胸片入門 不錯 有胃管、深靜脈的看法（116頁）醫(yī)學課件教學課件

1、胸片入門The Medical Students Guideto the Plain Chest Film2021/7/91Quick Flow Chart首先1. 病人？2. 片子質量？胸片的系統(tǒng)評價3. 查看生命支持裝置4. 氣胸？胸腔積液？5. 檢查解剖結構（骨、軟組織、氣道/肺）思考所見6. 血管形態(tài)：正常/異常 血管容量 肺血管 肺水腫？7. 肺實質：正常/異常 肺泡 肺容量丟失（肺不張） 肺間質尋找易遺漏的病變2021/7/92正常胸片胸片上白色的程度不同不僅與結構的性質有關（如：骨，軟組織，空氣）；而且還與結構組織的數量有關，如：心臟看起來比骨（肋骨）更白一些。脂肪常被認為是第四

2、種密度，在胸片上極少能與軟組織區(qū)別出來。2021/7/93Normal AnatomyApproach to the Plain FilmLife Support DevicesPhysiology of the ChestParenchymal PatternsNodules and MassesDont-Miss Lesions2021/7/94Chapter INormal AnatomyBone AnatomyMediastinal AnatomyAirway and Lung Anatomy2021/7/95Bone Anatomy胸骨（ Sternum） ：位于胸前，中線。 由于正

3、位片中線處結構太多，很難看到胸骨本身的細節(jié)。脊柱（Spine） ：位于胸后，中線。正位片穿過心臟可見椎體 。由于重疊的結構較多，脊柱的異常通常在側位片比正位片上容易被發(fā)現。肋骨（ribs） ：正位片：后肋從脊柱發(fā)出，水平沿向兩側；前肋從兩側斜下向前方走行。 側位片：左右肋重疊，從后向下斜行向前方。肩胛骨（scapula）：正位片通常覆在肺野中。 認識肩胛骨的邊緣非常重要，經驗不足的醫(yī)師可能將鎖骨輪廓誤認為是氣胸。側位片：病人抬臂肩胛骨覆在兩肺尖。2021/7/96A：顯示部分胸骨柄B：紅色：前肋與胸骨連接處的肋軟骨?？梢杂胁煌潭肉}化所以平片可以不同程度可見。2021/7/97A：側位片顯示胸

4、骨（黑線） B：胸骨異常在側位片比正位片更容易被發(fā)現。2021/7/98（正位片）穿過心臟可見椎體Volume rendered CT 側位片比正位片更好的顯示椎體D. Volume rendered CT2021/7/99后肋（黑線）水平走行，前肋（白線）向中間斜行。 前肋不如后肋清楚volume rendered CT顯示：后肋volume rendered CT顯示：前肋2021/7/9109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/

5、7/187/18/2022 10:34:33 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/

6、182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/182021/7/911側位片：肋骨（白線）Volume rendered CT顯示肋骨從后斜向下沿向前方2021/7/9129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022

7、10:34:33 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/1

8、8/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/182021/7/913A. 肩胛骨（黑線）：不同程度覆在肺野，跟病人的位置有關B. Volume rendered CT 顯示肩胛骨與鄰近肋骨的關系。2021/7/914Mediastinal Anatomy縱隔：正位片左緣：從上到下(1)主動脈結(2)主肺動脈(3)左室 降主動脈盡管在心臟后也能看到。右緣：從上到下(1)上腔靜脈(2)右房縱隔：側位片前緣：從上到下(1)升主動

9、脈（在肺動脈的前上方） (2)右室（主肺動脈起源于右室，但由于周圍沒有氣體，因此在側位片上不易辨認）后緣：從上到下(1)左房(2)左室（降主動脈可以顯示）2021/7/915縱隔左緣A. 主動脈結（白虛線）、主肺動脈（黑虛線）、左室（黑點線）B and C. Volume rendered CT2021/7/916降主動脈A. 降主動脈（黑線）B. Volume rendered CT顯示降主動脈在脊柱前2021/7/917縱隔右緣：A. 上腔靜脈（白虛線） 向下與右房（黑虛線）相連B. Volume rendered CT注意：正常人縱隔右緣沒有升主動脈的成分 (在非常少見或主動脈瘤的病人主

