止血與血栓檢測-杜華平

1、 血栓與止血檢查邵逸夫醫(yī)院 血液科 杜華平精選ppt生理狀態(tài)下, 血管中流動的血液為什么不凝固?損傷出血后為什么能止血? 精選ppt一、生理性止血機(jī)制血管壁的結(jié)構(gòu)和功能血小板的質(zhì)量和數(shù)量凝血（凝血因子、抗凝因子、纖維蛋白溶解機(jī)制）精選ppt（一）、血管壁的作用血管壁結(jié)構(gòu)內(nèi)膜層（內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜）中膜層（彈力纖維、平滑肌、膠原）外膜（結(jié)締組織）止血作用：血管收縮；激活血小板；激活凝血系統(tǒng)；精選ppt（二）、血小板的作用第一聚集相：粘附功能：經(jīng)vWF因子聚集功能：GP IIb/IIIa Fg釋放功能第二聚集相：加速的血小板聚集功能促凝血活性血塊收縮功能精選ppt（三）、凝血因子的作用目前公認(rèn)的凝血

2、因子共14個，羅馬字命名的12個以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)除組織因子外，都存在于血漿除 IV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)精選ppt精選ppt凝血過程凝血活酶形成期凝血酶形成期纖維蛋白形成期精選ppt凝血因子作用途徑外源性凝血途徑：由組織因子啟動的凝血過程稱為外源性凝血途徑，參與的凝血因子少（、Ca2+），反應(yīng)速度快內(nèi)源性凝血途徑：內(nèi)源性凝血從因子激活開始。參與的因子還有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原（HMWK）、Ca2+、PF3等凝血的共同途徑：凝血酶原

3、激活物使凝血酶原激活為凝血酶。凝血酶再激活纖維蛋白原為纖維蛋白，凝血即告完成 精選ppt精選pptAPTTTTPTXIIXIIXVIIIVIIXVII I精選ppt（四）抗凝系統(tǒng)的作用體液抗凝作用：1）抗凝血酶（主要）2）蛋白C系統(tǒng)3）組織因子途徑抑制物4）其它細(xì)胞抗凝作用：單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝細(xì)胞精選ppt肝素：為硫酸粘多糖類物質(zhì)。主要由肺和腸粘膜肥大細(xì)胞合成?？笷a 及凝血酶。與AT-密切相關(guān)。增強(qiáng)抗凝蛋白質(zhì)的活性，刺激體內(nèi)釋放組織因子抑制物質(zhì)精選ppt（五）纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成：1.纖溶酶原（PLG）和纖溶酶(PL)2. 纖溶酶原激活劑（PA):包括組織型（tPA）和尿激酶型（uPA)

4、3. 纖溶酶原抑制劑4.纖維蛋白降解產(chǎn)物精選ppt 纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用第一步：血漿中纖維蛋白溶解酶原在各種激活物作用下被激活，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶第二步： 纖溶酶促使纖維蛋白和纖維蛋白原降解，產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物可溶性的小肽精選ppt二、血管壁和血小板的檢測精選ppt（一）毛細(xì)血管抵抗力試驗（束臂試驗）【原理】毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)或血小板質(zhì)與量有缺陷時，則毛細(xì)血管的脆性或通透性增加?！痉椒ā棵}壓帶收縮壓和舒張壓之間的壓力加壓維持8分鐘，觀察前臂屈側(cè)在直徑5cm圓圈?！緟⒖贾怠砍^10個為陽性?！九R床意義】 毛細(xì)血管壁異常:遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過敏性紫癜、單純性紫癜及維生素C缺乏癥 血小板量與質(zhì)

