PPI安全性-PPI與氯吡格雷PPT醫(yī)學(xué)課件

1、PPI與氯吡格雷 PPI安全性1PPI與氯吡格雷的相互作用2PPI與氯吡格雷：理論上的“黃金搭檔”1. Khalique SC, et al. Cardiol Rev. 2009;17:198-200; 2. Sung JJ, et al. Gut. 2011;60:1170-1177; 3. Bhatt DL, et al. Circulation. 2008;118:1894-1909質(zhì)子泵抑制劑阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷降低上消化道出血風(fēng)險2008美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)、美國胃腸病學(xué)會(ACG)及美國心臟學(xué)會(AHA) 降低抗血小板藥物和NSAID治療胃腸道風(fēng)險的專家共識

2、3： PPI可降低所有接受抗血小板治療患者的胃腸道風(fēng)險；所有接受雙抗（阿司匹林和氯吡格雷）治療的患者均應(yīng)常規(guī)給予PPI治療32009年：PPI與氯吡格雷風(fēng)波Ho PM, et al. JAMA 2009;301(9):937-944Juurlink DN, et al. CanadianMedical Association Journal 2009;180(7):713-718Sibbing D, et al. Thromb Haemost 2009;101:714 -719回顧性觀察性研究，而不是隨機對照研究以實驗室指標(biāo)為終點的研究4Conclusions: There was no ap

3、parent cardiovascular interaction between clopidogrel and omeprazole.Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2010;363:1909-1917Conclusions: The current findings do not support the need to avoid concomitant use of PPIs, when clinically indicated, in patients receiving clopidogrel or prasugrel.O Donoghue ML, et

4、 al. Lancet 2009;374 :989-997Conclusions: In patients using concomitant clopidogrel and PPI therapy, the risk of adverse cardiac outcomes was 0% based on data from well-controlled randomized trials.Gerson LB, et al. Dig Dis Sci 2012;57:1304-1313Conclusions: The results from our meta-analysis of clin

5、ical outcome studies do not support the notion that individual PPIs confer differential risks for adverse cardiovascular events in patients receiving clopidogrel.Kwok CS, et al. Int J Cardiol 2013 (in press)隨后的前瞻性研究和薈萃分析顯示并無顯著相關(guān)前瞻性隨機對照研究薈萃分析如何看待上述結(jié)果？5PPI與氯吡格雷相互作用的藥代動力學(xué)基礎(chǔ)Khalique SC, et al. Cardiol R

6、ev. 2009;17:198-200Tantry US, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:365-80.質(zhì)子泵抑制劑6PPI與氯吡格雷的相互作用：其他影響因素Fernando H, et al. Thromb Haemost. 2011;105:933-44.Tantry US, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:365-80.質(zhì)子泵抑制劑7藥物與氯吡格雷的相互作用：非PPI獨有2003;107:32-372008;52(19):1557-1563注：阿托伐他汀經(jīng)P450 (CYP) 3A4代謝8循證醫(yī)學(xué)時

7、代：從理論到實踐，證據(jù)是試金石證 據(jù)指 南實 踐/ebm/2100.htmRCT試驗隊列研究病例對照研究病例分析病例報告專家意見、觀點、評論動物實驗研究離體（試管）研究系統(tǒng)評價和薈萃分析基礎(chǔ)研究和中間指標(biāo)研究：為臨床終點研究提供假說臨床終點研究（特別是RCT和Meta分析）：臨床決策的基礎(chǔ)9在同時應(yīng)用氯吡格雷患者中，不 需要改變PPI治療，因為沒有發(fā)現(xiàn)心血管風(fēng)險升高Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-3282013 美國GERD指南：推薦意見強烈推薦高級別證據(jù)10泮托拉唑是否與氯吡咯雷存在藥物相互作用？泮托拉唑的影響是否更小？（

8、哪種PPI更適合與氯吡咯雷聯(lián)用？）Question1泮托拉唑是否與氯吡咯雷存在藥物相互作用？泮托拉唑的影響是否更小？（哪種PPI更適合與氯吡咯雷聯(lián)用？）11泮托拉唑 vs. 奧美拉唑Thomas Cuisset, et al., JACC Vol. 54, No. 12, 2009: 1149-53104名使用了冠脈支架的患者阿司匹林 75m/d氯吡格雷 150mg/d奧美拉唑 20mg/d泮托拉唑 20mg/d不利PRI VASP檢測顯示，泮托拉唑組患者具有更好的氯吡咯雷反應(yīng)性。4817%3620%P=0.00712泮托拉唑 vs. 埃索美拉唑前瞻性隊列研究患者/方法：300例 PCI術(shù)后患

