寧夏急性冠脈綜合征的概念及護(hù)理

1、急性冠脈綜合征的概念及護(hù)理江蘇省人民醫(yī)院心血管科銀川市第一人民醫(yī)院心臟科 王 暉精選ppt急性冠脈綜合征(ACS)的定義是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征精選ppt急性冠脈綜合征（ACS）的分類ST段抬高的ACS：即ST段抬高急性心梗（STEAMI）非ST段抬高的ACS：包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和無ST段抬高心梗（NSTAMI） 精選pptACS的發(fā)病機(jī)制冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，斑塊突然破裂、表面破損或裂紋、斑塊下血腫促發(fā)血小板激活、黏附、釋放活性物質(zhì)引起冠脈痙攣血小板大量聚集可產(chǎn)生白血栓血管閉塞（多為不全性血管閉塞，可引起UAP和NST

2、AMI）激活凝血系統(tǒng)、纖維蛋白原形成纖維蛋白、纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞而產(chǎn)生紅血栓血管閉塞（多引起血管完全閉塞而發(fā)生STEAMI）血栓或痙攣可引起冠脈突然明顯狹窄或閉塞，出現(xiàn)一系列心肌缺血缺氧癥狀。精選pptACS的共同病理特征冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗塞死。精選ppt急診處置ACS的護(hù)理策略和必備素質(zhì)迅速評估高度危險(xiǎn)的ACS1)護(hù)士必須迅速地評估病人是否有高度或低度危險(xiǎn)的ACS2) CCU的護(hù)士要具備心臟病護(hù)理技術(shù)，能識別心律失常和準(zhǔn)確處理嚴(yán)重心臟危象，用電子微泵進(jìn)行輸液病人到達(dá)急診科，護(hù)士是

3、第一個接待者，護(hù)士必須在獲得檢查數(shù)據(jù)和醫(yī)生做出診斷之前，選擇必要的緊急處置措施，其中急診EKG是必須的急診護(hù)士應(yīng)在鑒別ACS綜合征臨界值的病人時給予適時、有效的治療方面發(fā)揮作用。護(hù)士需要在醫(yī)療資源有限的環(huán)境下，在病人床邊判定緊急情況，減少延誤。心臟?？谱o(hù)士應(yīng)具備淵博的醫(yī)學(xué)知識，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。 精選ppt急診處置ACS的護(hù)理策略和必備素質(zhì)除了承擔(dān)緊急醫(yī)學(xué)搶救治療的任務(wù)以外還應(yīng)該積極與患者及其家屬進(jìn)行溝通，為患者及其家屬提供和講解一些心臟病的知識、信息，采用通俗易懂的語言為他們解釋有關(guān)的醫(yī)學(xué)術(shù)語、臨床癥狀，進(jìn)行相關(guān)檢查、診斷、臨床評估的必要性等做好必要的心理安撫工作，解除患者的恐懼心理，減輕患者

4、的焦慮情緒，鼓勵患者積極配合各種急救工作，為患者家屬做好一些必要的解釋工作，減少他們的誤解和顧慮，保證臨床急救護(hù)理工作的迅速和順利的開展，盡量化解糾紛精選ppt研究已經(jīng)證實(shí)，嚴(yán)重的焦慮抑郁明顯增加了ACS患者的發(fā)病率和死亡率 在急救的護(hù)理過程中，積極幫助ACS患者處理他們的心理問題，軟語輕聲的安慰和問候，對于病情預(yù)后的肯定和鼓勵，對解除患者的顧慮是藥物治療所不能代替的，為他們提供合適的就醫(yī)環(huán)境，有條不紊地開展各項(xiàng)搶救、治療、護(hù)理、檢查等工作，讓患者覺得醫(yī)護(hù)人員在盡心盡力為其服務(wù)，他們會倍感安全和增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。 精選pptUAP的臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)分層主要臨床表現(xiàn)：心絞痛進(jìn)行性加重；新近發(fā)生心