10、動脈可以超過SUV緣，構成縱隔右緣）2021/7/918縱隔前緣：心前緣由右室（白虛線）構成。右室上方的弓形結構是主動脈弓（黑線）Volume rendered CT在這一水平看不到主肺動脈（黑點）2021/7/919縱隔后緣A. 左房（黑線）和左室（白線）B和C. Volume rendered CT2021/7/920降主動脈A.主動脈弓向下為降主動脈，從上往下降主動脈逐漸不清楚 B. Volume rendered CT2021/7/921Airway and Lung Anatomy正側位片均可以看到中心氣道，氣管、隆突和主支氣管肺分5葉，右肺3葉（上、中、下），左肺2葉（上、下）右肺

11、上中葉在前，由水平裂（從肺門水平走行）分開。水平裂從肺門水平走行，在正位片顯示良好雙肺下葉在后，斜裂下方。右肺上中葉在斜裂上方，左肺則僅上葉（包括舌葉）在斜裂上方。正位片上看不到斜裂，側位片可以顯示兩側的斜裂。斜裂斜行，與側肋平行。不易區(qū)分左右側斜裂。有時側位片也能看到水平裂，在斜裂前走行2021/7/922中心氣道氣管分為左主支氣管（白虛線）和右主支氣管（黑虛線）冠狀位CT更好顯示中心氣道與鄰近軟組織的關系2021/7/923中心氣道A. 氣管。隆突在氣道直徑明顯減小處B. MinIP and C2021/7/924肺水平裂Volume rendered CT2021/7/925肺A.斜裂（

12、白線）。下葉在斜裂下方，上葉（及右中葉）在斜裂上方。B.左肺和C.右肺volume rendered 右肺水平裂（白點線）可看到2021/7/926Chapter IIApproach to the Plain Film準備工作明確姓名、病歷號等信息迅速評價胸片的總體質量：投照區(qū)域、病人體位、投照條件2021/7/927未包括肺尖，小的氣胸容易漏診2021/7/928未包括右肋膈角，少量胸腔積液容易漏診2021/7/929Over-penetrated radiograph.電壓太高2021/7/930Under-penetrated radiograph.電壓太低2021/7/931曝光過度

13、. 肺野太黑（電壓正常）2021/7/932曝光過低，軟組織影像太白（電壓正常）2021/7/933Systematically Evaluating the FilmStep 1: Evaluate any life support devices and look for pneumothorax、pleural effusions、foreign bodiesStep 2: Evaluate the anatomy of the chest . bonessoft tissue mediastinal borders central airways lungsStep 3: Evalua

14、te the vascular statusStep 4: Evaluate the lung parenchyma2021/7/934Chapter III Life Support Devices氣管插管中心靜脈導管胃管引流管2021/7/935氣管插管(Endotracheal tubes)尖端在隆突上方4-5cm、鎖骨頭水平氣囊在聲帶下方（C4-5水平），氣囊應該與氣管壁平行。過度充氣的氣囊可能引起日后氣道狹窄插管過深可能進入主支氣管，當隆突位置觀察有困難時，注意觀察鎖骨頭位置；通常通過觀察左主支氣管可以比較容易明確隆突的位置插管過淺：脫管風險增加；氣囊可能在聲帶水平導致不適和危險20

15、21/7/936氣管插管位置正確2021/7/937氣管插管進入右主支氣管2021/7/938氣管插管位置太高2021/7/939氣管插管進入食管2021/7/940中心靜脈導管(Central Lines)導管尖端應該在上腔靜脈為了減少血栓形成，長期留置的中心靜脈尖端最好在右房（？）關鍵：應該識別上腔靜脈連接右房處右心構成了縱隔右緣的下半部分，其上為上腔靜脈 (SVC)，通常是一條比較直的垂線），SVC上界的最佳標志是右第一肋下緣，導管尖端低于此則為SVC必須識別：導管的位置不正確、導管折斷，斷端將沿著靜脈系統(tǒng)到達心臟或肺動脈中心靜脈置管的其他主要并發(fā)癥還有氣胸和血腫2021/7/941正常

16、的右鎖骨下靜脈置管（黑虛線），在右第一前肋下緣（黑點）與腔靜脈右房連接處之間。SVC（白虛線），RA（白點）2021/7/942正常右頸內靜脈置管（黑虛線），SVC （白虛線）和RA（白點）。右第一前肋下緣（黑點）是在SVC的上界。2021/7/943左鎖骨下靜脈置管進入左頸內靜脈2021/7/944導管斷端栓子導管折斷，斷端沿著靜脈潛行A.斷端停留在心臟，部分在RA部分在RVB.斷端通過心臟到達肺動脈分支2021/7/945Pulmonary artery catheters (“Swann-Ganz” lines)導管尖端在肺動脈，導管通常經過RARVPA。導管尖端應該接近交叉處，如果走行