9、者，隨機予以Pan+Clop+ASA或Eso+Clop+ASA 或 Clop+ASA主要指標(biāo)：ADP誘導(dǎo)的血小板聚集度和血小板反應(yīng)指數(shù)（PRI）結(jié)果： ADP誘導(dǎo)的血小板聚集度和PRI在Pan組以及Eso組或?qū)φ战M中的沒有差異Siller-Matula et al. Am Heart J 2009;157:148.e1-148.e5服用埃索美拉唑或泮托拉唑不會影響氯吡格雷的應(yīng)答有利13不同PPI對氯吡格雷的影響Wayne AR等報道無論是上述那一種PPI和氯吡格雷同時服用，都沒有影響CV事件的發(fā)作率。Wayne A.R et al., Ann Intern Med. 2010 March 16

10、; 152(6): 337345.Abraham et al., ACC Vol. 56, No. 24, 201014不同PPI對“雙抗”治療的影響FY Hsiao等人進行了一項回顧性研究，共入組9753例受試者。這些受試者均為ACS患者，進行雙抗治療（ASA+氯吡咯雷）。試驗終點為：因ACS導(dǎo)致的再住院率。PPIsHR95% CIOme0.960.35 2.66Pant1.050.38 2.92Rabe0.600.17 2.17Eso0.310.10 0.99Lans0.820.32 2.07對于進行“雙抗”治療的患者，PPI與氯吡格雷合用并未導(dǎo)致ACS發(fā)病增加。不同PPI與ACS風(fēng)險均無

11、顯著關(guān)聯(lián)。Fei-Yuan Hsiao, et al., Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2011; 20:1043-4915氯吡咯雷 vs 阿司匹林+PPIQuestion216氯吡咯雷的出血風(fēng)險一項香港展開的隨機對照研究顯示，在預(yù)防消化潰瘍方面，埃索美拉唑+ASA組明顯優(yōu)于單用氯吡咯雷組。Lai KC, et al., ClinGastroenterolHepatol.2006 Jul;4(7):860-5.17對于有潰瘍出血高危因素患者而言，單用氯吡格雷并不優(yōu)于聯(lián)合使用低劑量的阿司匹林與質(zhì)子泵抑制劑。（同意率：100%，證據(jù)等級：中）。Josep

12、h JY Sung, et al., Asia-Pacic Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding, Gut (2011). doi:10.1136/gut.2010.2302922011亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血專家共識指出：18介入治療后多長時間可以停用氯吡咯雷，而改用阿司匹林+PPI？Question319氯吡格雷的療程2012非ST 段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）管理指南指出：接受PCI 治療的患者，術(shù)后氯吡格雷（75 mg/d）或普拉格雷（10 mg/d）維持治療至

13、少12 個月。Hani Jneid et al., Journal of the American College of Cardiology, Vol. 60, No.7, 201220心血管疾病的二級預(yù)防抗栓治療在心血管疾病二級預(yù)防的獲益已無異議。常用的二級預(yù)防有：口服阿司匹林聯(lián)合使用抗栓藥物（如阿司匹林+氯吡格雷）在臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者的心血管風(fēng)險和有無出血傾向來選擇具體的治療方案。對于存在消化道高危因素患者，應(yīng)預(yù)防使用PPI。中國心血管病預(yù)防指南，中華心血管病雜志，2011, Vol 39 No.121抗栓治療中的風(fēng)險與獲益平衡：GI出血風(fēng)險 vs 心血管事件風(fēng)險Question42

14、2風(fēng)險/獲益醫(yī)生需要針對每一位患者權(quán)衡抗栓治療的風(fēng)險/獲益。GI出血病史是抗血小板治療時最大的出血高危因素。其他的高危因素還包括：老年、同時使用華法林、類固醇或NSAID、HP感染等。對于具有GI出血高危因素的患者，PPI能夠降低出血風(fēng)險，比藥物相互作用的影響要重要。PPI也能夠改善抗血小板治療引起的胃腸不良反應(yīng)（如消化不良），可以預(yù)防患者因此終止抗栓治療的幾率。而終止抗栓治療會增加心血管風(fēng)險。23臨床實踐中的注意事項對于每例患者，均需謹慎地權(quán)衡利弊，評估其心血管獲益與胃腸道出血并發(fā)癥之間的平衡，然后決定是否需要在應(yīng)用抗血小板的同時預(yù)防性應(yīng)用PPI。胃腸道出血的高危人群包括：曾有胃腸道出血史、高齡、同時接受抗凝劑、類固醇類抗炎藥或NSAID（包括阿司匹林）治療、以及幽門螺桿菌感染者。存在上述多種危險因素者的胃腸道出血危險可進一步增高。Abraham