5、絞痛；休息或輕勞動時出現(xiàn)心絞痛；梗死后心絞痛（AMI24小時后）UAP分層低危組：初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作，發(fā)作時 ST1mm，時間分鐘，肌鈣蛋白正常中危組：、個月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但小時內(nèi)無發(fā)作; 、梗死后心絞痛，發(fā)作時mm，時間分鐘，肌鈣蛋白正?；蜉p度升高精選pptUAP的臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)分層高危組：、小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛；、梗死后心絞痛，發(fā)作時mm，時間分鐘，肌鈣蛋白輕度升高。心絞痛持續(xù)時間可分鐘；嚴(yán)重的可出現(xiàn)第音、新的或加重的奔馬律，左心功能不全，心律失常，低血壓，年齡歲。精選ppt的臨床表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)相似，但更為嚴(yán)重，壓低或波改變更為明顯，持續(xù)時間更長，可出現(xiàn)束支傳阻，心肌

6、壞死標(biāo)記物及心酶升高明顯。可有心功能不全，嚴(yán)重心律失常，低血壓甚至休克，高齡者預(yù)后較差。高危患者包括：反復(fù)靜息性胸痛，肌鈣蛋白明顯升高，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，高齡，既往有心梗或及史合并糖尿病者。精選ppt的臨床表現(xiàn)突發(fā)持續(xù)壓榨樣胸痛；持續(xù)時間超過半小時；含服硝酸甘油不能緩解。心肌損傷標(biāo)記物升高。心電圖典型表現(xiàn)：超級期：波高尖，段抬高；充分發(fā)展期：呈三相曲線，出現(xiàn)病理波。精選ppt急性冠脈綜合征干預(yù)策略段抬高的盡快，充分，持續(xù)開通梗死血管。挽救心肌，挽救生命。開通血管的方法：溶栓藥物急診精選ppt的綜合治療抗血栓治療：溶栓治療、抗凝治療、抗血小板治療抗缺血治療調(diào)脂治療介入治療二級預(yù)防精選ppt的溶栓

7、治療用于段抬高的早期（小時內(nèi)）。溶栓開始越早，獲益越明顯。（發(fā)病后小時內(nèi)溶栓治療每提前小時，死亡率降低）。對于發(fā)病時間小時以上的，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛段抬高，仍可考慮溶栓。無溶栓禁忌癥年齡歲的老年患者，若無法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療。非段抬高的不主張進(jìn)行溶栓治療。精選ppt的抗凝治療普通肝素（先靜注，繼以小時，h）（也有用3-7天）低分子肝素：達(dá)肝素，法安明，依諾肝素（克賽），法拉西肝素（速避凝）等。藥效較易控制，不需要監(jiān)測易用于院外患者療效可靠、使用方便。（可皮下及靜脈給藥）與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效。目前已成為患者抗凝的首選藥物。精選ppt的抗血小板治療抗血小

8、板治療是治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制劑：血小板b/a受體拮抗劑 （如：替羅飛班、阿昔單抗、依替巴肽等）精選ppt的抗缺血治療硝酸脂類 -阻斷劑：能使心肌梗死早期死亡率降低，已作為心絞痛的常規(guī)用藥。鈣拮抗劑：主要用于不能耐受硝酸脂和-阻斷劑或療效不佳時。：作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能，明顯降低心梗死亡率和再梗率。是目前治療和二級預(yù)防的重要措施之一。建議患者盡早使用，宜小劑量開始，長期應(yīng)用。精選ppt的血脂干預(yù)他汀類藥物：無論血清膽固醇高低均應(yīng)盡早強(qiáng)化降脂治療，首選他訂類。應(yīng)用他汀類藥物主要是其

