03第三節(jié) 胎 黃

1、中醫(yī)兒科學(xué)第三章 新生兒病第三節(jié) 胎 黃1概述一、定義：胎黃是以嬰兒出生后皮膚面目出現(xiàn)黃疸為特征的病證，與胎稟有關(guān)，故稱“胎黃”或“胎疸”。西醫(yī)學(xué)稱胎黃為新生兒黃疸，包括 新生兒生理性黃疸和血清膽紅素增高的一系列疾病，如溶血性黃疸、膽道畸形、膽汁瘀阻、肝細(xì)胞性黃疸等。主講：陳運(yùn)生概述二、發(fā)病情況：特點(diǎn)：新生兒黃疸分為生理性與病理性兩類。 生理性黃疸：大多在生后天出現(xiàn)，46天達(dá)高峰，710天消退；早產(chǎn)兒持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，除有輕微食欲不振外，一般無(wú)其他臨床癥狀。 病理性黃疸：生后24小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)黃疸，3周后仍不消退，或持續(xù)加深，或消退后復(fù)現(xiàn)。主講：陳運(yùn)生病因病機(jī)示意圖濕熱郁蒸 肝、膽、 濕熱郁蒸寒濕阻

2、滯 脾、胃 膽汁外溢 胎黃 寒濕阻滯 氣滯血瘀 變證 胎黃動(dòng)風(fēng) 胎黃虛脫 病因 病位 病機(jī) 病 證主講：陳運(yùn)生臨床診斷1診斷要點(diǎn)（1）黃疸出現(xiàn)早（出生24小時(shí)內(nèi)），發(fā)展快，黃色明顯，或退后再現(xiàn)，或黃疸出現(xiàn)遲，持續(xù)不退，日漸加重。 肝脾腫大，神倦不欲吮乳，大便呈灰白色。（2）血清膽紅素、黃疸指數(shù)顯著增高。（3）尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性。（4）母子血型測(cè)定，檢測(cè)因ABO或Rh血型不合引起溶血性黃疸。（5）肝功能正常。（6）肝炎綜合征應(yīng)作肝炎相關(guān)抗原抗體系統(tǒng)檢查。 主講：陳運(yùn)生臨床診斷2鑒別診斷 生理性黃疸 病理性黃疸黃疸出現(xiàn) 生后第23天 出生后24小時(shí)以內(nèi) 于46天最重 發(fā)展快，程度重

3、黃疸消退 生后1014天 消退遲（超過(guò)3周） (早產(chǎn)兒延遲至第3周后消退) 黃疸退而復(fù)現(xiàn) 全身癥狀 一般情況良好 一般情況較差 不伴其他癥狀 伴有神萎不哭等主講：陳運(yùn)生臨床診斷2鑒別診斷病理性黃疸：溶血性黃疸 黃疸伴貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高；敗 血 癥 伴有中毒癥狀，如神萎不哭、體溫不升等； 新生兒肝炎 黃疸伴消化道癥狀，血清膽紅素有波動(dòng)； 先天性膽道閉鎖 黃疸伴肝臟進(jìn)行性腫大，大便灰白，黃疸逐漸加深。主講：陳運(yùn)生辨證論治辨證要點(diǎn) 胎黃應(yīng)首先要辨別是生理性的、還是病理性的。病程短，膚黃色澤鮮明，舌苔黃膩者，為陽(yáng)黃。黃疸不退，色暗便溏色白，舌淡苔膩，為陰黃。肝脾腫大，青筋顯露，為瘀積發(fā)黃，屬陰黃。黃

4、疸加深，四肢厥冷，脈微欲絕，為胎黃虛脫證。黃疸顯著，伴有抽搐，為胎黃動(dòng)風(fēng)。屬胎黃變證。主講：陳運(yùn)生辨證論治2治療原則 生理性黃疸能自行消退，一般不需治療。病理性黃疸利濕退黃： 陽(yáng)黃治以清熱利濕退黃 陰黃治以和溫中化濕退黃 氣滯瘀積治以化瘀消積初生兒脾胃薄弱，須顧護(hù)后天脾胃，不可過(guò)用苦寒，防苦寒?dāng)∥?，克伐正氣。主講：陳運(yùn)生辨證論治（1）常證 濕熱郁蒸證候：面目皮膚發(fā)黃，色澤鮮明如橘； 哭聲響亮，不欲吮乳，口渴唇干，或有發(fā)熱，大便秘結(jié)，小便深黃；舌紅苔黃。治法： 清熱利濕（利膽退黃5）。方藥： 茵陳蒿湯傷寒論加味。 常用茵陳、梔子、大黃清熱利濕退黃； 佐以澤瀉、車前子利水化濕； 黃芩、金錢草清熱解

