登革熱診療指南(年第版)

1、登革熱診療(zhnlio)指南（2014年第2版）陽西縣織篢鎮(zhèn)中心(zhngxn)衛(wèi)生院共六十頁前言(qin yn) 為了進(jìn)一步加強(qiáng)登革熱患者醫(yī)療救治，保障人民群眾健康和生命安全，結(jié)合近期登革熱情況，我委組織制定了登革熱診療指南（2014年第2版） 國家(guji)衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳2014年10月11日 共六十頁一、病原學(xué)登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球 形，直徑(zhjng)4555nm。登革病毒共有4個血清型（DENV-1、DENV-2 DENV- 3和DENV-4），4種血清型均可感染人，其中2型重癥率及病死率均高于其他型。共六十頁一、病原學(xué)登革病毒對熱敏感，56 30分鐘可

2、滅活，但在4條 件下其感染性可保持?jǐn)?shù)周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液(rngy)、乳酸、高錳酸 鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 79時(shí)最為穩(wěn)定，在-70或冷凍干燥狀態(tài) 下可長期存活。共六十頁二、流行病學(xué)(li xn bn xu)（一）傳染源。 登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈 長類動物以及帶毒的媒介(miji)伊蚊。共六十頁二、流行病學(xué)(li xn bn xu)（二）傳播途徑(tjng) 。主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。共六十頁埃及(i j)伊蚊（左）和白紋伊蚊（右）雌蚊共六十頁白紋伊蚊(y wn)雌蚊共六十頁正在(zhngzi)吸血的雌性

3、埃及伊蚊共六十頁二、流行病學(xué)(li xn bn xu)（三）易感人群 。人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對同型病毒產(chǎn)生持久免疫 力，但對異型病毒感染不能形成有效保護(hù)，若再次感 染異型或多個不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反 應(yīng)，從而導(dǎo)致(dozh)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。共六十頁二、流行病學(xué)(li xn bn xu)（四）流行特征。 登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南 亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(du )國家和地區(qū)。我國各省均有輸入病例報(bào)告，廣東、云南、福建、浙 江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā) 生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。共六

4、十頁世界衛(wèi)生組織公布(gngb)的登革熱的主要流行區(qū)（淺紅色表示登革熱流行區(qū)，紅色表示合并有登革出血熱的流行區(qū)）共六十頁三、臨床表現(xiàn)登革熱的潛伏期一般為315天，多數(shù)(dush)58天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。共六十頁典型(dinxng)病例共六十頁束臂試驗(yàn)(shyn)陽性共六十頁皮疹(pzhn)共六十頁（一）急性(jxng)發(fā)熱期?；颊咄ǔ＜毙云鸩。装l(fā)(shu f)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，2

5、4h內(nèi)體溫可達(dá)40。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時(shí)可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。共六十頁（一）急性(jxng)發(fā)熱期。急性(jxng)發(fā)熱期一般持續(xù)27天。于病程第36天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點(diǎn)狀出 血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣 表現(xiàn)等?？沙霈F(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位 瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽性等。共六十頁（二）極期。部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯(mngxin)的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其

6、他重要臟器損傷等。極期通常出現(xiàn)在疾病的第38天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征往往提示極期的開始。共六十頁（二）極期。在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞減 少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程 度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和 腹水(fshu)等。紅細(xì)胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血 漿滲漏的嚴(yán)重程度。共六十頁（二）極期。如果血漿滲漏造成血漿容量嚴(yán)重缺乏，患者可發(fā)生(fshng)休 克。長時(shí)間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功 能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。共六十頁（二）極期。少數(shù)患者沒有明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴(yán)重出血（如皮下血腫、消化道大出血

7、、陰道大出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等）。部分病例可出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈、端坐呼吸、氣促、呼吸困難，頭痛、嗜睡、煩躁(fnzo)、譫妄、抽搐、昏迷、行為異常、頸強(qiáng)直，腰痛、少尿或無尿，黃疸等嚴(yán)重臟器損害的表現(xiàn)。共六十頁（三）恢復(fù)期。極期后的23天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕(jinqng)，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計(jì)數(shù)開始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，可僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱。共六十頁四、 重癥登革熱的預(yù)警(y jn)指征1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺

8、、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)(jch)疾病者；3.老人或嬰幼兒；4.肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；5.孕婦。（一）高危人群。共六十頁（二）臨床表現(xiàn)。1.退熱后病情惡化；2.腹部劇痛；3.持續(xù)嘔吐(u t)；4胸悶、心悸；5.嗜睡，煩躁；6.明顯出血傾向；7.血漿滲漏征；8.肝腫大 2 cm；9少尿。共六十頁（三）實(shí)驗(yàn)室指征。1.血小板計(jì)數(shù)(j sh)低于5010/L；紅細(xì)胞壓積升高（較基礎(chǔ)值升高20%以上）。共六十頁五、并發(fā)癥可出現(xiàn)中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質(zhì)及酸堿失衡、二重感染、急性(jxng)血管內(nèi)溶血等。共六十頁六、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少，多數(shù)病例早期開始下降，第4

9、5天降至最低點(diǎn)，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞下降為主。多數(shù)病例有血小板減少，最低可降至10 x 109/L以下。2.尿常規(guī)：可見(kjin)少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。共六十頁六、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)3.血生化檢查：超過半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)呈輕中度升高，少數(shù)患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少(jinsho)，凝血酶原時(shí)間和部份凝血活酶時(shí)間延長，重癥病例的凝血因子、和減少。共六十頁六、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)4.

10、病原學(xué)及血清學(xué)檢測：可采集急性期及恢復(fù)期血液 標(biāo)本送檢。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢 測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定 機(jī)構(gòu)檢測。急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進(jìn)行早期診斷(zhndun)，有條件進(jìn)行病毒分離。共六十頁六、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)初次感染患者，發(fā)病后35天可檢出IgM抗體，發(fā)病2周后達(dá)到高峰，可維持23月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年甚至終生；發(fā)病1周內(nèi)，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結(jié)合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進(jìn)行綜合(zngh)判斷。共六十頁七、影像學(xué)檢查(jinch)CT或

11、胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，并出現(xiàn)(chxin)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。共六十頁八、診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun) （一）登革熱的診斷。根據(jù)流行病學(xué)(li xn bn xu)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可做出登革熱的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果作出診斷。 共六十頁1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史（發(fā)病(f bng)前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細(xì)胞和血小板減少

12、者。共六十頁2.臨床診斷(zhndun)病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史，并有白細(xì)胞、血小板同時(shí)(tngsh)減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。共六十頁3.確診(quzhn)病例：疑似或臨床診斷病例(bngl)，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高。共六十頁（二）重癥登革熱的診斷(zhndun)。有下列情況之一者：1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克；憫心動過速、肢端濕冷、毛細(xì)血管(mo x xu un)充盈時(shí)間延長3秒、脈博細(xì)弱或測不到、脈壓差減小或血壓測不到等；3

13、.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦病和腦炎等表現(xiàn)。共六十頁（三）鑒別(jinbi)診斷。登革熱的臨床表現(xiàn)多樣，注意與下列(xili)疾病相鑒別。1、與發(fā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；2、與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；共六十頁（三）鑒別(jinbi)診斷。3、有腦病表現(xiàn)(bioxin)的病例需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；4、白細(xì)胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。共六十頁九、治療(zhlio)目前尚無特效的抗病毒治療藥

14、物，主要采取支持及對癥治療措施。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵。重癥登革熱診療(zhnlio)流程圖見附件。共六十頁（一）一般(ybn)治療。1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離(gl)至退熱及癥狀緩解，不宜過早下地活動，防止病情加重；3.監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT，電解質(zhì)等。對血小板明顯下降者，進(jìn)行動靜脈穿刺時(shí)要防止出血、血腫發(fā)生。共六十頁（二）對癥(du zhng)治療。1.退熱(tu r)：以物理降溫為主；2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理。共六十頁（三）重癥登革熱的治療(zhlio)。除