17、太遠進入PA（未用于測定“楔壓”時）可能阻斷血流導致肺梗死2021/7/946肺動脈導管（白虛線）的正確位置（黑點）三尖瓣（黑線）2021/7/947肺動脈導管的錯誤位置在進入RV和PA之前，導管（黑虛線）在RA中打圈主動脈瓣假體（白點）2021/7/948Nasogastric and Feeding Tubes鼻胃管通常有兩個開口，一個在尖端，另一個在側面鼻胃管上有不透光線，在側孔處不透光線有中斷最常見并發(fā)癥：在咽下或食管中盤繞，可刺激咽喉，使會厭很難保護氣道，增加了吸入風險另一個最常見的問題：插管進入氣道(1)無法吸引病人的胃內容物 (2) 大量異物進入氣道。如果鼻飼可快速導致病人死亡。

18、2021/7/949鼻胃管的正常位置尖端（白線處），側孔（黑線處）均應在左膈（黑虛線）下 2021/7/950盤繞的鼻胃管：大圈（白線），注意吸入風險氣管插管（黑線）2021/7/951鼻飼管（白虛線）進入右主支氣管（黑虛線）2021/7/952Chest Tubes胸管有不透光線，其間有中斷（代表最近的側孔位置），這個側孔應該在胸膜腔內2021/7/953胸管的正確位置（白點）不透光線（黑點） ，不透光線的中斷處表明近端側孔位置胸壁側緣（黑虛線），側孔應該在胸壁內側2021/7/954胸管的近側孔在胸壁外不透光線（白線），胸管的另一側壁（黑虛線） ，胸壁側緣（白點）2021/7/955胸管位

19、置不正確胸管在軟組織中盤繞，盡管看起來有一部分覆在胸膜腔中，但實際上未插入胸膜腔2021/7/956Important Complications應該注意這些生命裝置可能帶來的并發(fā)癥最常見的一個并發(fā)癥：氣胸識別氣胸的關鍵：氣胸線（一條細白線）注意區(qū)分氣胸線和皮褶（更厚、不銳利、黑線）“氣胸線外側是否有肺紋理？” 誤導“張力性氣胸”通常導致一側肺完全陷閉、縱隔移向健側；只要懷疑就應該馬上開始治療不要等胸片胸腔積液：典型征象為肋膈角鈍2021/7/957皮褶（黑虛線）2021/7/958右側大量氣胸 右肺明顯被壓縮，心臟左移2021/7/959液氣胸胸膜線（白虛線），液氣平面（黑虛線）2021/7

20、/960胸腔積液肋膈角鈍（黑虛線），正常肋膈角（白點）C：經治療后復查2021/7/961右側臥位觀胸腔積液肺側緣（白虛線），胸壁（黑虛線），胸水為白色液體在這兩條線之間 2021/7/962中心靜脈置管后血腫中心靜脈置管（黑虛線），血腫（白點），右房（黑點）C. 插管前2021/7/963Chapter IVPhysiology of the Chestincreasing vascular fluid/ a large circulating vascular volume engorgement of the pulmonary vasculatureinterstitial pulmo

21、nary edema alveolar pulmonary edema2021/7/964Increased Circulating Vascular Volume關鍵是看“血管蒂” ，從主動脈（左鎖骨下動脈發(fā)出處）到SVC（跨右主支氣管處）的寬度，同既往比較，寬度增加表示循環(huán)血容量增加血管蒂并不是評價血管內容量的唯一辦法，但比較方便。心臟增大也是循環(huán)血量增加的常見征象另一個有用的征象是奇靜脈增寬，在右主支氣管起源的右上方可以看到2021/7/965正常血管蒂（白點）從主動脈發(fā)出左鎖骨下動脈水平（黑虛線）到SVC跨過右主支氣管處（白線）2021/7/966血管蒂增寬2021/7/967Pulm

22、onary Vascular Engorgement肺血管淤血。最早最可靠的方法是看肺血管本身。肺動脈沿支氣管伴行，二者直徑相當。當肺血管淤血時，肺血管直徑增加，大于鄰近支氣管2021/7/968肺血管淤血血管蒂增寬（表明循環(huán)血量增加）肺動脈直徑（白線） 相鄰支氣管直徑（黑線）2021/7/969Interstitial Pulmonary Edema肺血管模糊間質中的液體使肺的線條增多支氣管壁增厚（袖套征）2021/7/970肺間質水腫肺野中可見許多線條影，為小葉間和小葉間隔內的液體血管影模糊2021/7/971Alveolar Pulmonary Edema肺泡內充滿液體，支氣管和細支氣管

