1、形態(tài)與染色 革蘭陰性桿菌，大小約11.5m0.50.8m，無芽胞、有周鞭毛、能運動，有的還有菌毛。2、培養(yǎng)特性 兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，在普通瓊脂板上可生長。3、抗原構(gòu)造 傷寒桿菌的表面抗原主要由鞭毛（H）抗原和菌體（O）抗原所組成，如為新分離的菌株，絕大多數(shù)尚含有莢膜

23、vi抗原。 H抗原的化學(xué)本質(zhì)為一蛋白質(zhì)，因而一經(jīng)煮沸即被破壞，但不受甲醛（l%）的影響。據(jù)稱，H抗原也為一保護性抗原。 304. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.3 病原學(xué) O抗原是菌體的細胞壁部分，耐熱，其組成為由多糖與位于其內(nèi)部類脂A結(jié)合而成的脂多糖（L PS）。 除LPS外，傷寒桿菌的外膜中尚含有一類稱為外膜蛋白(outer membrane proteins 或OMPs）或稱孔蛋白（porins）的抗原，經(jīng)用小鼠作實驗的結(jié)果證實其所賦予的保護力尤較LPS為強。 Vi抗原是傷寒桿菌細胞壁外的一種不耐熱的莢膜抗原（提純的Vi抗原耐熱），由O-乙酰-氨基糖醛酸高度聚合而成。Vi一字來源于毒

24、力（virulence）的縮寫，顧名思義，與傷寒桿菌的侵襲力和致病性有關(guān)。Vi抗原可阻止外膜與補體的結(jié)合，對菌的入侵也有一定的作用。 314. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.3 病原學(xué)4、致病機制 傷寒桿菌是由消化道進入人體的，進入門戶是小腸，尤其是回腸，而不是咽喉或胃部，胃酸雖有一定的殺菌作用，但只是機體的第一道防線。傷寒桿菌到達小腸后，在堿性環(huán)境下迅速繁殖，可通過腸系膜上皮細胞到達腸壁固有層，在此被吞噬細胞吞噬，并在其胞質(zhì)內(nèi)繁殖，然后進入血流，引起第一次菌血癥。 病原菌在血流中迅速被肝、脾、骨髓及淋巴結(jié)中的單核-巨噬細胞吞噬，并在其中繁殖后再次進入血循環(huán)，引起第二次菌血癥。 324.

25、細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.3 病原學(xué) 此時，傷寒桿菌向全身播散，釋放內(nèi)毒素，可引起宿主體溫升高、白細胞下降，大劑量時導(dǎo)致中毒癥狀和休克。傷寒桿菌在小腸淋巴結(jié)內(nèi)大量繁殖，造成局部壞死并出現(xiàn)潰瘍，重癥患者可因小腸穿孔而死亡。 334. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.3 病原學(xué)補充： 病原菌的顯性感染按照發(fā)病部位不同，可分為局部感染（local infection）和全身感染（systemic infection）。 全身感染按照其性質(zhì)和嚴重性不同，大體可以分為一下四種類型：（1）毒血癥（toxemia）病原菌限制在局部病灶，只有其所產(chǎn)的毒素進入全身血流而引起的全身性癥狀，稱為毒血癥。常

26、見的有白喉、破傷風(fēng)等癥。（2）菌血癥（bacteremia）病原菌由局部的原發(fā)病灶侵入血流后傳播至遠處組織，但未在血流中繁殖的傳染病，稱為菌血癥。例如傷寒癥。344. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.3 病原學(xué)補充：（3）敗血癥（septicemia）病原菌侵入血流，并在其中大量繁殖，造成宿主嚴重損傷和全身性中毒癥狀者，稱為敗血癥。例如綠膿桿菌引起的敗血癥等。（4）膿毒血癥（pyemia）一些化膿性細菌在引起宿主的敗血癥的同時，又在其許多臟器（肺、肝、腦、腎、皮下組織等）中引起化膿性病灶者，稱為膿毒血癥。例如金黃色葡萄球菌就可引起膿毒血癥。 354. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.4 免

