老年性骨質(zhì)疏松癥概述和實(shí)驗(yàn)室檢查

1、老年性骨質(zhì)疏松癥概述和實(shí)驗(yàn)室檢查原發(fā)性骨質(zhì)疏松是以骨量減少和骨顯微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性骨病 Incidence /100,000 person year Women =8535-39Epidemiology of vertebral,hip,Collesfractures with ageIncidence of fracture(fractures per 1000 patient years)不可以糾正的危險(xiǎn)因素雌激素缺乏（絕經(jīng)） 骨折病史 早期絕經(jīng)(1年) 女性鈣攝入不足 高齡（衰老）酗酒 白種人視力差 癡呆經(jīng)常跌倒 可能糾正危險(xiǎn)因素 身力活動不足 吸煙身體

2、狀況差或虛弱 低體重 75 nmol/L的（30 ng/mL ）嚴(yán)重缺乏維生素D導(dǎo)致成人骨軟化和兒童佝僂病 雌激素（Estrogen） 雌激素缺乏可以通過兩個方面作用導(dǎo)致骨流失第一 激活多部位骨重建第二 骨形成和骨吸收之間的不平衡加劇 骨吸收明顯增加 吸收過程中，沒有留下骨重建完整模板， 成骨細(xì)胞不能完全安正常結(jié)構(gòu)骨小梁構(gòu)建骨組織 雌激素（Estrogen） 骨髓細(xì)胞巨噬細(xì)胞，單核細(xì)胞，破骨細(xì)胞前體，肥大細(xì)胞 骨細(xì)胞 成骨細(xì)胞，骨細(xì)胞，破骨細(xì)胞 。 表達(dá)ERs 雌激素的減少會增加RANKL（ 核因子激活受體的配體）生產(chǎn)， 導(dǎo)致破骨細(xì)胞增加，骨質(zhì)疏松加劇缺乏雌激素的情況下，成骨細(xì)胞 壽命縮短，破

3、骨細(xì)胞壽命延長骨質(zhì)疏松由于雌激素缺乏引起松質(zhì)骨的疏松，最早出現(xiàn)部位為椎體 體育鍛煉 成人在恢復(fù)體育活動后骨量增加程度顯然比兒童差 在農(nóng)村活動多的地區(qū)骨折危險(xiǎn)性降低 為期2年短期研究表明中等程度運(yùn)動只能中等程度增加 骨量，約增加1-2%慢性疾病 許多種遺傳和獲得性疾病都與骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)主要機(jī)制是骨量丟失多種因素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 包括營養(yǎng)、活動減少等 影響到骨重建率。 藥物 糖皮質(zhì)激素抗痙攣的藥物通過P450系統(tǒng)和維生素D的代謝引起骨質(zhì)疏松移植患者使用抗免疫排斥的藥物可以導(dǎo)致骨量丟失治療癌癥化療藥物，治療前列腺癌、乳腺癌 吸煙 可能通過抑制成骨細(xì)胞或雌激素的代謝導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 骨折疏松本身沒有特異

4、性癥狀和體征 骨質(zhì)疏松主要增加了骨折的風(fēng)險(xiǎn) 根據(jù)NOF( the National Osteoporosis Foundation), 定義從站立高度或比站立高度低的位置摔倒引起的骨折為脆性骨折（fragility fractures），骨質(zhì)疏松性骨折（Osteoporotic fractures）為脆性骨折 美國每年骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折發(fā)生約155萬 椎體骨折70萬 遠(yuǎn)端前臂骨折25萬 髖骨骨折30萬 其它部位骨折30萬 疼痛 骨痛 骨折可能導(dǎo)致急性疼痛 身高減低、駝背第一胸椎和3個腰椎 L1,L2,L3負(fù)重更大， 容易壓迫變形身體形成脊椎前屈 形成駝背（humpback）隨著衰老形成駝背更加