5、毒。主講：陳運(yùn)生辨證論治（1）常證 寒濕阻滯證候： 面目皮膚發(fā)黃，色澤晦暗，持久不退； 神萎肢涼，納呆便溏色白，小便短少；舌淡苔白。治法： 溫中化濕（益氣健脾5）。方藥： 茵陳理中湯金匱要略加減。 常用茵陳蒿利濕退黃； 干姜、白術(shù)、甘草溫中燥濕； 黨參益氣健脾； 薏苡仁、茯苓健脾滲濕。主講：陳運(yùn)生辨證論治（1）常證 氣滯血瘀（瘀積發(fā)黃5、6）證候： 面目皮膚發(fā)黃，顏色逐漸加深，晦暗無(wú)華； 右脅下痞塊，腹脹青筋，或瘀斑、衄血，唇色暗紅；舌暗苔黃。治法： 化瘀消積（疏肝退黃5）。方藥： 血府逐瘀湯醫(yī)林改錯(cuò)加減。 （茵陳蒿湯合逍遙散加減5） 常用柴胡、郁金、枳殼疏肝理氣； 桃仁、當(dāng)歸、赤芍、丹參行氣

6、活血。 主講：陳運(yùn)生辨證論治（2）變證 胎黃動(dòng)風(fēng)證候：黃疸迅速加重；嗜睡、神昏、抽搐；舌紅苔黃。治法： 平肝熄風(fēng)，利濕退黃。方藥： 羚角鉤藤湯通俗傷寒論加減。 常用羚羊角粉、鉤藤、天麻平肝熄風(fēng)； 茵陳、生大黃、車前子利濕退黃； 石決明、牛膝、僵蠶、梔子、黃芩清熱鎮(zhèn)驚。主講：陳運(yùn)生辨證論治（2）變證 胎黃虛脫證候：黃疸迅速加重；面色蒼黃、浮腫肢厥、神昏氣促、胸腹欠溫；舌淡苔白。治法：大補(bǔ)元?dú)猓瑴仃?yáng)固脫。方藥：參附湯世醫(yī)得效方合生脈散內(nèi)外傷辨惑論加減。 常用人參大補(bǔ)元?dú)猓?附子、干姜溫補(bǔ)脾腎；五味子、麥冬斂陰； 茵陳、金錢草利膽退黃。主講：陳運(yùn)生其他療法1中藥成藥（1）茵陳五苓丸：每次g，煎水灌服

7、，日次。用于濕熱郁蒸證。（2）茵梔黃注射液：每次1020ml，加等量10葡萄糖注射液，靜脈滴注，日次。用于濕熱郁蒸證。 2藥物外治（1）黃柏30g。煎水去渣，水溫適宜時(shí)，讓患兒浸浴，反復(fù)擦洗10分鐘，日次。（2）茵陳20g，梔子10g，大黃2g，生甘草3g。煎湯20ml，保留灌腸。每日或隔日次。主講：陳運(yùn)生其他療法3推拿療法 膽紅素腦病后遺癥見(jiàn)肢體癱瘓，肌肉萎縮者，可用推拿療法，每日或隔日次。方法：在癱瘓肢體上以滾法來(lái)回滾510分鐘，按揉松弛關(guān)節(jié)35分鐘，局部可用搓法搓熱，并在相應(yīng)的脊柱部位搓滾510分鐘。主講：陳運(yùn)生其他療法4針灸療法膽紅素腦病后遺癥配合針刺療法，日次，補(bǔ)法為主，捻轉(zhuǎn)提插后不

