哮喘防治策略-潮州課件

1、哮喘的防治 0-5歲兒童哮喘相關內容哮喘定義新版指南以慢性氣道炎癥為特征的異質性疾?。痪哂写?、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀病史；伴有可變的呼氣氣流受限呼吸道癥狀和強度可隨時間而變化；強調其異質性特征，不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限是哮喘定義的核心要素GINA updated 2014兒童哮喘的診斷癥狀類型咳嗽喘息體征呼氣相為主的哮鳴音疾病史或家族史過敏史治療效果使用低劑量ICS和按需SABA進行治療性試驗GINA updated 2014.誘發(fā)因素上呼吸道感染過敏原暴露劇烈運動、哭鬧反復發(fā)作性時間節(jié)律性夜間、凌晨季節(jié)性秋冬季節(jié)或換季5歲以下兒童哮喘的分型癥狀為基礎的分類喘息-呼吸道病毒感

2、染出現喘息-在睡眠、活動、笑、哭時出現病程演變趨勢分類早期一過性喘息早期起病持續(xù)的喘息遲發(fā)性喘息/哮喘 只能通過回顧性分析確定 兩種表型中有交叉、轉換 預測指標喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：多于每月1 次的頻繁發(fā)作性喘息；活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽； 喘息癥狀持續(xù)至3 歲以后。哮喘預測指數（API）主要危險因素：父母有哮喘病史 醫(yī)生診斷為特應性皮炎 有吸入變應原致敏的依據次要危險因素：有食物變應原致敏的依據 與感冒無關的喘息 外周血中嗜酸性粒細胞 4%在過去的一年喘息4次，具有以下 1 項主要危險因素或 2 項次要危險因素，則為 API陽性患兒必

3、須定期 （36個月）重新評估5歲及以下兒童哮喘的診斷輔助診斷檢測：治療性試驗過敏原的檢測胸部X線肺功能檢測呼出氣一氧化氮檢測GINA updated 2014.風險評估： 5歲及以下喘息患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的風險評估：哮喘預測指數API API陽性兒童在6-13歲發(fā)展為哮喘的幾率是API陰性兒童的4-10倍試驗性治療：升級治療三個月或降級治療三個月后，評估哮喘控制及肺功能，來確定是否符合哮喘診斷 5歲及以下兒童哮喘的診斷病毒誘發(fā)喘息的診斷病毒感染后癥狀（咳嗽、喘息、沉重的呼吸聲）小于10 d1年發(fā)作23次發(fā)作間期無癥狀者哮喘的診斷而癥狀大于10 d1年發(fā)作大3次和（或）夜間加重，發(fā)作間期運動或

4、大笑后出現癥狀具有特應性體質或家族哮喘史者5歲及以下兒童哮喘的鑒別診斷常見的哮喘鑒別診斷類型：呼吸道病毒感染復發(fā)肺結核胃食管返流吸入異物氣管軟化支氣管肺發(fā)育不良原發(fā)性纖毛運動障礙先天性心臟病血管環(huán)免疫缺陷提示其他診斷的特征：新生兒期或很早期出現癥狀與呼吸道癥狀相關的嘔吐持續(xù)喘息哮喘控制藥物無效局灶性肺部癥狀或心血管疾病 癥狀，或杵狀指達到良好的控制，保持正常的活動水平將未來急性發(fā)作的風險、肺發(fā)育的損害及藥物的副作用最小化 低齡兒童哮喘管理GINA 2015 5歲及以下兒童哮喘管理目標無接受控制藥物治療0-5歲以下兒童哮喘的治療方案第一級第二級第三級第四級優(yōu)選控制 治療方案 每日低劑量ICS低劑

5、量ICS劑量加倍繼續(xù)使用 控制藥物&由專家評估其他治療方案LTRA間歇性ICS低劑量ICS+LTRA聯用LTRA增加ICS劑量聯用間歇性ICS緩解治療按需使用SABA（所有兒童）不頻繁的病毒性喘息，間歇期無或很少癥狀。癥狀模式符合哮喘，且控制不佳或3次/年的惡化；癥狀模式不符合哮喘，但喘息發(fā)作頻繁，6-8周一次，可給予3個月診斷性治療；低劑量ICS控制不佳雙倍ICS控制不佳；0-5歲以下兒童哮喘的長期管理兒童哮喘的長期治療方案初診或既往沒接受控制藥物治療患者：評估控制水平大多數沒有接受過規(guī)范治療的持續(xù)哮喘患者，建議應用GINA第二級進行起始治療；個別癥狀嚴重的未控制哮喘患者，則應用GINA第三