5、異常:原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜、血小板無力癥。 血管性血友病。 精選ppt（二）出血時間（BT）測定【原理】將皮膚毛細(xì)血管刺破后，出血自然停止所需的時間（初期止血時間）。其長短主要受血小板質(zhì)、量，血管壁完整性、收縮力的影響；其次與凝血因子和vW有關(guān)。【參考值】測定器法：6.92.1min,超過9min為異常。【臨床意義】血小板顯著減少：如原發(fā)性及繼發(fā)性血小板減少性紫癜。血小板功能不良：如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。毛細(xì)血管壁異常：如維生素C缺乏癥、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。某些凝血因子嚴(yán)重缺乏：如血管性血友病、DIC。 精選ppt（三）血小板計數(shù)（plt）【參考值】（100300）

6、109/L。【臨床意義】血小板減少見于： 生成障礙：再障、白 血病、骨纖、放射病 破壞過多：ITP、SLE、脾亢 消耗過多：DIC、TTP血小板增多： 反應(yīng)性 ： 見于脾摘除術(shù)后、急性大失血及溶血之后。 原發(fā)性增多：見于原發(fā)性血小板增多癥、慢粒白血病、骨髓纖維化早期等。 精選ppt（四）血小板相關(guān)免疫球蛋白【參考值】 主要是 PaIgG 078.8 ng/107血小板【臨床意義】 增高是免疫性血小板減少的共同特征。見于原發(fā)性血小板減少性紫癜、SLE、淋巴瘤、慢性活動性肝炎等。 原發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)有效治療后PAIg水平下降；復(fù)發(fā)后，則又可升高。精選ppt（五）其它血管壁檢測（自學(xué)）血管性血

7、友病因子抗原（vWF：Ag）測定血漿內(nèi)皮素測定 精選ppt（六）其它血小板檢測試驗 （自學(xué)）血塊收縮試驗血小板粘附試驗（PAdT）血小板聚集試驗(PAgT)血小板第4因子精選ppt三、凝血因子檢測精選ppt（一）凝血時間CT （clotting time）【原理】靜脈血放在玻璃試管中，觀察自采血開始至血凝所需要的時間稱為凝血時間。主要反映內(nèi)源性凝血過程第一期有無異常，與、因子關(guān)系最大?！緟⒖贾怠?12min（試管法）?！九R床意義】 1）延長：血漿、因子嚴(yán)重減少； 凝血酶原嚴(yán)重減少纖維蛋白原嚴(yán)重減少DIC后期。 2）縮短：見于血液呈高凝狀態(tài)時，如DIC早期精選ppt（二）活化部分凝血活酶時間ac

8、tivated partial thromboplastin time, APTT【原 理】 在受檢血漿中加入APTT試劑和Ca2+后，觀察其凝固時間。反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較好的篩選試驗。【參考值】手工法：3243秒， 10秒以上為異常精選ppt【臨床意義】1）延長：見于內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如、）和纖維蛋白原缺乏等 嚴(yán)重肝病、DIC循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多2）縮短：見于高凝狀態(tài)3）普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo)精選ppt（三）血漿凝血酶原（Prothrombin time, PT）【原 理】 在被檢血漿中加入組織因子和鈣離子，觀察血漿凝固所需要的時間。檢測外源性凝血活性?！緟⒖贾怠?1-13S 正

9、常對照3S以上為異常INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）1.00.1 精選ppt【臨床意義】 1）延長： 見于I、 V、 、X 缺乏 嚴(yán)重肝病、Vit K 缺乏、DIC 服用抗凝劑和異?？鼓镔|(zhì) 2）縮短：血液高凝狀態(tài) 3）PT及INR是口服抗凝劑的首選檢測指標(biāo)精選ppt精選ppt(四）血漿纖維蛋白原定量 Fg【原理】在受檢血漿中加入一定量的凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計算Fg的含量?！緟⒖贾怠?-4g/L 【臨床意義】 1）減少：先天性纖維蛋白原缺乏癥DIC（消耗過多）嚴(yán)重肝病 2）增高：高凝狀態(tài)妊娠晚期、妊高癥多發(fā)性骨髓瘤、腫瘤、急性感染精選ppt（五）凝血因子活性測定F