5、嚴(yán)重、屈度加大每個人有24個椎體，每個椎體約2cm，每個椎體減少2mm，總的高度降低約3-6cm 骨折骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重并發(fā)癥不僅增加患者痛苦，而且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，限制了患者活動，甚至壽命縮短80歲以上老年女性骨折發(fā)生率為6.3-24.4%, 橈骨遠(yuǎn)端骨折(Colles 骨折)發(fā)生在比較年輕老年女性患者一般發(fā)生骨折提示骨量已經(jīng)丟失超過20%,BMD減少1.0DS 骨折風(fēng)險(xiǎn)增加倍。20%-50%椎體壓縮骨折無癥狀椎體壓縮性骨折（Spinal Compression Fracture ） 壓縮性骨折疼痛變異很大 許多人骨折愈合后疼痛就緩解，可能需要2-3個月 另外一些人甚至在骨折愈合后仍然疼痛

6、。 不是骨折發(fā)生后每個人都有明顯的疼痛，一些人可能感 覺腹痛而不是背痛。 一些壓縮性骨折的患者幾乎沒有任何程度的表現(xiàn)。在損 傷區(qū)，疼痛逐漸演變一種慢性疼痛 另外一些患者脊柱逐漸彎曲駝背成為第一臨床表現(xiàn)脊柱變短后壓迫胃，引起胃脹氣，便秘，食欲減退和體重減輕脊柱縮短后，肋骨與髖骨接觸引起髖骨部位疼痛脊柱壓縮嚴(yán)重時還可以影響呼吸髖關(guān)節(jié)骨折（Hip fracture) 骨折疏松相關(guān)骨折最嚴(yán)重的一種大多數(shù)患者需要住院治療和外科干預(yù)59歲以上白種人女性一生患髖關(guān)節(jié)骨折的機(jī)會為14%，男性為5%髖關(guān)節(jié)骨折容易發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞手術(shù)后第一年死亡率為5-20% 嚴(yán)重股骨頸骨折 粗輪間骨折 粗輪下骨折 髖關(guān)節(jié)

7、骨折后肢體外轉(zhuǎn) Colles骨折 骨折總是在橈骨 遠(yuǎn)端以內(nèi) 肺功能下降 常規(guī)檢查 血尿分析常 肝腎功能、血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶 性激素、24小時尿鈣、25-（OH）-D3 甲狀旁腺激素PTH、PTHrP等 臨床使用的骨代謝生物化學(xué)標(biāo)記 骨形成 血清骨特異性堿性磷酸酶 BALP 血清骨鈣素 OC 型膠原C端肽骨吸收 血清和尿型膠原C端肽 血清和尿型膠原N端肽 尿總游離脫氧吡啶啉脆性骨折 骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn)有過脆性骨折病史即可診斷骨質(zhì)疏松癥 骨密度測定（Bone mineral density） 骨密度僅能反映大約70%的骨強(qiáng)度骨折發(fā)生的危險(xiǎn)與低BMD有關(guān) 骨密度測定方法 雙能X線吸收法（du

8、al-energy x-ray absorptiometry， DXA）國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)金標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行任何部位的骨密度測定但是主要測定腰椎和髖骨的骨密度老年人骨性關(guān)節(jié)炎引起脊椎骨刺可以使脊椎骨密度假性升高。DXA對骨密度測定比較精確，可以測定1%的變化普通X線只有在骨密度發(fā)生30%的變化才能判斷為骨質(zhì)疏松CT主要用來測定脊柱骨密度三維結(jié)構(gòu)，真正的密度即單位容量的骨組織量特異的分析松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的含量和容量CT患者接受放射劑量比DXA大，比DXA重復(fù)性差高分辨CT可以提供骨骼結(jié)構(gòu)信息定量超聲測定法（QUS，quantitative ultrasound ）在預(yù)測骨折的風(fēng)險(xiǎn)性時有類似于DXA的效果經(jīng)濟(jì)