27、疫性 傷寒桿菌侵入宿主之后，主要在細胞內(nèi)生長繁殖，因而要徹底殺滅這類胞內(nèi)寄生菌，特異性細胞免疫是主要防御機制。在致病過程中，亦有存在于血流和細胞外的階段，故特異性體液抗體也有輔助殺菌作用。 364. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.5 疫苗的制造 目前各國使用的傷寒全菌體死疫苗有三種，其制造方法大體相同，只在制成活菌液后因所用殺菌方法不同而給予不同的名稱。 按WHO規(guī)程所述，三種疫苗的殺菌方法為： 1、丙酮滅活苗 按1份收取的菌液加入3份丙酮的比例混和，室溫放置1224小時。吸去上清，沉底的菌體再用三倍量的丙酮如法處理三次，但最后一次處理改為37放置24小時。然后放入5冷庫保存。待無菌試驗合

28、格后，吸去丙酮上清，將滅活的菌體放入密閉容器內(nèi)，保存于210以待進一步用空氣干燥或凍干法加工為干燥成品。374. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.5 疫苗的制造2、加溫加酚滅活苗 收取的菌液經(jīng)56滅活1小時，加酚（作為防腐劑）使其終含量為0.5 %，放室溫保存，待無菌試驗合格后，將滅活的菌液保存于210以待進一步一加工。3、甲醛滅活苗 于收取的菌液（600億菌數(shù)/ml）中加人甲醛溶液（1終含量），放置36保持24小時，然后保存于210以待進一步加工。成品應(yīng)含0.5%苯酚防腐劑。 甲醛滅活法是我國采用的方法，加入甲醛后保持時間不超過七天，但我國規(guī)程對原液還規(guī)定了最低保存期限，即由菌液采集之日起

29、直至用于稀釋為成品時，保存期限應(yīng)不少于4月。384. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.6 疫苗的現(xiàn)狀 傷寒疫苗的副反應(yīng)是所有全菌體死疫苗中最強烈的一種，尤當與甲、乙或（和）丙型副傷寒疫苗聯(lián)合使用時更為顯著。局部反應(yīng)于注射后24小時內(nèi)出現(xiàn)脹感、紅腫疼痛，大都在12天內(nèi)即見消失。有時，第二次注射后的反應(yīng)較重。局部反應(yīng)的輕重與疫苗質(zhì)量、注射劑量、對疫苗的吸收快慢有一定的關(guān)系。用小劑量作皮內(nèi)注射時，反應(yīng)一般較輕。全身反應(yīng)包括疲倦、不適感、頭痛、怕冷、發(fā)燒多不超過38 ，睡眠不好，偶有腹瀉。白血球計數(shù)或有暫時減少。上述現(xiàn)象通常在12天內(nèi)將得到恢復(fù)。394. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.6 疫苗的

30、現(xiàn)狀 鑒于全菌體死疫苗組成復(fù)雜，其中又含易于引起副反應(yīng)的脂多糖，因此，若干年來不斷有人試圖從化學(xué)提取有效成分、突變株的誘變?nèi)胧?，以期求得更為安全有效的產(chǎn)品取代沿用已久的全菌體死疫苗。 近二十年來，國外已獲得顯著進展并已獲準投產(chǎn)的新型傷寒疫苗有：一是通過化學(xué)誘變獲得的Ty21a株制成的活疫苗；另一是通過對Vi抗原進一步提純而制得的傷寒Vi莢膜多糖疫苗。 404. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.6 疫苗的現(xiàn)狀1、口服傷寒Ty21a活疫苗 這是瑞士Germanier在70年代初用亞硝基胍（NTG）處理傷寒桿菌Ty2株而選擇出來的一株突變菌。該株缺失差向異構(gòu)酶（全稱叫尿苷二磷酸半乳糖-4-差向異構(gòu)