9、非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，降低病死率和改善心肌缺血癥狀，而調(diào)脂作用屬于次要地位。精選ppt的介入治療直接強(qiáng)適應(yīng)癥：、抬高。、懷疑新出現(xiàn)的。、發(fā)病小時內(nèi)。、或小時以上缺血癥狀持續(xù)存在。、并心源性休克或嚴(yán)重心衰，一旦血流動力學(xué)穩(wěn)定盡早。對于臨床上血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者和或無條件進(jìn)行心導(dǎo)管檢查時應(yīng)使用輔助治療?？蓵簳r緩解癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)。精選ppt2008EuroPCR進(jìn)展鑒別UA與NSTEMI病因和臨床表現(xiàn)相似但是嚴(yán)重程度不同,其主要不同表現(xiàn)在于缺血是否嚴(yán)重到有足夠量的心肌損害,以致于能夠檢測到心肌損害的標(biāo)志物。一旦確定沒有心肌壞死的標(biāo)志物釋放(至少間隔6小時以上采集2次以上

10、血標(biāo)本),就可以將急性冠脈綜合征(ACS)患者診斷為UA。而標(biāo)志物濃度超過正常范圍時,則診斷NSTEMI。 精選pptACS介入治療的時間窗及益處 緊急策略(2小時)頑固性或復(fù)發(fā)性心絞痛心衰或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，致命性心律失常(室顫、室速)，早期梗死后心絞痛早期策略(72小時)肌鈣蛋白I(TNI)升高，ST段壓低或T波變化，糖尿病，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)下降(35)，6個月內(nèi)曾行PCI，CABG史擇期策略*無胸痛復(fù)發(fā)，無心衰表現(xiàn)，無新的心電圖改變，無TNI升高(入院時和入院后612小時)精選pptSTEMI直接PCI的價值對STEMI患者施行冠狀動脈造影，然后根據(jù)造影結(jié)果實(shí)施直接PCI(909

11、5)、外科CABG(24)或藥物治療(35)。在所有治療STEMI患者的策略中，直接PCI的成本效益最佳，雖然保守治療花費(fèi)最少，但是事件發(fā)生率最高。一項(xiàng)比較直接PCI與靜脈溶栓的研究(Lancet 2003)顯示，直接PCI組的30天死亡、再梗死、卒中和聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率均低于靜脈溶栓組PRAGUE-2試驗(yàn)顯示直接PCI的5年無事件存活率明顯高于靜脈溶栓組DANAMI-2試驗(yàn)(1129例)顯示，與原地溶栓相比，從小醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)到大醫(yī)院做直接PCI，30天主要終點(diǎn)降低5.7。 精選pptPCI時代的圍手術(shù)期出血問題 OASIS注冊研究、OASIS-2、CURE等研究亦顯示,出血致使術(shù)后30天的死亡率顯著

12、增加,并影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后出血危險(xiǎn)因素女性(OR=1.74)；年齡(每增長10歲,出血危險(xiǎn)增加1.36倍)；腎小球?yàn)V過率(每降低10 ml/min,出血危險(xiǎn)增加1.11倍)；心源性休克(OR=1.87)；急診PCI(OR=2.22)；6.緊急PCI(OR=1.46)；7.慢性阻塞性肺病(OR=1.31)；而既往曾接受PCI治療者發(fā)生出血的危險(xiǎn)有所下降(OR=0.69)精選ppt出血的預(yù)防PCI術(shù)前應(yīng)根據(jù)性別、年齡、腎小球?yàn)V過率、既往出血病史等具體評估每例患者的出血風(fēng)險(xiǎn)遵循指南合理應(yīng)用抗栓藥物避免采用沒有試驗(yàn)依據(jù)的聯(lián)合抗栓治療采用橈動脈入路;股動脈入路術(shù)后盡量使用血管縫合器。 精選ppt的護(hù)理要

