第12章抗癲癇藥和抗驚厥藥1

1、第12章抗癲癇藥和抗驚厥藥1抗癲癇藥與抗驚厥藥 癲癇屬神經(jīng)科常見疾病，發(fā)病率較高；多種原因所致大腦某些神經(jīng)細胞群異常放電，向周圍擴散，引起臨床癥狀發(fā)作。抗癲癇藥與抗驚厥藥表 現(xiàn)：突發(fā)、短暫、反復發(fā)作（運動、感覺、意識、 精神等腦功能紊亂）原發(fā)性：（病因未明）繼發(fā)性：腦瘤、腦寄生蟲、腦血管畸形、腦外傷等 所致。 腦部存在病灶，異常高頻放電，病灶所處部位，放電侵犯區(qū)域大小，決定臨床發(fā)作類型及癥狀輕重。如圖所示 正常腦細胞異常高頻放電病灶藥物作用抑制放電穩(wěn)定膜、抑制放電擴散（主要的）癲癇分類：較復雜，尚未一致一、大發(fā)作（癲癇持續(xù)狀態(tài)）二、小發(fā)作三、精神運動性發(fā)作一 抗癲癇藥 抗癲癇藥（antiepi

2、leptic drugs）發(fā)展較慢，自1912年發(fā)現(xiàn)苯巴比妥后，直到1938年才發(fā)現(xiàn)苯妥英。兩種傳統(tǒng)藥物一直應用至今。1964年發(fā)現(xiàn)了丙戊酸鈉。近20余年，又合成了很多新的藥物，仍停留在對癥治療水平。 苯妥英鈉(phenytoin sodium；又名大侖丁，dilantin)作用特點：1、起效慢，一次給藥后約12小時血漿達峰濃度，連續(xù)服用的治療量610天達穩(wěn)態(tài)血濃。2、個體差異大，吸收慢且不規(guī)則，制劑生物利用度顯著不同。有條件最好在臨床藥物監(jiān)控下給藥，劑量個體化。3、在治療量下，不產(chǎn)生中樞抑制（與巴比妥類不同），過量可致興奮，治療期間不影響病人學習工作。4、不影響智力發(fā)育。作用機理：1、膜穩(wěn)定

3、作用（各種組織可興奮膜：如中樞、外周神經(jīng)元、心肌細胞）。 阻止病灶放電向正常組織擴散（阻滯Na+、Ca2+通道，抑制Na+ 、Ca2+內(nèi)流膜電位 興奮性 )。 抑制鈣調(diào)素激酶，影響突觸傳遞。 2、增強中樞GABA功能（抑制GABA再攝取，誘導GABA受體增生等）臨床應用：1、抗癲癇大發(fā)作、精神運動性發(fā)作效好（首選），小發(fā)作無效（由于興奮小腦，可誘發(fā)）2、治療外周神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、舌咽神經(jīng)痛（機理、膜穩(wěn)定作用）3、抗心律失常 室性，特別是強心苷中毒（首選）。不良反應及注意：1、局部刺激 胃腸道反應，靜注可致靜脈炎（少 用）。2、齒齦增生 久用常見膠原代謝障礙，引起結(jié)締 組織增生所致。3

4、、神經(jīng)系統(tǒng)反應 主要小腦前庭功能障礙（眼球震 顫、眩暈、共濟失調(diào)等）停藥36個月可消退。4、過敏反應 粒細胞，血小板，再障，肝功能 損害。5、妊娠禁用（致畸）藥物相互作用： 1、本品血漿蛋白結(jié)合率高（90%），肝藥酶誘導作用，降低其他藥物的藥效（如奎尼丁、避孕藥、糖皮質(zhì)激素、雙香豆素等）。2、水楊酸類、甲磺丁脲、SMZ促進苯妥因鈉滅活 血藥濃度3、保泰松減少苯妥因鈉滅活 血藥濃度卡馬西平（Carbamazepine），又名酰胺咪嗉作用特點： 始用于治療三叉神經(jīng)痛，70年代用于抗癲癇。是一種有效的廣譜抗癲癇藥。對精神運動性發(fā)作，大發(fā)作效好（首選之一），對小發(fā)作效差。 作用機制： 與苯妥類鈉相似，