10、：C 測定【臨床意義】增高：見于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病減低：血友病A、B，肝臟疾病，維生素缺乏癥，DIC等。精選ppt四、抗凝物質(zhì)檢測精選ppt（一）抗凝血酶測定【參考值】AT-活性：70%130% AT-抗原量：成人血漿272329mg/L AT-（酶學(xué)法）抗凝血酶活性：80%120%【臨床意義】1）活性減低 生理性：妊娠、新生兒；先天性缺乏和功能異常，多并發(fā)深部靜脈血栓、肺梗塞等；DIC、肝硬化、腎臟病、心腦梗塞、藥物 2）活性增高 先天性凝血因子缺乏如血友??；后天性，急性肝炎、腎移植、抗凝血藥。精選ppt（二）血漿肝素定量測定【參考值】 0 IU/ml?！九R床意義】 用于監(jiān)測肝素的合理用

11、量。肝素治療有效而臨床又較少出現(xiàn)出血，血漿肝素濃度以0.20.4IU/ml為宜。精選ppt五、纖溶活性檢測精選ppt（一）凝血酶時間（thrombin clotting time, TT）【原理】受檢血漿中加入凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時間?！緟⒖贾怠?16-18s 超過正常對照3s為延長【臨床意義】主要檢測凝血過程第三階段 1）纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2）FDP增多，如纖溶亢進(jìn) 3）循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-、肝素 樣物質(zhì) 4）異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤精選ppt(二）血漿魚精蛋白副凝試驗 3P test（plasma protamine paracoagulation t

12、est ）【原理】受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如果血漿中存在可溶性纖維蛋白單體與纖維蛋白降解產(chǎn)物復(fù)合物，則魚精蛋白使其解離釋放出纖維蛋白單體，纖維蛋白單體自行聚合成肉眼可見的纖維狀物，此為陽性?！緟⒖贾怠筷幮跃xppt【臨床意義】陽性： 1）提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進(jìn) 2）溶栓治療后 3）假陽性：大出血、惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性： 1）正常人 2）原發(fā)性纖溶 3）DIC晚期精選ppt（三）血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定 纖維蛋白原和纖維蛋白受到纖溶酶作用后，形成多種肽鏈碎片，如片段A、B、C、X、Y、D、E等，統(tǒng)稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP。【參考值】 5mg/L【臨床意義】

13、FDP增高提示原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 如DIC、惡性腫瘤、溶栓治療等 精選ppt（四）血漿D-二聚體測定 在繼發(fā)性纖溶時，纖維蛋白被纖溶酶水解，先生成碎片YD/DY、YY/DXD、DD/E等中間產(chǎn)物，再進(jìn)一步被纖溶酶分解為DD（D-二聚體）和E片段。繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志?！緟⒖贾怠?膠乳凝集法為陰性； ELISA法200g/L。【臨床意義】 1） 提示繼發(fā)性纖溶癥如DIC、惡性腫瘤 2）陰性是排除深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PE）的重要試驗精選ppt作為一個臨床醫(yī)生如何正確選擇實(shí)驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結(jié)果精選ppt六、 血栓與止血檢測項目的選擇和應(yīng)用血栓與止血的檢測主要用于血小板量與質(zhì)

14、異常、凝血障礙、血栓前狀態(tài)和血栓性疾病的臨床診斷、鑒別診斷、病情觀察、療效評價和預(yù)后判斷，用于抗栓治療的監(jiān)測。血栓與止血檢查方法繁多，可先選擇簡單易行的篩選試驗，再逐步做確診試驗。精選ppt精選ppt（一）一期止血缺陷檢測的選擇一期止血缺陷指血管壁和血小板異常所致的出血性疾病。 1篩選試驗 血小板計數(shù)(Plt)和出血時間(BT) 2診斷試驗 血小板減少:骨髓穿刺涂片、骨髓活檢、血小板壽命測定、血小板相關(guān)免疫球蛋白測定等。 血小板功能異常:血小板粘附試驗、血小板聚集試驗、血塊收縮時間等。 精選ppt篩選實(shí)驗（1）Plt和BT都正常：多見于血管壁異常所致的出血性疾病，如過敏性紫癜、單純性紫癜、遺傳