6、級進行起始治療。已接受控制藥物治療0-5歲以下兒童哮喘的治療方案兒童哮喘的長期治療方案已啟動控制藥物治療的患者：評估目前控制水平未控制哮喘升級治療直至達到哮喘控制控制哮喘并維持至少3個月降級治療部分控制哮喘考慮升級治療5歲及以下兒童哮喘控制評估表癥狀控制哮喘癥狀控制水平在過去4周內，患者是否：控制良好部分控制未控制 白天出現哮喘癥狀多于一次/周 均未出現出現1-2項出現3-4項 任何一次因哮喘而活動受限？ 需要使用緩解藥物多于一次/周？ 任何一次夜間因哮喘而醒來或咳嗽？GINA updated 2015.GINA2014對升級治療的推薦即使哮喘控制2-3月后，一旦患者出現持續(xù)癥狀或急性發(fā)作，需

7、要考慮升級治療。在采用升級治療之前，首先應評估患者：吸入技術依從性有無合并癥持續(xù)環(huán)境暴露（過敏原、煙草、空氣污染、藥物NSAIDs等）不正確的哮喘診斷GINA 2014GINA updated 2014.低劑量ICS 控制不良患兒不同升級方案的療效比較結論：白種人對LABA的升級治療最敏感，黑人對ICS升級方案最敏感，而LTRA升級治療方案對其他人種更有效。LABA升級治療組產生最佳療效的可能性明顯高于LTRA和ICS升級治療組 但 約30患兒對LTRA升級方案的療效反應優(yōu)于LABA升級方案約25%患兒對ICS升級方案的療效反應優(yōu)于LABA升級方案Lemanske RF,et al, N En

8、gl J Med. 2010 ;18;362(11 ):975-85人種：療效：個體化”精準”治療哮喘治療的必然趨勢 2014 GINA對降級治療的推薦 GINA updated 2014.癥狀和肺功能穩(wěn)定3個月或者以上。若病人有加重的危險因素或者固定的氣流受限，無密切觀察指導不能降級；選擇合適的時機：無呼吸道感染，未旅行,對于多數病人，三個月降低25-50%ICS的量是安全可行的；哮喘控制治療藥物新版指南首先強調了未控制或重度哮喘同樣會影響患兒生長及成年身高，所以不能一味擔心其副反應，而忽視了其治療作用。一般認為每日100200 g ICS不會影響兒童生長；1 哮喘控制評估（癥狀控制和未來不

9、良結局的風險） 評估過去4周的癥狀控制情況 識別任何其他導致急性發(fā)作、固定性氣流受限或副反應的危險因素 在做出診斷、治療開始、控制治療開始后3-6個月時檢測肺功能，并定期檢測2 評估治療問題 記錄患者現有的治療級別 觀察吸入器使用技術，評估依從性和副反應 核查患者是否寫下了哮喘行動計劃 詢問患者對于哮喘和治療藥物的態(tài)度和治療目標3 并發(fā)癥的評估 鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、抑郁和焦慮 可導致癥狀的出現和生活質量不佳，有時還會導致哮喘控制不佳哮喘評估5歲及以下兒童哮喘控制評估表導致未來不良哮喘結局的危險因素未來幾周內哮喘急性發(fā)作的危險因素：哮喘癥狀控制不佳在過去一年內出現

10、一次及以上哮喘嚴重的急性發(fā)作通常兒童哮喘易發(fā)季節(jié)開始時暴露于煙霧、室內或室外空氣污染物、室內過敏原，尤其是在病毒感染期間兒童或其家庭成員的主要心理或社會經濟問題使用控制藥物的依從性差或吸入技術掌握不佳固定性氣流受限的危險因素：因重度哮喘而數次住院毛細支氣管炎病史發(fā)生藥物副反應的危險因素：全身：經常使用OCS，高劑量和/或強效ICS局部：中/高劑量或強效ICS，吸入技術掌握不佳，通過霧化器或面罩+儲霧罐給予ICS時 未能保護好皮膚或眼睛 未控制哮喘常見原因吸入技術(80%的社區(qū)病人）和依從性（ 50-60%進行長期治療的患者至少部分時間無法按處方正確使用藥物）是常見問題發(fā)現病人依從性不佳的方法：