23、含氣，導致“支氣管氣相” 典型的肺泡肺水腫多在肺門旁分布2021/7/972肺泡肺水腫肺泡腔充滿液體導致肺門旁不透明影其他：血管容量增加，肺血管淤血，間質性肺水腫2021/7/973Relating to Pulmonary Capillary Wedge PressurePCWP與胸片關系的“6法則” Radiographic FindingsPCWP, mmHgNormal6 12Large Vascular Volume / PulmonaryVascular Engorgement12 18Interstitial Pulmonary Edema18 - 24Alveolar Pulm

24、onary Edema 242021/7/974Acute Myocardial Infarction急性心梗導致的心衰是上述描述的例外急性心梗后即刻，沒有足夠的時間表現出上述的特征。因此出現肺（間質或肺泡）水腫而心臟和血管蒂的征象正常并不少見。MI后間質水腫容易與間質性肺炎誤診。2021/7/975AMI后肺水腫有間質性肺水腫的征象但心臟和血管蒂表現正常2021/7/976Neurogenic Edema心臟大小正常而出現肺水腫的另一個原因：神經源性水腫這種現象發(fā)生在顱內壓增高的病人 確切機制可能是流體力學和通透性改變聯合作用的結果2021/7/977神經源性水腫顱高壓病人肺泡性肺水腫心臟和

25、血管蒂大小正常 2021/7/978Injury Edema并非所有的肺水腫都是由于流體靜壓的增加所致，有時肺水腫是由于毛細血管滲漏增加。“損傷性水腫” 與上述的流體靜壓性水腫不同，多發(fā)生在ARDS病人心臟和血管蒂不增大，水腫分布更靠外周2021/7/979損傷性水腫ARDS病人肺水腫是由于肺毛細血管通透性增加而不是由于流體力學。分布更靠近外周，心臟和血管大小正常。2021/7/980模糊影opacification：(1) alveolar flooding(2) atelectasis(3) interstitialChapter VParenchymal Patterns2021/7/9

26、81肺泡積液 Alveolar Flooding胸片：白色背景（由充滿液體的肺泡和血管組成） 許多有分支的細黑線（無液體的氣道）白色背景并不是純白色（如：大量胸水或肺不張）而是不均一的、松散的，“云絮狀或棉花團狀”有分支的細黑線“支氣管氣相” 提示肺泡充滿液體2021/7/982肺泡積液及支氣管氣相背景為白色云絮狀，黑色有分支的結構（支氣管氣相）2021/7/983肺泡積液的四種性質：水、膿、血、細胞水：肺水腫 膿 ：肺炎 血：肺泡出血細胞：腫瘤（細支氣管肺泡癌，淋巴瘤）也可以在肺泡腔中生長鑒別：分布、病程和臨床情況肺泡積液的鑒別2021/7/984肺膨脹不全 Atelectasis肺容量減少

27、:葉間裂移位膈抬高縱隔移位血管紋理聚集（肺含氣量減少）血管紋理松散（代償性肺過度充氣）容量減少的直接征象2021/7/985肺膨脹不全最常見的原因：肺炎大葉性肺炎：炎癥主要在肺泡腔，導致肺泡積液 支氣管肺炎：多為G-、院內感染，是以遠端細支氣管為中心，引起感染部位遠端肺容積減小其他原因肺膨脹不全包括：粘液栓和支氣管內腫瘤2021/7/986右肺上葉不張：水平裂向上向中間移右肺中葉不張：水平裂向下移，斜裂向前移左肺上葉不張：斜裂向前移。正位片：肺門旁密度增高影，在主動脈結和不張的肺之間有過度充氣的肺葉，“空氣新月征”肺下葉不張：斜裂下移后移。正位片：正常時看不到斜裂，下葉不張時斜裂下移可見全肺不

