出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷課件

1、理論 基礎(chǔ)出血 性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷分析 前質(zhì)量控制血液流變學(xué)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)血管壁血小板4231理論基礎(chǔ)理論 基礎(chǔ)出血 性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷分析 前質(zhì)量控制理論 基礎(chǔ)出血 性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷分析 前質(zhì)量控制病史 出血 史 血栓 史 誘因 手術(shù) 史 藥物 史 家族 史 相關(guān) 病史實(shí)驗(yàn)室檢查 血栓與 出血性疾病的診斷 DIC 診斷與分期體征 出血部 位 皮膚 / 黏膜 肌肉 關(guān)節(jié) 內(nèi)臟 特點(diǎn) 并發(fā)癥 抗凝治療 / 溶栓治療監(jiān)測(cè) 術(shù)前篩查等出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷二四三抗凝系統(tǒng) PC/PS/AT/APCR FDP凝血系統(tǒng) PT/APTT/Fbg/TT 凝 血 因 子 及 抑 制 物 糾 正 試

2、驗(yàn)出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷一期止血 血 管 壁 血 小 板一纖溶系統(tǒng) D Dimer出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷一、血管壁血栓與止血基礎(chǔ)理論與臨床第三版二、血小板出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷血小板計(jì)數(shù)假性降低標(biāo)本采集抗凝劑（EDTA）誘導(dǎo)血小板聚集大血小板血小板衛(wèi)星現(xiàn)象出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷（一）血小板計(jì)數(shù)出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷抗凝劑（ EDTA ）誘導(dǎo)血小板聚集患者血液中存在自身抗體（主要為 IgG ）時(shí)，抗凝劑 EDTA 能與血液中 Ca 2+ 結(jié)合形成螯合物，使血小板表面 GPIIb-IIIa 等隱蔽抗原暴露，與自身抗體結(jié)合發(fā)生 PLT 聚集。改用 枸櫞酸鈉 抗凝采血管抽取患者血液重新測(cè)定。PLT 數(shù)

3、 /L= 枸櫞酸鈉抗凝血 PLT 數(shù) /L 1.10 。出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷血小板衛(wèi)星 現(xiàn)象大血小板出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷血小板計(jì)數(shù)假性增高紅細(xì)胞碎片干擾小紅細(xì)胞干擾冷球蛋白出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷紅細(xì)胞碎片干擾 / 小紅細(xì)胞出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷冷球蛋白37 預(yù)溫后的檢測(cè)結(jié)果流式細(xì)胞儀檢測(cè)結(jié)果為5 10 9 /L臨床檢驗(yàn)雜志 . 2014 , 32 (10) :799-800數(shù)值/圖形異常報(bào)警 復(fù)檢PRPPPP出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷（二）血小板聚集試驗(yàn)（光學(xué)法/ 電阻抗法 ）出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷備注信 息等一下！出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)記免疫分析與臨床 , 2012, 19(2): 94-

4、96.出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷二四三抗凝系統(tǒng) PC/PS/AT/APCR FDP凝血系統(tǒng) PT/APTT/Fbg/TT 凝 血 因 子 及 抑 制 物 糾 正 試 驗(yàn)出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷一期止血 血 管 壁 血 小 板一纖溶系統(tǒng) D Dimer凝固法 光學(xué)法出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷發(fā)射線圈檢測(cè)線圈出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷凝固法 磁珠法FVIIFXFVFIIFIFVIII出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷（一）凝血酶原時(shí)間（ Prothrombin time ， PT ）檢測(cè)原理： 外源性途徑+共同途徑HMWKPKFXIIFXIFIX給每個(gè)批號(hào)試劑校準(zhǔn) INR1,020MNPT 10= 1/ISI2,0 3,0

5、 4,05,0INR（ 2 ）不同試劑和儀器作 INR 的定標(biāo)曲線，直接得到 INRPT (sec)4030PTMNPTINR =ISI用戶預(yù)先測(cè)定 MNPT出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷 PT-INR系統(tǒng)校準(zhǔn)（ 1 ）計(jì)算 MNPT 和 ISI 值預(yù)先 ISI 賦值的促凝血酶原活酶試劑， Local ISI 校準(zhǔn)。美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）硅藻 FVII 土 等FXFVFIIFI出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷（二）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）檢測(cè)原理： 內(nèi)源性途徑+共同途徑HMWKPKFXIIFXIFIXFVIII激 活劑白 陶土對(duì)肝素敏感性+對(duì)因子敏感性+對(duì)狼瘡抗凝物敏感性+硅 藻土+鞣 華

6、酸+ACTINACTIN FSACTIN FSLPathromtin SL磷脂兔腦粉大豆粉兔腦粉和大 豆粉+植物（大豆粉）激活劑用于篩選對(duì)肝素敏感性對(duì)因子敏感性參考范圍對(duì)狼瘡樣抗凝物主要用途鞣花酸+24.0-36.8 sec+篩查鞣花酸+24.8-36.2 sec+監(jiān)測(cè)肝素治療鞣花酸+24.2-32.2 sec+檢測(cè)狼瘡抗 凝物微?；趸?24.2 32.2 sec+常規(guī)用，需混勻出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷 各種 APTT 試劑對(duì)凝血因子、肝素、 LA 的反應(yīng)差異性大（三）纖維蛋白原（Fbg）出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷（四）凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷（五）