9、、方便，更適合用于篩查監(jiān)測藥物治療反應(yīng)尚不能替代對腰椎和髖部骨量（骨礦含量）的直接測定目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn) X線攝片 骨密度值與同性別、同種族健康年輕人骨量比較為T值骨密度值與同性別、同年齡人的骨量比較為Z值WHO 定義 （Based on Bone Density Levels） Normal Bone density is within 1 SD (+1 or 1) of the young adult mean.Low bone mass Bone density is between 1 and 2.5 SD below the young adult mean (1 to 2.5

10、SD).Osteoporosis Bone density is 2.5 SD or more below the young adult mean (2.5 SD or lower).Severe (established) osteoporosis Bone density is more than 2.5 SD below the young adult mean, and there have been one or more osteoporotic fractures.正常 骨密度在年輕成人均值1個SD (+1或1) 以內(nèi)低骨量 骨密度在年輕成人均值1 到2.5 SD之間 骨質(zhì)疏松

11、 骨密度等于或低于年輕成人均值 2.5 SD 嚴(yán)重(已確立)骨質(zhì)疏松 骨密度等于或低于年輕成人均值 2.5 SD ，而且有一處或多處骨質(zhì)疏松性骨折鑒別診斷 婦女到了絕經(jīng)期后要仔細(xì)評估有沒有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，考慮做BMD測試低Z值懷疑有繼發(fā)因素引起 身高減低 2.5-3.8 cm (1-1.5 in) 要進(jìn)行X線檢查以排除無癥狀性椎體骨折如果發(fā)生骨折，要進(jìn)一步排除惡性腫瘤引起的可能，必要時做CT, MRI,或同位素骨掃描惡性腫瘤引起的病變往往發(fā)生胸椎即胸椎發(fā)生骨折首先排除惡性腫瘤引起 佩吉特氏?。≒agets disease） 骨質(zhì)疏松骨折處理 骨質(zhì)疏松癥患者常常需要處理急性骨折和治療基礎(chǔ)病髖關(guān)

12、節(jié)骨折總是需要手術(shù)治療根據(jù)骨折部位、錯位和骨折的嚴(yán)重程度，關(guān)節(jié)附近情況決定手術(shù)方式包括開放復(fù)位，鋼針和鋼板內(nèi)固定，半關(guān)節(jié)和全關(guān)節(jié)置換術(shù)等長骨骨折通常需要外或內(nèi)固定其他骨折（例如，脊椎，肋骨，骨盆骨折）通常支持治療為主，無需外科手術(shù)治療 只有25-30椎體壓縮性骨折出現(xiàn)突然背痛對于急性骨折的疼痛，可以給予止痛劑，包括非類固醇消炎藥和/或?qū)σ阴０被?，有時給予麻醉劑（可待因或羥考酮）降鈣素可以減輕急性椎體壓縮性骨折疼痛骨折后短期臥床是可以的。一般，建議早期活動有助于防止進(jìn)一步的與制動有關(guān)的骨質(zhì)流失骨折后的肌肉痙攣可以給予肌肉松弛劑和熱療最近幾年發(fā)展起來的技術(shù)包括經(jīng)皮椎體成成形術(shù)（椎體或椎體后凸成形

13、術(shù)），注入人工水泥（聚甲基丙烯酸甲酯），大多數(shù)患者可以獲得明顯而迅速緩解疼痛。長期效果目前還不十分清楚，有待繼續(xù)觀察Vertebroplasty kyphoplasty 骨折后嚴(yán)重疼痛通常6-10周后自然緩解慢性頸部痛疼由骨質(zhì)疏松引起少見 多個椎體骨折后對患者產(chǎn)生心里上壓力 原發(fā)病和危險(xiǎn)因素處理 老年人使用藥物要盡量少，與病情無關(guān)或無明確療效藥物不用糖皮質(zhì)激素藥物治療要掌握好適應(yīng)癥，盡量使用最小劑量盡可能的戒煙減少摔倒包括不要大量飲酒、避免使用引起體位性低血壓的藥物，或鎮(zhèn)靜，安眠藥和抗焦慮藥物減少夜尿次數(shù)以防摔倒老年患有中風(fēng)，帕金森氏癥，阿爾茨海默氏病摔倒風(fēng)險(xiǎn)增加。 營養(yǎng)治療的建議 鈣劑 Li