13、點(diǎn)、休息，患者應(yīng)絕對臥床休息、即予心電監(jiān)護(hù)，做好除顫準(zhǔn)備、對擬診胸痛者應(yīng)遵醫(yī)囑即予嚼服阿司匹林mg（有禁忌癥或已使用阿司匹林除外）、迅速配合醫(yī)生完成各項(xiàng)檢查和危險(xiǎn)分層：分鐘內(nèi)完成臨床檢查，包括病史，簡單體檢， 、心酶、肌鈣蛋白檢測等。時間就是心肌，時間就是生命。精選ppt的護(hù)理要點(diǎn)、血氧飽和度患者予吸氧、配合醫(yī)生盡早進(jìn)行血運(yùn)重建開通閉塞冠脈，恢復(fù)心肌灌注，最大程度減輕微血管損傷，保護(hù)瀕危的心肌細(xì)胞，縮小梗死范圍（備皮、皮試、建立靜脈通道等）如果心電圖提示為： 在分鐘內(nèi)溶栓，分鐘內(nèi)行以上目標(biāo)時間不是“理想”時間，而是可以接受的最長時間， 越早獲益更大精選ppt的護(hù)理要點(diǎn)、嚴(yán)密觀察病情變化（連續(xù)、

14、動態(tài)、整體）：如首份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床高度擬診，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖特別是段變化。注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。、注意藥物的副作用和不良反應(yīng)、心理護(hù)理10、飲食護(hù)理11、使用主動脈內(nèi)球囊反博與安裝臨時起博器時的觀察及護(hù)理。精選ppt的護(hù)理要點(diǎn)12、PCI術(shù)后的觀察及護(hù)理13、健康教育）用藥指導(dǎo)：抗血小板治療、的使用、受體阻滯劑、調(diào)脂治療、糖尿病治療等。）改變生活方式的指導(dǎo)：體育鍛煉、控制體重、戒煙、飲食、排便、性生活等。）病情觀察與識別，應(yīng)急處理等。精選ppt美國ACS的急救護(hù)理與進(jìn)展 ACS的急救管理 精選ppt快速和有效的干預(yù) 急診科護(hù)士面對的挑戰(zhàn)是ACS病人和一般胸痛的鑒別。 急診

15、護(hù)理決定性的作用在于快速完成對病人的評估，并且在早期對ACS高危人群提供及時的緊急看護(hù)照顧，使病情緩解。ACC和AHA制定的ACS治療指南中推薦：病人應(yīng)在發(fā)病10分鐘內(nèi)到達(dá)急診科，對所有不穩(wěn)定心絞痛病人給予吸氧，靜脈輸液、連續(xù)的心電圖(EKG)監(jiān)護(hù) 美國的人類健康、公共衛(wèi)生、護(hù)理政策中心以及心、肺、血液醫(yī)學(xué)中心為診斷和管理不穩(wěn)定心絞痛制定了快速參考指南:依據(jù)臨床表現(xiàn)將病人分為高度危險(xiǎn)，中度危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)。高度危險(xiǎn)病人由醫(yī)生嚴(yán)格管理，低度危險(xiǎn)病人必須按監(jiān)護(hù)程序治療，并定期隨訪， 精選ppt冠心病患者護(hù)理小結(jié)1 一般護(hù)理 住院期間限制患者活動，有心衰者囑其半臥位，減輕心臟負(fù)荷；要告知患者進(jìn)食低脂、低鹽、清淡易消化食物，進(jìn)食不宜過飽，應(yīng)少食多餐，多吃富含維生素C的食物。要通過耐心地解釋使患者自覺按醫(yī)囑進(jìn)食。2 感染的護(hù)理 感染是重癥冠心病患者突發(fā)心功能不全的常見誘因之一，因此應(yīng)注意無菌操作，防止醫(yī)院感染，教育患者注意保暖，防止感冒或其他感染。3 病情觀察及護(hù)理 本病病情變化快，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者自覺癥狀，如有心慌、憋氣、咳嗽、氣促、心前區(qū)疼痛加重等要及時告訴護(hù)士或醫(yī)生。要注意觀