15、性出血性毛細(xì)胞血管擴(kuò)張癥和其他血管性紫癜。 （2）Plt減少，BT延長：多數(shù)為血小板減少性紫癜 （3）Plt增多，BT延長：多數(shù)為血小板增多癥 （4）Plt正常，BT延長： 見于：血小板功能異常：血小板無力癥等 某些凝血因子缺乏：低（無）纖維蛋白原癥、血管性血友病。 精選ppt（二）二期止血缺陷檢測的選擇二期止血缺陷指凝血因子缺乏和抗凝物質(zhì)所致的出血性疾病 1篩選試驗 APTT和PT （1）APTT和PT都正常：除正常人外，僅見于先天性和獲得性因子缺乏癥。 （2）APTT延長，PT正常：多數(shù)見于內(nèi)源性凝血途徑異常。常見于血友病甲，乙。 （3）APTT正常，PT延長：多數(shù)見于外源性凝血途徑缺陷。

16、 （4）APTT和PT都有延長：共同凝血途徑缺陷，以及肝臟疾病、應(yīng)用肝素等。 2診斷試驗 凝血因子缺乏可選用糾正試驗、凝血因子活性測定。 精選ppt1)凝血活酶生成試驗及糾正試驗正常BaSO4吸附血漿含因子、及，不含、。貯存血漿含因子、及,不含、。精選ppt 凝血活酶生成時間糾正試驗（PT正常，APTT延長） 新鮮血漿吸附血漿+-+新鮮血漿貯存血漿+-+ +精選ppt2)凝血因子的含量及活性測定、因子等，可測定單一因子的缺乏和缺乏程度用于先天性或獲得性因子缺乏疾病的檢查。因子活性減低：見于血友病A，活性25%45%為亞臨床型；5%25%為輕型；1為中型；為重型。因子活性減低:見于血友病B。 精

17、選ppt（三）纖溶亢進(jìn)性出血檢測的選擇指纖維蛋白（原）和凝血因子被纖溶酶降解所引起的出血。1.篩選實(shí)驗主要檢測FDP 和D-D1）FDP和D-D均正常：表示纖溶活性正常，出血與纖溶無關(guān)2）FDP陽性，D-D陰性：多數(shù)為原發(fā)性纖溶癥或FDP假陽性如肝病、術(shù)后大出血、重癥DIC、纖溶初期等。3）FDP陰性， D-D陽性：多數(shù)為繼發(fā)性纖溶癥或FDP假陰性如DIC、血栓形成和溶栓治療等。4）FDP和D-D均陽性：見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。臨床最常見。精選ppt2診斷試驗優(yōu)球蛋白溶解時間血漿纖溶酶原活性血漿纖溶酶原激活抑制物-1活性血漿2-纖溶酶抑制物活性血漿凝血酶時間血漿纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合

18、物測定精選ppt（四）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）disseminated intravascular coagulationDIC是一種發(fā)生在感染、外科手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、產(chǎn)科意外等許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血血栓的綜合征。發(fā)病早期凝血系統(tǒng)功能亢進(jìn)，高凝狀態(tài)/血小板聚集和血栓形成;其后消耗大量凝血因子和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等。診斷根據(jù)病人的臨床資料和實(shí)驗室檢查綜合判斷。 精選pptDIC臨床診斷1）存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。2）有下列二項以上臨床表現(xiàn)：.嚴(yán)重或多發(fā)性出血；.不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；.廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；. 抗凝治療有效。精選pptDIC實(shí)驗診斷同時有下列三項以上異常：PLT 進(jìn)行性下降100109/L