15、一般治療中提及的監(jiān)測指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)進(jìn)行電解質(zhì)的動態(tài)監(jiān)測。對出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克(xik)、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。共六十頁1.補(bǔ)液原則(yunz)：重癥登革熱補(bǔ)液原則是維持良好的組織器官灌注?？山o予平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液。根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量(shling)，在尿量達(dá)約0.5 ml/kg/h的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量。共六十頁2.抗休克治療(zhlio)：出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，初始液體復(fù)蘇以等滲液為主（如生理鹽水等），對初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)的休克或更嚴(yán)重的休克可加

16、用膠體溶液（如白蛋白等）。同時(shí)積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇治療無法維持血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥 物；嚴(yán)重出血引起的休克，應(yīng)及時(shí)(jsh)輸注紅細(xì)胞或全血 等。有條件可進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。共六十頁3.出血(ch xi)的治療： （1）出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；（2）嚴(yán)重出血者伴血紅蛋白低于7g/L，根據(jù)病情及時(shí)輸注紅細(xì)胞；（3）嚴(yán)重出血伴血小板計(jì)數(shù)低于30109/L，應(yīng)及時(shí)輸注血小板。臨床輸血（包括紅細(xì)胞、血小板等）時(shí)要注意輸血相關(guān)急性肺損傷(snshng)（TRALI）的血小板無效輸注等。共六十頁4.重要(z

17、hngyo)臟器損害的治療：（1）急性(jxng)心肌炎和急性(jxng)心功能衰竭（2）腦病和腦炎（3）急性腎功能衰竭（4）肝衰竭共六十頁5.其他(qt)治療預(yù)防(yfng)并及時(shí)治療各種并發(fā)癥。共六十頁十、中醫(yī)(zhngy)辨證治療登革熱病屬于中醫(yī)學(xué)的“瘟疫”范疇(fnchu)，可參照溫病學(xué)“疫疹”、“暑溫”、“伏暑”等病證辨證論治。共六十頁（一）. 急性發(fā)熱(f r)期：濕熱郁遏，衛(wèi)氣同病證臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期，發(fā)熱惡寒，無汗，乏力、倦怠，頭痛，腰痛、肌肉疼痛，口渴?？梢姵鲅云ふ?，多伴惡心、干嘔、納差、腹瀉，舌紅，苔膩或厚，脈濡滑數(shù)。治法：清暑化濕，透表解肌。參考(cnko)方藥：甘露消

18、毒丹、達(dá)原飲等加減。共六十頁（二）. 極期。1、毒瘀交結(jié)(jio ji)，擾營動血治法：解毒化瘀，清營涼血暑濕傷陽，氣不攝血治法：溫陽、益氣、攝血共六十頁（三）.恢復(fù)期：余邪未盡，氣陰兩傷治法：清熱(qn r)化濕，健脾和胃。共六十頁十一(ShY)、預(yù)后登革熱是一種自限性疾病，通常預(yù)后良好。影響(yngxing)預(yù)后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年 齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。少數(shù)重癥登革熱病例可因 重要臟器功能衰竭死亡。共六十頁十二、解除(jich)防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)病程超過5天，并且熱退24小時(shí)(xiosh)以上可解除。共六十頁十三、出院(ch yun)標(biāo)準(zhǔn)登革熱患者熱退24小時(shí)以上同時(shí)臨床癥狀緩解(hun ji)可予出院。共六十頁重癥登革熱診療(zhnlio)流程圖:共六十頁共六十頁注：抗休克參照感染性休克治療原則，血漿滲漏嚴(yán)重者可早期給予血漿或白蛋白等。重癥預(yù)警指征：熱退后病情(bngqng)加重，出現(xiàn)腹痛、持續(xù)嘔吐、明顯滲出征、煩躁不安等表現(xiàn)。共六十頁謝謝(xi xie)聆聽！ 共六十頁內(nèi)容摘要登革熱診療指