病理學(xué)—心血管系統(tǒng)疾病介紹動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病

1、病理學(xué)心血管系統(tǒng)疾病介紹Diseases of Cardiovascular System心:血循環(huán)動(dòng)力中樞血管: 生命線總死亡率居第二位重量(成人): 250-300g 左室 右室 Diseases of Cardiovascular SystemAtherosclerosis；Coronary atherosclerosis;Hypertension; Rheumatism; rheumatic carditis;Infective endocarditis(bacterial endocarditis);Valvular vitium of the heart;Cardiomyopath

2、y; Myocarditis.動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化（Atherosclerosis）常見(jiàn)，嚴(yán)重，發(fā)達(dá)國(guó)家：主要死因。 我國(guó)：尸檢40-49歲 冠狀A(yù) 58%; 主A 88%；北方高于南方，老人多，但有年輕化趨勢(shì)，40-49發(fā)展最快。概念：是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病。Whats atherosclerosis?累及大中動(dòng)脈 動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜灶性纖維化，深部組織壞死、崩解形成粥樣斑塊纖維管壁變硬、管腔狹窄How to understand atherosclerosis?Cause: lipid deposition 脂質(zhì)代謝障礙Feature: gruel plaqu

3、es 壞死粥糜樣物Site: large & middle vessels 大中A, 彈力肌型AOutcomes: ischemia 管壁增厚變硬,管腔阻塞, 器官缺血(心腦)動(dòng)脈硬化(arteriosclerosis)hardening of the arteries.包括 1. 動(dòng)脈粥樣硬化：大、中A，內(nèi)膜粥樣硬化斑。2. 動(dòng)脈中層鈣化(medial calcification)：老人頸A、四肢A，中層壞死，鈣化，意義不大。3. 細(xì)動(dòng)脈硬化：高血壓病。一、病因和發(fā)病機(jī)制 危險(xiǎn)因素 1.高脂血癥 最重要的相關(guān)因素，可預(yù)測(cè)AS形成 血漿LDL、VLDL 發(fā)病率 正相關(guān) HDL清除A壁膽固醇，防

4、止LDL氧化 阻抑LDL與內(nèi)皮受體結(jié)合抗粥樣硬化 負(fù)相關(guān)2.高血壓 重要相關(guān)因素 發(fā)病早、病變嚴(yán)重 血流沖擊力 內(nèi)皮 病變 血管分支處病變重、發(fā)生早 3.吸煙 與劑量相關(guān) 血LDL易氧化，CO 內(nèi)皮損傷 刺激SMC 4.能引起繼發(fā)性高脂血癥的疾病 高血糖 LDL，易氧化 （被單核細(xì)胞攝取） 遷入內(nèi)膜，HDL 高胰島素 SMC，HDL 腎病綜合征 高膽固醇血癥 LDL5.年齡 6.遺傳因素 家族性： 家族性高脂血癥 LDL受體基因突變7.其它 性別、肥胖、感染發(fā)病機(jī)制1.損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō) 各種原因 內(nèi)皮損傷 單核C遷入 斑塊2.脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō)3.單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說(shuō)二、基本病變 部位 大、中動(dòng)脈 分支

5、開(kāi)口分期 按病理變化發(fā)展形成過(guò)程可分為1.脂紋（fatty streak,FS）早期 年齡 檢出率 9歲 11.5% 10-19歲 48.9% 大體 寬 1-2mm 平坦或微隆起 長(zhǎng) 1-5cm 黃色斑點(diǎn)或條紋鏡下 內(nèi)皮下泡沫細(xì)胞（FC）聚集 單核細(xì)胞遷入 增生的SMC 泡沫細(xì)胞 圓形 體積較大 胞漿內(nèi)有大量小空泡（脂滴）粥樣硬化病灶內(nèi)泡沫細(xì)胞 2纖維斑塊（fibrous plaque，F(xiàn)P）大體 隆起，初淡黃或灰黃色斑塊 表面膠原纖維玻璃變瓷白色 鏡下 表面 纖維帽覆蓋（SMC、細(xì)胞外基質(zhì)） 其下 SMC、MC、FC、基質(zhì)、脂質(zhì)、炎C動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊 纖維斑塊鏡下3.粥樣斑塊(ather

6、omatous plaque) “粥瘤”（atheroma）大體 灰黃斑塊，既向內(nèi)膜表面隆起 又向深部壓迫中膜 切面 纖維帽 瓷白 深部 多量黃色粥糜樣物鏡下 表層纖維帽，玻變 基質(zhì)有SMC 深部無(wú)定形壞死物，膽固醇結(jié)晶， 鈣化 底周肉芽組織，少許FC、淋巴C 嚴(yán)重 中膜 SMC萎縮變薄 粥樣斑塊動(dòng)脈粥樣硬化輕、中、重比較 Basic pathology: atherosclerosis Basic pathology: atherosclerosis 表層 纖維帽,大量膠原玻變,基質(zhì),SMC 深部 大量無(wú)定形壞死物,膽固醇結(jié)晶,鈣化 底周 肉芽組織，少許FC、淋巴C 中膜 SMC萎縮變薄,彈

7、力纖維破壞 外膜 不同程度外膜炎,炎細(xì)胞浸潤(rùn) Summary: morphology of AS(4)復(fù)合病變（complicated lesion）斑塊內(nèi)出血(Hemorrhage): 斑塊突然增大,阻塞斑塊破裂(Rupture): 潰瘍形成(Ulceration) 血栓形成(Thrombosis): 附壁血栓,栓塞,梗死 鈣化(Calcification): A壁硬脆 A瘤形成(Aneurysm): 局限性擴(kuò)張或壁內(nèi)大血腔血管管腔狹窄(Stenosis)：中等A Basic pathology: atherosclerosis復(fù)合病變(Complicated lesion) 斑塊內(nèi)出血斑塊