28、張：縱隔移位2021/7/987支氣管肺炎導致右肺上葉膨脹不全容量減小，模糊影，水平裂抬高2021/7/988右肺上葉不張水平裂上移（黑虛線）正常水平裂位置（白虛線）2021/7/989右肺中葉不張水平裂（黑虛線）下移 ，斜裂（白虛線）前移正常位置水平裂（黑線），斜裂（白線）2021/7/990左肺上葉不張左上葉不張（黑虛線）空氣新月征（白虛線）：陷閉的肺與主動脈結之間過度充氣2021/7/991右肺下葉不張正位片可見斜裂（黑虛線）斜裂的正常位置（白虛線，盡管正常時看不到）2021/7/992右肺不張氣管（白線）移向患側2021/7/993A.大量胸水B. 全肺不張2021/7/994間質改變

29、 Interstitial Pattern間質：線樣和不規(guī)則樣影，不象肺泡積液和不張，間質形式經常是小的，很難與正常區(qū)別可以看到線條影增多，而且不規(guī)則典型表現：在正常的小葉內和小葉間間隔中明顯的線條影；Kerley B，全肺野能看見小葉間隔，在肺野的周圍均勻分布，與胸膜表面垂直“間質性肺炎”（病毒性肺炎和支原體肺炎多見，HIV病人肺孢子蟲肺炎也可表現為這樣）；間質性肺水腫除間隔增厚外引起間質改變的其他原因：肺纖維化：線樣影增多、瘢痕進展和肺實質扭曲另一種類型的間質改變是支氣管擴張：圓圈（氣道末端）和平行線（“車軌征”）2021/7/995間質性肺炎線影和不規(guī)則影增加2021/7/996間質性肺

30、水腫病人的Kerley B線 與胸膜表面垂直，分布相對均勻2021/7/997肺纖維化病人的間質改變線條影和不規(guī)則影，但是這些線條并不是間隔增厚，而是由于不斷進展的瘢痕和肺實質扭曲所致顯得更加不規(guī)則2021/7/998支氣管擴張A. 囊性纖維化（支氣管擴張的常見原因）：線樣影（間質形式）B. 放大圖像：線樣影其實是圓圈（擴張的氣道端）C. CT2021/7/999“nodule” 3cm比較舊片，結節(jié)2年無變化benign鈣化：良性鈣化：中心、均質、同心（靶環(huán)）鈣化（肉芽腫?。┗虮谆逾}化（錯構瘤）benign惡性鈣化：不規(guī)則，同心鈣化通常需要CT進一步評價是否為良性鈣化形式無鈣化的肺結節(jié)7

31、mmPET“高代謝” 活檢“非高代謝”或結節(jié)太小6、12、24mCT隨訪CT隨訪2年結節(jié)增大活檢結節(jié)無變化benignChapter VINodules and Masses2021/7/9100Solitary pulmonary nodule2021/7/9101肺部結節(jié)3年無變化2021/7/9102有良性鈣化的孤立肺結節(jié)平片示孤立肺結節(jié)，無明顯鈣化CT示中心型鈣化，提示良性肉芽腫2021/7/9103高代謝孤立性肺結節(jié)2021/7/9104原發(fā)性肺癌的最常見表現為：肺部孤立性結節(jié)或腫塊，腫塊邊緣不規(guī)則、有毛刺，可有骨質侵犯肺癌可以有空洞，鱗癌多見，原發(fā)肺癌或肺轉移癌間接征象：支氣管腔內

32、腫瘤本身很小看不到，常阻塞氣道導致遠端肺膨脹不全或分泌物阻塞和阻塞性肺炎肺癌2021/7/9105肺癌右上肺腫塊影（黑點）右第三后肋骨質破壞（黑虛線）2021/7/9106肺鱗癌空洞2021/7/9107右肺上葉不張腫瘤（黑虛線）引起右肺上葉不張，水平裂上移（白虛線），反S征2021/7/9108縱隔腫塊縱隔分區(qū)：前、中、后2021/7/9109前縱隔腫塊腫塊邊緣（黑虛線） C.側位片：腫塊（黑線）在前縱隔的中間，注意鑒別起源于中縱隔或肺癌累積縱隔2021/7/9110中縱隔腫塊A.腫塊（白線）C.側位片：中縱隔巨大腫塊 （白線），氣道明顯受壓（黑點）2021/7/9111后縱隔腫塊腫塊（黑點

33、）在心臟后，右心緣（白點）2021/7/9112The lesions I commonly see missed are:1. Deviation of the trachea2. Retrocardiac masses/densities3. Lesions “below” the diaphragm4. Lesions near the hilum5. AdenopathyChapter VIIDont-Miss Lesions2021/7/9113Deviation of the trachea一側甲狀腺增大是最常見的原因2021/7/9114Retrocardiac Masses/Densities心