31、酶，即UDP-Gal -4-epimerase) ，簡稱galE突變株。 差向異構(gòu)酶的缺失是導(dǎo)致Ty21a株毒力喪失的直接原因。由于此一缺失，半乳糖代謝途徑發(fā)生阻斷，由此產(chǎn)生溶菌現(xiàn)象，細菌毒力亦隨之喪失。半乳糖代謝發(fā)生的這一障礙，可因外源性半乳糖的加入得到補償：只產(chǎn)生部分溶菌，但仍可生物合成完整的細胞壁脂多糖，而后者是保持傷寒桿菌免疫原性的一個決定因素。414. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.6 疫苗的現(xiàn)狀1、口服傷寒Ty21a活疫苗 Ty21a活疫苗是用腦心浸液進行培養(yǎng)并于培養(yǎng)過程中加入適量半乳糖制成，也可加工制成凍干品，用膠囊或腸溶衣膠囊分裝，每劑要求含105以上個活菌。使用方法為口服

32、三劑，各間隔1日。使用腸溶衣膠囊時，毋需事先眼小蘇打中和胃酸。 有關(guān)Ty21a活疫苗的其它論述，參考課本P196。 424. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.6 疫苗的現(xiàn)狀腦心浸液培養(yǎng)基(Brian Heart Infusion；BHI)：是由小牛的腦及心的浸出物(Infusion)配置而成。營養(yǎng)成分較高，能供給更多的維生素(Vitamins)、礦物質(zhì)(Minerals)及氨基酸(Amino acid)，以適應(yīng)挑食性(Fastidious)的細菌生長?？招哪z囊分為3種：硬空心膠囊、軟空心膠囊和腸溶空心膠囊。硬空心膠囊應(yīng)用最廣泛，主要材料是明膠。軟空心膠囊的主要材料是明膠和甘油。腸溶空心膠囊的

33、主要材料是明膠或海藻酸鈉，再涂上腸溶材料如PVP做底衣。 434. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.6 疫苗的現(xiàn)狀2、傷寒vi英膜多糖疫苗 早在四十年代，F(xiàn)elix等即已由小鼠試驗證實酒精滅活苗的保護效果與用于制造疫苗的傷寒桿菌中的Vi抗原含量呈平行關(guān)系。據(jù)此，英國使用Vi抗原含量豐富的傷寒桿菌制成的酒精滅活苗，未經(jīng)現(xiàn)場效果試驗就多年供給駐扎在蘇伊士運河區(qū)的英軍進行免疫。隨后，這種疫苗在前南斯拉夫所作的一次現(xiàn)場考核中卻被確認無效，以致英國最后不得不放棄生產(chǎn)。 然而，對Vi 抗原的免疫作用迷戀不舍者在50年代有Land等、70年代有Wong等和最終在80年代由以Robbins為首的美國國立衛(wèi)生

34、研究院學(xué)者制成Vi莢膜多糖疫苗用于人群免疫。444. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.6 疫苗的現(xiàn)狀2、傷寒vi英膜多糖疫苗 Landy等（1954, 1961）采用鹽水、乙醇和乙酸反復(fù)提取Vi 抗原，結(jié)果發(fā)現(xiàn)提純的Vi 用于黑猩猩或志愿者作免疫時，雖可刺激Vi 抗體的產(chǎn)生，但當用強毒菌株攻擊時，卻未顯示保護效果。當時，他們還就乙酞基在抗原性中的作用作了論述，并且認為上述Vi 抗原提取法能使多糖的O乙酸基和N乙酞基消失。 Wong等（1972, 1974）按Gotschlich提取流腦多糖的方法改用Cetavlon（一種含溴去污劑）提純并制成多糖疫苗對志愿者作了安全性和免疫原性試驗。Ceta

35、vlon的優(yōu)點是無變性作用，使乙酸基得以保留。454. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.6 疫苗的現(xiàn)狀 1984年，Robbins等在Wong等的工作基礎(chǔ)上擴大并加強了這項研究。接著在美國NIH和在法國里昂Merieux研究所各制備了一批傷寒莢膜多糖苗并作了人體安全試驗和血清學(xué)檢測。由試驗結(jié)果說明，兩批疫苗均可使受試者的Vi抗體滴度有明顯增高，接種前后抗體滴度增長4倍者，達受試人數(shù)約90%，但是由于NIH疫苗中殘留的LPS含量（約5%）高于Merieux疫苗（0.2%)，以致前一疫苗出現(xiàn)了一些局部和全身反應(yīng)。 隨后它們用Merieux的Vi多糖苗先后在南非進行試驗，參考課本P195。464.