8、留針。個(gè)月為個(gè)療程。取穴如下：百會(huì)、風(fēng)池、四神聰、通里。用于智力低下。啞門、廉泉、涌泉、神門。用于語(yǔ)言障礙。肩髃、曲池、外關(guān)、合谷。用于上肢癱瘓。環(huán)跳、足三里、解溪、昆侖。用于下肢癱瘓。手三里、支正。用于肘關(guān)節(jié)拘急。大椎、間使、手三里、陽(yáng)陵泉。用于手足抽動(dòng)。主講：陳運(yùn)生其他療法5西醫(yī)治療病因治療：生理性黃疸一般不需治療，或靜脈補(bǔ)充適量葡萄糖，藍(lán)光照射，或給予肝酶誘導(dǎo)劑，如苯巴比妥、尼可剎米。 病理性黃疸，應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。感染性黃疸，選用有效抗菌素。肝細(xì)胞性黃疸，用保肝利膽藥，如肝泰樂(lè)、消膽胺。溶血性黃疸：光照療法，肝酶誘導(dǎo)劑，輸血漿或白蛋白。嚴(yán)重時(shí)給予換血療法。膽道閉鎖：手術(shù)治療。主講：陳

9、運(yùn)生其他療法5西醫(yī)治療其他治療： 糾正酸中毒和補(bǔ)充葡萄糖，有利于膽紅素運(yùn)送和肝內(nèi)結(jié)合。直接膽紅素增高，黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者，給予補(bǔ)充脂溶性維生素A、D、E、K。 主講：陳運(yùn)生預(yù)防與調(diào)護(hù)1預(yù)防 妊娠期注意飲食衛(wèi)生，忌酒和辛熱之品。不可濫用藥物。如孕母有肝炎病史，或曾產(chǎn)育病理性黃疸嬰兒者，產(chǎn)前宜測(cè)定血中抗體及其動(dòng)態(tài)變化，并采取相應(yīng)預(yù)防性服藥措施。 注意保護(hù)新生兒臍部、臀部和皮膚，避免損傷，防止感染。 主講：陳運(yùn)生預(yù)防與調(diào)護(hù)2調(diào)護(hù) 嬰兒出生后密切觀察皮膚顏色的變化，及時(shí)了解黃疸的出現(xiàn)時(shí)間及消退時(shí)間。 新生兒注意保暖，早期開(kāi)奶。 注意觀察胎黃患兒的全身證候，有無(wú)精神萎靡、嗜睡、吸吮困難、驚惕不安、兩目直視

10、、四肢強(qiáng)直或抽搐，以便對(duì)重癥患兒及早發(fā)現(xiàn)和治療。主講：陳運(yùn)生藥學(xué)研究1、中藥茵陳、山梔、大黃、龍膽草、金錢草、黃芩、黃連、姜黃、玉米須、熊膽等，經(jīng)藥理研究提示上述藥和具有促進(jìn)膽汁分泌和排泄作用。2、中藥當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、黃芪、龍膽草、山梔、蒲公英、茵陳、柴胡、赤芍、垂盆草、五味子等，經(jīng)藥理研究提示，上述藥物具有一定保肝作用。主講：陳運(yùn)生藥學(xué)研究茵陳蒿湯中茵陳、山梔、大黃。其中：茵陳 清熱化濕，利膽退黃。促進(jìn)膽汁的分泌和排泄，降低血液中膽紅素；對(duì)金葡球菌，痢疾桿菌有明顯抑制和較強(qiáng)解熱作用。山梔 清熱化濕。降低血液中膽紅素和廣譜抗菌及解熱作用。大黃 瀉下積熱，行瘀和血作用。實(shí)驗(yàn)提示：松弛奧狄氏括約

11、肌，收縮膽囊，增加膽汁流量。具有抑制抗A，抗B抗體作用，并對(duì)葡球菌、痢疾桿菌，綠膿桿菌及部分真菌等具有抑制作用。主講：陳運(yùn)生藥學(xué)研究 大黃退黃機(jī)理：大黃可瀉下腸胃積滯及血分實(shí)熱，清除濕熱，活血行瘀，增加膽汁流量；大黃酸可刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)大便次數(shù)增多，使胎糞中膽紅素隨之排出，有效地阻斷了腸肝循環(huán)，減少膽紅素的再吸收。提出：大黃對(duì)新生兒黃疸具有特殊的治療功能。藥理研究：黃芩具有促進(jìn)膽汁分泌；廣譜抗菌及解熱作用。主講：陳運(yùn)生臨床研究 用茵陳黃連注射液治療112例新生兒溶血癥，根據(jù)血清檢查確定為高膽紅素血癥者共76例，其中11例血清膽紅素高于20mg/dL，治療結(jié)果：平均1-4天開(kāi)始退黃，全部病例治療有效，平均11-14天完全消退， 單用茵梔黃注射液與并用血漿加激素者療效近似，無(wú)明顯副作用，茵梔黃注射液含黃連、黃芩、黃柏、茵陳、梔子，劑量為4