11、咨詢病人上次處方日期和服藥日期 搶先治療GINA 2015-改動點僅供醫(yī)學專業(yè)人士參考 考慮到學齡前兒童頻繁發(fā)生呼吸道感染，目前在處理學齡前兒童的哮喘急性發(fā)作或喘息時，不常規(guī)鼓勵使用短期口服激素或長期吸入高劑量激素，主要是因為激素有潛在的長期全身性不良反應，尤其是頻繁使用時更是如此。哮喘控制情況治療策略氣道慢性炎癥氣道重塑急性發(fā)作急性發(fā)作急性發(fā)作期慢性持續(xù)期+臨床緩解期急性發(fā)作期慢性持續(xù)期+臨床緩解期SABA等緩解藥物控制藥物控制藥物按需SABA搶先治療SABA等緩解藥物控制藥物控制藥物按需SABALTRA研究急性期治療長期治療搶先治療AIMS研究17PRE-EMPT研究4September研

12、究5若哮喘控制并維持3個月，可考慮降級直至最小劑量 (或在醫(yī)生指導下逐漸停用控制藥物)1. Harmanci K, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(5):731-735. 2. 蔡昀庭等. 兒科藥學雜志 2013,19(7):6-10. 3. Garcia Garcia ML, et al. Pediatrics. 2005;116(2):360-368.4. Robertson CF, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(4):323-329. 5. Johnston NW, et al.

13、 Pediatrics. 2007;120(3):e702-e712. 14. 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 中華兒科雜志 2008,46:745-753. 15. Bisgaard H, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:315-322. 16. Brub D, et al. Allergy Asthma Clin Immunol. 2014;10(1):21. 17. Bacharier LB, et al; CARE Network. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(6):1127-1135. 先于喘

14、息發(fā)作的早期呼吸道疾病征象Tattersfield AE, et al。 Am J RESPIR CRIT CARE MED,1999:160:594-599. 1253月齡兒童,過去一年4次喘息發(fā)作，API(+)過去1年至少有1次發(fā)作需要應用全身激素或需急診或住院者長期規(guī)律使用ICS vs間斷足劑量ICS“搶先治療”對患兒父母進行調查指導，使其識別先于喘息發(fā)作呼吸道先兆征象，當出現先兆征象時即啟動7天療程的足劑量布地奈德治療Zeiger RS, et al, New Engl J Med, 2011;365(21):1990-20001 MIST study API陽性的反復喘息兒童，間斷足

15、量霧化BUD “搶先治療”，能有效減少急性發(fā)作和急診次數，減少全身激素使用。 間斷足量ICS“搶先治療”療效與長期規(guī)律吸入ICS相當。 結論GINA 2015 對LTRA推薦的研究 AIMS研究總計239名12-59月齡的中-重度間歇性喘息兒童；一旦出現呼吸道相關癥狀立即在沙丁胺醇基礎上加用布地奈德混懸液 (1mg bid：被定義為高劑量)孟魯司特 (4mg qd)或安慰劑治療7天主要終點為12個月內無哮喘癥狀發(fā)作的天數P0.001P=0.001P=0.007P=0.001P=0.0493. Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, et al; CARE N

16、etwork. Episodic use of an inhaled corticosteroid or leukotriene receptor antagonist in preschool children with moderate-to-severe intermittent wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(6):1127-1135.e8.P=NS孟魯司特與安慰劑有顯著差異，而布地奈德混懸液與安慰劑沒有顯著差異GINA 2015 對LTRA推薦的研究 3AIMS研究GINA 2015 對LTRA推薦的研究 3AIMS研究ICS或L

17、TRA間歇性短期治療沒有減少1年內無急救天數；減少呼吸道感染期間的癥狀；小結強調哮喘異質性特征；分型：病毒引起的喘息及可能哮喘的診斷；預測指標：更突出特異質；哮喘的分級治療應用、升級及降價治療；哮喘的評估：控制、急性發(fā)作風險、藥物的不良反應；搶先治療：高劑量ICS、白三烯受體拮抗劑霧化吸入布地奈德混懸液治療兒科疾病的推薦使用劑量及療程疾病劑量及療程支氣管哮喘急性發(fā)作輕度起始劑量1 mg，在4h或6h后重復給藥，直到癥狀緩解。中重度1mg，每30 min霧化吸入1次，連用3次。后根據緩解情況，可24h重復一次霧化吸入布地奈德1mg，癥狀獲得初步控制后可調至間隔68h用藥，23d后逐漸過渡至間隔8