5、治療濃度阻滯Na+、Ca+通透性，提高放電興奮閾值，也可阻止放電擴散，提高腦內(nèi)GABA濃度增強其抑制。 不良反應： 頭昏、眩暈、眼球震顫，共濟失調(diào)，但本品治療濃度與中毒濃度較接近，甚至重疊。嚴重不良反應，有骨髓抑制、過敏反應（肝損傷）、心律失常等。有條件監(jiān)測血濃，調(diào)整劑量。 苯巴比妥和撲米酮 苯巴比妥由于化構(gòu)含有苯基，選擇性作用大腦皮層運動區(qū)而具有抗癲癇作用。對大發(fā)作效好，可作首選藥之一，對精神運動性發(fā)作，部分發(fā)作有效，但對小發(fā)作無效。本品中樞抑制作用較強，不作長期維持用藥。 撲米酮（primidone） 中間代謝產(chǎn)物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癲癇活性。臨床主要用于不能耐受苯妥英鈉

6、或苯巴比妥的大發(fā)作，對小發(fā)作無效。 乙琥胺（ethosuximide） 小發(fā)作首選藥，對其他癲癇無效，主要不良反 應：粒細胞丙戊酸鈉（Sodium Valproate） 屬廣譜類抗癲癇藥，尤對小發(fā)作效好，但因有 肝毒性，不作首選。 機制：抑制GABA代謝，增強GABA功能。不良 反應：可致肝損傷，SGPT，注意查肝功能， 致畸。 苯二氮 類 地西泮 癲癇持久狀態(tài)首選（iv）。 硝西泮(nitrazepam) 氯硝西泮（clonazepam）艸卓主要用于小發(fā)作，但引起嗜睡，不作首選抗癲癇藥物應用的一般原則一、正確選藥 正確選藥來源于正確診斷。臨床發(fā)作類型（癥狀特點、 腦電圖） 大發(fā)作 苯妥英鈉、

7、卡馬西平、苯巴比妥等 癲癇持續(xù)狀態(tài) 地西泮首選（iv） 精神運動性發(fā)作 卡馬西平、苯妥英鈉等 小發(fā)作 乙琥胺（首選）、丙戊酸鈉、硝西泮等。二、長期、規(guī)律用藥 抗癲癇病藥物治療，目前仍是一種對癥治療，用藥時可控制癥狀，停藥后癥狀復發(fā)，甚至惡化，導致癲癇持續(xù)狀態(tài)。一般說，大發(fā)作減藥過程至少需要1年，失神性發(fā)作6個月，有少數(shù)病人需終身用藥，要長期規(guī)律服藥，以保證有效藥物濃度。三、劑量個體化 抗癲癇藥物的有效劑量個體差異很大，一般先由小量開始，逐漸加量，直至完全控制發(fā)作而無毒性反應為止。在急診情況下，開始可用負荷量。由于許多抗癲癇藥需要連用數(shù)日才能達穩(wěn)態(tài)血濃，故增量不宜太急。根據(jù)血藥濃度和臨床指征每隔

8、1周調(diào)整一次劑量。四、關于停藥換藥 癲癇治療過程中，不宜隨便更換藥物，如因藥物毒副作用需更換時，應采取逐漸過渡的方法，先在原藥基礎上加用新藥，而后逐漸減少原藥至完全停用，以免出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。五、關于毒副作用 大多數(shù)抗癲癇藥物在長期應用中，可致粒細胞減少，注意定期查血相，有少數(shù)患者可出現(xiàn)過敏反應，肝、腎損傷等，在治療過程中，要認真觀察，及時處理。二 抗驚厥藥 驚厥是各種原因引起的中樞過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)全身骨骼肌不自主的強烈收縮（小兒高熱、破傷風、癲癇大發(fā)作、藥物中毒等） 常用藥物：巴比妥類、水合氯醛、地西洋（iv） 硫酸鎂（magnesium sulfate） 特點：給藥途徑不同，作用性質(zhì)、用途不同。1口服 下瀉利膽 瀉藥（驅(qū)蟲、排毒），十二指腸膽汁引流2注射 抗驚厥、降壓 主要用于產(chǎn)前子癇等驚厥 機理：Mg+對抗Ca+ 肌松 中樞作用 注意：嚴格掌握劑量（滴注速度） 嚴密觀察病人反應（呼吸、循環(huán)、肌張力、中樞反應等） 備用Ca+劑 搶救3局部外用 50%高滲溶液濕敷 消炎消腫。注射用硫酸鎂藥理作用及機制1、Mg2+對CNS的作用與Ca2+相似而