36、 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.6 疫苗的現(xiàn)狀 本品系傷寒沙門氏菌培養(yǎng)液純化的Vi多糖，經(jīng)用PBS稀釋制成，為無色透明液體。接種對象 主要用于部隊、港口、鐵路沿線的工作人員，下水道、糞便、垃圾處理人員，飲食業(yè)，醫(yī)務(wù)防疫人員及水上居民或有本病流行地區(qū)的人群。傷寒Vi莢膜多糖疫苗武漢生物制品研究所生產(chǎn)474. 細菌性疫苗4.2 傷寒疫苗4.2.6 疫苗的現(xiàn)狀作用與用途 接種本疫苗后，可使機體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答。用于預(yù)防傷寒。規(guī)格 每安瓿（西林瓶）0.5ml。每1次人用劑量0.5ml，含傷寒Vi多糖不低于30g。傷寒Vi莢膜多糖疫苗武漢生物制品研究所生產(chǎn)用法用量 : （1）上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射。

37、 （2）注射1針，劑量為0.5ml。484. 細菌性疫苗4.3 百日咳疫苗4.3.1 概述 百日咳是一種兒童急性呼吸道傳染病，典型癥狀為突然陣發(fā)性痙咳，并帶有吸氣性尾聲或伴有嘔吐，可持續(xù)幾個月，如無并發(fā)癥出現(xiàn)，一般無高熱或有輕度發(fā)熱。百日咳在我國元明古代醫(yī)書即有詳細記載，中醫(yī)稱百日咳為“鷺鷥吼”。1906年Bordet和Gengou二人由病人痰液中分離出百日咳桿菌，確定百日咳是由百日咳桿菌引起。 本病主要傳染對象多為6歲以下兒童，1歲以內(nèi)嬰幼兒發(fā)病率約為總發(fā)病率的50%，成年人未獲得免疫力也可被感染。據(jù)WHO估算，全世界每年百日咳發(fā)病數(shù)約為6 000萬，其中50萬100萬死亡。百日咳是疫苗可預(yù)

38、防傳染病之一，因而世界衛(wèi)生組織擴大免疫規(guī)劃已將其列入要消滅的傳染病。494. 細菌性疫苗4.3 百日咳疫苗4.3.2 流行病學(xué)1、流行情況 百日咳是嚴重危害兒童生命健康的傳染病。因經(jīng)濟狀況和免疫實施不同，各國發(fā)病率有較大差異。在未實行預(yù)防接種的地方，5歲以下兒童的發(fā)病率可達20%60%，如非洲各國每年發(fā)病率在22 000/10萬，歐洲約為0.3585/10萬，我國1978年發(fā)病率為250.69/10萬，至1987年已下降至5.62/10，免疫較好的北京市僅為0.3/10萬。 504. 細菌性疫苗4.3 百日咳疫苗4.3.2 流行病學(xué)2、傳染源、傳播途徑和易感性 人是本菌唯一的天然宿主，典型的百

39、日咳患者或輕型的病人都是傳染源。發(fā)病后2周病人傳染性最強。人類帶菌狀態(tài)尚未查明。少數(shù)成人或大齡兒童呈非典型或亞臨床型，在傳播中起重要作用。 由于百日咳菌抵抗力弱，不易在外界環(huán)境中生存，故直接密切接觸者為主要傳播方式，也可以通過患者咳嗽、噴嚏等的分泌物形成的飛沫傳播。 人群對百日咳普遍易感，但主要易感者是兒童，尤以嬰幼兒最強。因妊娠期母親的抗百日咳抗體不能通過胎盤，因此胎兒出生后即可感染此病，年齡越小病死率越高。 514. 細菌性疫苗4.3 百日咳疫苗4.3.2 流行病學(xué)3、流行特征（1）季節(jié)性和周期性：百日咳發(fā)病季節(jié)性不顯著，一年 四季都有發(fā)生。在我國一般春季多見，7月高峰，11 月最低。其周