8、破潰 血栓形成；鈣化；動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈粥樣硬化出血(Hemorrhage)動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍(Ulceration)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成(Thrombosis)動(dòng)脈粥樣硬化鈣鹽沉積(Calcification)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈瘤(aneurysm)aneurysm夾層動(dòng)脈瘤形成(Aorta Dissecting Aneurisms)2.主要?jiǎng)用}病變(1)主動(dòng)脈粥樣硬化(Aorta AS )部位 腹主A, 后壁, 分支開(kāi)口，病變 主動(dòng)脈瘤形成Rupture 大出血致命(2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(Coronary AS )左冠狀A(yù)前降支右冠狀A(yù)干左冠狀A(yù)旋支Outcomes 心肌急劇暫時(shí)缺血心絞痛（Ang

9、ina pectoris) 嚴(yán)重持久缺血心肌梗死(myocardial infarction) 慢性供血不足心肌硬化(myocardial fibrosis ) 突然停搏,心室顫動(dòng)心源性猝死 (1h, 6h) (Sudden coronary death，SCD) (3)腦動(dòng)脈粥樣硬化Cerebral Vessels AS基底動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,Willis環(huán)腦萎縮 癡呆腦梗死 Brain Infarct (Stroke) 腦出血: 動(dòng)脈瘤形成破裂偏癱死亡Middle Cerebral AS - Thrombosis(4)腎動(dòng)脈粥樣硬化(Renal AS)腎動(dòng)脈開(kāi)口,主干,葉間動(dòng)脈腎血管性高血壓

10、動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎 (不規(guī)則瘢痕) 下肢A:髂A,股A間歇跛行足趾干性壞疽 (5)四肢動(dòng)脈粥樣硬化(Limbs vessel AS)(6)腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化(Mesenteric arteries AS)腸梗死: 劇烈腹痛,腹脹,發(fā)熱,便血,腸梗阻,休克冠 心 病(Coronary heart disease)(CHD)1.心絞痛（angina pectoris） 心肌急劇暫時(shí)缺血2.心肌梗死（myocardial infarction） 心肌嚴(yán)重持久急性缺血3.心肌纖維化 （myocardial fibrosis） 長(zhǎng)期慢性缺血,慢性心衰4.冠狀A(yù)性猝死（Sudden coronary d

11、eath，SCD） 76%Lesion: coronary heart diseaseLeft Coronary Artery Anterior Descending (LAD)Left Circumflex (LCx)Right Coronary ArteryLCxLADCoronary Atherosclerosis1.心絞痛（angina pectoris）Clinic 突發(fā)、短暫、一過(guò)性胸骨后壓榨性或緊縮疼痛感, 放射至心前區(qū)、左上肢Pathogenesis 急劇、暫時(shí)心肌缺血缺O(jiān)2 乳酸等酸性代謝產(chǎn)物、 組胺、緩激肽刺激痛覺(jué)神經(jīng)末梢Types: angina pectoris穩(wěn)定性心

12、絞痛 較穩(wěn)定，狹窄75%不穩(wěn)定性心絞痛變異性心絞痛 休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作 冠狀動(dòng)脈痙攣2. 心肌梗死(myocardial infarction)Causes: 痙攣或血栓形成急速持久，缺乏側(cè)枝循環(huán)代償Sites: 左室前壁，心尖,室間隔前2/3左室后壁，右室,室間隔后1/3左室側(cè)壁,膈面,左房冠狀A(yù)血栓形成冠狀A(yù)痙攣過(guò)度負(fù)荷心肌供血不足Atheroma with Thrombosis Types: myocardial infarction (MI)(1)心內(nèi)膜下心肌梗死（subendocardial MI） 室壁內(nèi)側(cè)1/3, 小灶多發(fā),環(huán)狀梗死 三大支嚴(yán)重狹窄+誘因(2)區(qū)域透壁心肌梗死(re

13、gional transmural MI) 室壁全層,厚層梗死 某大支嚴(yán)重狹窄+血栓形成/痙攣Lesion: myocardial infarction(6h)Lesion: myocardial infarctionmyocardial infarction: 凝固性壞死m(xù)yocardial infarction: 凝固性壞死生化變化(Biochemical changes)肌紅蛋白釋放血尿谷-草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）谷-丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）肌酸磷酸激酶（CPK）(CK-MB)肌鈣蛋白（cTnT/cTnI） myocardial infarctionComplications: myocardial

14、 infarction乳頭肌功能失調(diào)，心力衰竭 (二尖瓣乳頭肌斷裂),二尖瓣關(guān)閉不全心臟破裂(rupture of heart) 3-13% 左室前壁下1/3破裂心包填塞急死 室間隔斷裂(septal rupture)血左入右 右心功能不全Papillary muscle rupturerupture of heartComplications: myocardial infarction室壁瘤(ventricular aneurysm) 10-30% 薄弱局限性膨出無(wú)博動(dòng)或反常搏動(dòng)室壁瘤(ventricular aneurysm)Complications: myocardial infarction附壁血栓形成（mural thrombosis）6-10%急性心包炎(acute pericarditis) 15-30%心源性休克(cardiogenic shock) 20%心律失常(arrhythmia) 75-95% Mural thrombosis小結(jié): atherosclerosisAS基本病變冠心病脂斑脂紋