18、12h用藥，并建議繼續(xù)維持該劑量治療至少35d（門急診）或57d（住院部）。長期控制治療起始劑量0.51mg/d，13個月后評估，如控制不良應考慮升級，升級后至少46周應再次評估直至哮喘控制。已達到控制后建議3個月后評估。若哮喘達到控制可考慮降級，每次下調布地奈德混懸液劑量2550%至最低維持劑量0.25 mg/d。若最低維持劑量下哮喘癥狀仍能維持良好控制至少一年，可考慮停藥。預先干預治療1 mg/次，2次/d，連用7d咳嗽變異性哮喘0.51.0 mg/次，每天12次，一般不少于68周感染后咳嗽0.51 mg/次，使用頻次依病情而定，療程可為23周。嬰幼兒喘息 重癥1 mg/次，每20min一

19、次，連續(xù)3次，霧化吸入的間隔時間可逐漸延長為4h、6h、8h至12h。中度喘息1 mg/次，2次/d，23d緩解期從1 mg/d開始，逐漸減量，13個月調整，直至最小有效維持量（0.25 mg/d）。療程個體化，酌情給予3、6、9或12個月吸入。肺炎支原體肺炎 0.51 mg/次，2次/d，13周急性喉氣管支氣管炎初始劑量12mg，此后可每12h霧化吸入1mg。也可2mg/次，每12h一次，最多用4次。支氣管肺發(fā)育不良0.5 mg/次，每天2次，療程14d氣管插管術中和術后0.51 mg/次，46次/d，療程35d謝謝！謝謝！哮喘初始診斷流程（未用藥）患者存在呼吸道癥狀這些癥狀是典型的哮喘癥狀

20、嗎？詳細的病史/哮喘急性發(fā)作病史/急性發(fā)作支持哮喘診斷嗎？是否是否臨床緊急情況，不像其他診斷ICS和按需SABA經驗性治療評估治療反應1-3個月內進行診斷性檢查進一步了解病史和檢查以改變診斷確定改變診斷嗎？檢查肺活量/PEF結果支持哮喘診斷嗎？是是否基于其他診斷治療治療哮喘重復上述流程或安排其他檢查確定哮喘診斷嗎？否否是對更可能診斷哮喘的患者，考慮試驗性治療，或進一步調查GINA updated 2014.這部分病人大多在生后3歲內消失，可能與肺發(fā)育不成熟有關；主要見于早產兒和父母吸煙有關；早期一過性喘息早期起病持續(xù)的喘息患兒反復喘息與呼吸道病毒感染相關，此類病人無過敏癥，也沒有家族過敏史，喘

21、息癥狀一般持續(xù)至25歲，部分病人在12歲時仍有癥狀。2歲與呼吸道合胞病毒感染有關；部分病人與25歲時其他病毒感染有關；遲發(fā)性喘息/哮喘這類病人持續(xù)到兒童期直至成人，病人具有典型的過敏癥背景，多伴有濕疹，氣道有典型哮喘病理特征。 5歲及以下兒童吸入型糖皮質激素的每日低劑量藥物低劑量（g）二丙酸倍氯米松（HFA）100布地奈德（pMDI+儲霧罐）200霧化吸入布地奈德500丙酸氟替卡松（HFA）100環(huán)索奈德160糠酸莫米松4歲以下兒童中無研究曲安奈德5歲及以下兒童中無研究GINA updated 2015. 2015 CSACI（加拿大過敏及臨床免疫學會）共識ICS抑制哮喘小兒腎上腺皮質，證實具有局部和全身不良反應 激素對腎上腺皮質的抑制作用慢性暴露（治療時間）高劑量CSACI推薦：兒童ICS劑量（丙酸氟替卡松） 12歲：低：250ug/d, 中：251-500ug/d, 高：500ug/d 12歲：低：200ug/d, 中：201-399ug/d, 高：400ug/d GINA推薦劑量（霧化布地奈德）： 6歲：低：500ug/d,