40、期性為每35年一個高峰，與易感者積 累有關(guān)。在開展計劃免疫以來，其周期性已不明顯。（2）年齡分布：年齡小者易感性高，多數(shù)患者為7 歲以下 兒童。日本發(fā)病率主要集中在一歲以內(nèi)。近年有的國 家發(fā)現(xiàn)成人百日咳患者增多，在百日咳患者中占10.2。（3）流行趨勢：由于世界各國都在實行擴大免疫規(guī)劃，許多 國家發(fā)病率已明顯降低。美國1971年發(fā)病率為1.47/10 萬，至1980年已為0.76/10 萬。荷蘭1976至1980年只發(fā)生 86例百日咳患者，已不是引起兒童死亡的主要原因。524. 細菌性疫苗4.3 百日咳疫苗4.3.3 病原學(xué) 百日咳鮑特菌（Bordetella pertussis）俗稱百日咳桿

41、菌，是人類百日咳的病原體。1、形態(tài)與染色 革蘭陰性短桿菌，其大小寬為0.20.5m，長為0.5 1.5m，無鞭毛，不形成芽胞。有毒菌株有莢膜和菌毛。2、培養(yǎng)與生化反應(yīng) 專性需氧菌，最適生長溫度3536，最適pH 6.87.0。生化反應(yīng)弱，不分解糖類，不產(chǎn)生吲哚，不分解尿素等。 百日咳鮑特菌常發(fā)生菌落變異。新分離菌株為S型，稱為I 相菌，有莢膜，毒力強。人工培養(yǎng)后，逐漸形成R型菌 落，為IV相菌，無莢膜，無毒力。中間過渡相，稱為II、 III相菌。534. 細菌性疫苗4.3 百日咳疫苗4.3.3 病原學(xué)3、抗原結(jié)構(gòu)與抵抗力 過去認為百日咳I相菌有兩大類抗原，即耐熱的菌體O抗原，和不耐熱的表面K抗

42、原（莢膜物質(zhì)）。百日咳菌還可產(chǎn)生外毒素和內(nèi)毒素，及其它許多有抗原性的生物學(xué)活性物質(zhì)。抵抗力較弱，日光直射1h，56加熱30min均可被殺死。干燥塵埃中能存活3d。 544. 細菌性疫苗4.3 百日咳疫苗4.3.3 病原學(xué)4、致病機制 百日咳是由毒素介導(dǎo)的疾病，細菌感染機體并粘附在呼吸道上皮細胞纖毛上進行繁殖，輕度患者大量細菌停留在上呼吸道，嚴重患者細菌則進入下呼吸道，一旦細菌定位于纖毛上則進行大量繁殖，但細菌不能進人組織和血循環(huán)，這時細菌分泌大量百日咳毒素，可引起長時期的組織損傷，其癥狀在4周內(nèi)不受致病菌排除的影響。致病物質(zhì)包括莢膜、菌毛及產(chǎn)生的多種毒素。 554. 細菌性疫苗4.3 百日咳疫

43、苗4.3.3 病原學(xué)致病物質(zhì)：百日咳毒素（pertussis toxin，PT） 是百日咳鮑特菌的主要毒素，其結(jié)構(gòu)由A、B亞單位組成。B亞單位與呼吸道纖毛上皮細胞結(jié)合介導(dǎo)毒素進入機體，A亞單位是毒素毒性部分，具有ADP轉(zhuǎn)移酶活性。PT與細菌附著在纖毛上皮細胞和陣發(fā)性咳嗽發(fā)生有關(guān)，為本菌重要的保護性抗原。絲狀血凝素（filamentous hemagglutinin，F(xiàn)HA） 促進細菌與纖毛上皮細胞的黏附。腺苷酸環(huán)化酶毒素（adenylcyclase toxin） 可催化細胞內(nèi)cAMP生成而抑制吞噬殺傷作用，并能促進呼吸道黏膜杯狀細胞分泌黏液，加重對呼吸道的致病作用。564. 細菌性疫苗4.3