14、fe stage Group Etsimated Adequate Daily Calcium Intake. mg/d Young children (1-3 years) 500Older children (4-8 years) 800Adolescents and young adults (9-18 years) 1300Men and women (19-50 years) 1000Men and women (51 and older) 1200Note: Pregnancy and lactation needs are the same as for nonpregnant

15、women (e.g., 1300 mg/d for adolescents/young adult and 1000 mg/d for 19 years). 各種口服鈣劑的元素鈣的含量 鈣制劑 元素鈣含量 檸檬酸鈣 Calcium citrate 60 mg/300 mg 乳酸鈣 Calcium lactate 80 mg/600 mg 葡萄糖酸鈣Calcium gluconate 40 mg/500 mg 碳酸鈣Calcium carbonate 400 mg/g 碳酸鈣Calcium carbonate + 5 ug vitamin D2 (OsCal250) 250 mg/片 碳酸鈣C

16、alcium carbonate (Turns 500) 500 mg/片Source: Adapted from SM Krane and MF Holick, Chap. 355 in HPIM, 14 ed, 1998. Vitamin D 維生素D補(bǔ)充目標(biāo)為血清25羥基維生素D75 mol/L (30 ng/mL)年齡小于50歲200 IU/日 50-70歲400 IU/日 大于70歲600 IU/日 老年人和長期慢性病的患者可以給予 1000 IU/日以上的劑量補(bǔ)充劑量多少最好以血清25羥基維生素D為依據(jù)，血清25羥基維生素D達(dá)不到75 mol/L (30 ng/mL)，說明劑量不足

17、鍛煉絕經(jīng)后進(jìn)行負(fù)重鍛煉可以防治骨流失，但是似乎不會大量增加骨量。而且這種好處隨運(yùn)動中斷而逐漸減弱運(yùn)動還可以使患者神經(jīng)肌肉功能改善，機(jī)體平衡、協(xié)調(diào)和強(qiáng)度得到改善，從而降低了摔倒的危險(xiǎn)雌激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs,Selective Estrogen Receptor Modulators雙磷酸鹽 降鈣素 甲狀旁腺激素（PTH）氟化物 藥物治療 雌激素 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 SERMs主要使用絕經(jīng)后婦女雷洛昔芬預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松他莫昔芬預(yù)防和治療乳腺癌 沒有數(shù)據(jù)證實(shí)雷洛昔芬 可以降低非脊椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)# incidental vertebral fractures # incident

18、al vertebral fractures %Women with incidental vertebral fractures%Women with incidental vertebral fractures阿侖膦酸鈉，利塞膦酸鈉和伊班膦酸鈉被FDA批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥利塞膦酸鈉和阿侖膦酸鈉被批準(zhǔn)使用于類固醇引起的骨質(zhì)疏松癥利塞膦酸鈉還被批準(zhǔn)用于預(yù)防類固醇引起的骨質(zhì)疏松癥阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉均被批準(zhǔn)治療男性骨質(zhì)疏松癥 雙磷酸鹽降鈣素 甲狀旁腺激素（PTH） 立特帕肽 治療監(jiān)測大多數(shù)治療骨質(zhì)疏松藥物可以使骨量輕度或中等程度的增加椎體BMD改變超過4%，髖關(guān)節(jié)超過6%才有意義髖關(guān)節(jié)由于較大的表面積和可重復(fù)性好為監(jiān)測首選部位藥物治療需要幾年治療才能產(chǎn)生這樣大的變化。BMD的監(jiān)測間隔至少需要2年以上 Case one 60歲女性 -絕經(jīng)后 -沒有進(jìn)行激素替代治療 -沒有補(bǔ)充鈣劑 -因哮喘發(fā)