44、百日咳疫苗4.3.3 病原學(xué)氣管細胞毒素（tracheal cytotoxin，TCT） 對氣管纖毛上皮細胞由特殊親和力，使纖毛細胞壞死脫落。皮膚壞死因子（dermonecrotic toxin，DNT） 使血管平滑肌強烈收縮，造成局部供血不足或缺血，產(chǎn)生水腫或白細胞滲出。 574. 細菌性疫苗4.3 百日咳疫苗4.3.4 疫苗的制造 將培養(yǎng)好的菌苔收集到緩沖鹽水中，一般加入0.1福爾馬林，于37存放23日殺菌，或加入0.4福爾馬林處理12日后，再以56加熱30分鐘。原液經(jīng)純菌試驗和無菌試驗合格后，保存于410冷庫，原液需放置34個月，待解毒完全后才可稀釋制造百日咳菌體疫苗。 為適應(yīng)兒童的免疫

45、，國際上通常將百日咳疫苗與白喉、破傷風(fēng)類毒素混合并加入11.5mg/ml的Al(OH)3做吸附劑，制成百白破三聯(lián)制劑，其中百日咳菌為90億/ml。 58成分和性狀 本品系由無細胞百日咳疫苗原液（即百日咳桿菌的培養(yǎng)物或其上清液，經(jīng)鹽析和密度梯度離心法提取百日咳毒素PT和絲狀血凝素FHA等有效成分）、白喉類毒素原液及破傷風(fēng)類毒素原液加氫氧化鋁佐劑制成。吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗 成都生物制品研究所生產(chǎn)4. 細菌性疫苗4.3 百日咳疫苗4.3.5 疫苗的研究現(xiàn)狀59接種對象 3個月6周歲兒童。 作用與用途 接種本疫苗后，可使機體產(chǎn)生免疫應(yīng)答。用于預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)。用法用量 (1)臀部或上臂外側(cè)

46、三角肌肌內(nèi)注射。 (2)基礎(chǔ)免疫：共3針，自3月齡開始至12月齡，每針間隔46周，每次注射0.5ml。吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗 成都生物制品研究所生產(chǎn)4. 細菌性疫苗4.3 百日咳疫苗4.3.5 疫苗的研究現(xiàn)狀加強免疫通常在基礎(chǔ)免疫后1824月齡內(nèi)進行，注射劑量為0.5ml。604. 細菌性疫苗4.4 流行性腦脊髓膜炎疫苗 4.4.1 概述 流行性腦脊髓膜炎，簡稱流腦，是由膜炎奈瑟氏菌（Neisseria meningitidis, Nm），亦稱腦膜炎球菌引起的一種化膿性腦脊髓膜炎。多見于兒童，呈散發(fā)或局部小流行。主要表現(xiàn)為突然起熱、頭痛、嘔吐、皮膚瘀點等。在成人，腦膜炎球菌可不侵犯腦膜而僅表

47、現(xiàn)為敗血癥。 614. 細菌性疫苗4.4 流行性腦脊髓膜炎疫苗 4.4.2 流行病學(xué) 流行性腦脊髓膜炎遍布全球，在溫帶地區(qū)可出現(xiàn)地方性流行，經(jīng)常有散在發(fā)病例出現(xiàn)，在冬春季節(jié)會出現(xiàn)季節(jié)性發(fā)病高峰。目前，流腦在許多國家常有此病發(fā)生，甚至出現(xiàn)大流行。2001年4月中旬非洲布基諾法索等10個國家報告了流腦暴發(fā)，發(fā)病36 937例，死亡3 599例，病死率(CFR)為9.74%。WHO報告非洲一些國家在1988-1997年共發(fā)生流腦704 000例，死亡100 000例，僅1996年的流行就發(fā)生了180 000例。 過去我國也和非洲的情況相似，每隔810年出現(xiàn)一次全國性流腦大流行，1967年流行最嚴重，全國的發(fā)病率為403/10萬。624. 細菌性疫苗4.4 流行性腦脊髓膜炎疫苗 4.4.2 流行病學(xué) 在我國90以上