7、 糾 正 試驗(yàn) （ mixing study ）出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷糾正試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)？出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷糾正試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)？實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立基于自己不同儀器/試劑（篩選試驗(yàn)、凝血因子/LA）和NPP的local Cut-off值*出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷*NPP要求：至少20例表觀健康人混合血漿1：1MIX（即刻）10分鐘內(nèi)檢測(cè)1：4MIX出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷123一期法（ one-stage assay ）發(fā)色 底物法 病人血漿和乏 因子血漿按照一定比例混合 在混合血漿中加入 PT 或 APTT 試劑 凝固時(shí)間在校 準(zhǔn)曲線上評(píng)估得到活動(dòng)度結(jié)果二期法（ two-stage

8、 assay ）出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷（六）凝血因子出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷（六）凝血因子 平行 試驗(yàn) / 多點(diǎn)稀 釋出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷（六）凝血因子 平行 試驗(yàn) / 多點(diǎn)稀 釋*出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷*出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷（七）凝血因子抑制物（Bethesda法）Patient plasmaBufferNPPNPP37 2h檢測(cè) FVIII 活性 （ A ）1:1 MIX37 2h檢測(cè) FVIII 活性 （ B ）（作 為 control ）1:1 MIX計(jì)算： A/B = corrected residual FVIII activity查表 ：得出 VIII 因子抑制物的含量Quality i

9、n Laboratory Hemostasis and Thrombosis, 2nd Edition.出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷（七）凝血因子抑制物Bethesda 法：1.NPP 缺乏緩沖系統(tǒng)，孵育過(guò)程中， FVIII 等 的穩(wěn)定性會(huì)隨著 PH 的改變而降低，假陽(yáng)性增 加 。2. 對(duì)照與待測(cè)品中蛋白含量不一致 。出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷（七）凝血因子抑制物Pathology 2012; 44(4): 293302.1:41:8FVIII 活性： 15.6%FVIII 活性： 18.8%1:16 FVIII 活性： 29.2%Residual FVIII 活性：29.2%/49%=0.596FVIII

10、 抑制物的含量：0.75*16=12 BU/ml出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷（七）凝血因子抑制物1 BU/ml ： 37 孵育 2h 后，能中和正常血漿（ %FVIII 為 100% ）中 50% 的 凝血因子的 抑制物含量 。B FVIII 活性： 49%出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷（七）凝血因子抑制物Type IType IIType IIType ISemin Thromb Hemost 2014;40:803811.出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷（八） FXIII漏網(wǎng)之魚(yú)？FXIII形成穩(wěn)定的交聯(lián)Fb我們?nèi)绾螜z測(cè)？尿素溶解試驗(yàn) 血小板 計(jì) 數(shù) 出血 時(shí)間 （ BT ） PT APTT Fbg TT D Dime

11、r/FDP確 證 試驗(yàn) 血管壁異常： vWF 抗原 / 活性 血小板異常：形 態(tài) 、 PAgT 、 TEG 、 PFA 凝血系 統(tǒng) ：凝血因子活性及抑制物FXIII 定性 試驗(yàn)糾 正 試驗(yàn) 抗凝系 統(tǒng) ： AT 、 PC 、 PS 、 APCR 、 LA 纖 溶系 統(tǒng) ： TM 、 TAT 、 PIC 、 tPAI.C一期止血二期止血抗凝系 統(tǒng)纖 溶系 統(tǒng)出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷篩查試驗(yàn)抗凝 監(jiān)測(cè) 抗 Xa 、 HIT 華 法林 / 氯 吡格雷代 謝 基因型 檢測(cè)血栓 與止血理論基礎(chǔ)出血 性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷分析 前質(zhì)量控制分析后臨床醫(yī)護(hù)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目樣本要求樣本采集、運(yùn)送、 保存、處理分析前質(zhì)量

12、控制134抗凝劑、采集管 、采血針、壓脈帶樣本采集順 序2樣本體積（抗凝劑 / 樣本比例）血管通路裝置（ VAD ）采血分析前質(zhì)量控制樣本采集采集一、抗凝劑、采血管（針）、壓脈帶抗凝劑種類：枸櫞酸鹽1抗凝劑濃度：3.2%（109mmol/L）？ 3.8%（129mmol/L）采集管：非激活表面2死腔量？死腔量，小板活性增強(qiáng)、肝素治療的患者 APTT 假性縮短。3本標(biāo)采血針4壓脈帶使用 時(shí)間分析前質(zhì)量控制標(biāo)本采集二、采集順序分析前質(zhì)量控制（注意不同規(guī)格采集管刻度線的差異）標(biāo)本采集三、標(biāo)本體積抗凝劑：樣本 =1:990%分析前質(zhì)量控制影響因素：肝素污染 / 樣本稀釋 Indwelling cath

13、eter （留置導(dǎo)管）： 5ml 鹽水沖洗管道，棄掉最初 5ml 樣本或者 6 倍導(dǎo)管體積的樣本 Saline lock （生理鹽水封管）：棄掉 2 倍死腔量體積的樣本檢驗(yàn)樣本留取和采集指南（醫(yī)護(hù)版）PUMCHL-L-2-Q25b-12/04標(biāo)本采集四、血管通路裝置采血分析前質(zhì)量控制樣本送檢 /拒收123送檢溫度與時(shí)間樣本保存 時(shí)間不合格樣本分析前質(zhì)量控制標(biāo)本送檢一、送檢溫度與時(shí)間二、樣本保存時(shí)間分析前質(zhì)量控制Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Collection, Transport, and Processing of

14、Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays and MolecularHemostasis Assays; Approved GuidelineFifth Edition . CLSI Document H21-A5 (ISBN 1-56238-657-3). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite1400, Wayne, PA 19087-1898 USA, 2008.標(biāo)本拒收三、不合格樣本樣本 拒收規(guī)則： 醫(yī)囑信息標(biāo)識(shí)不清、樣本與醫(yī)囑信息不符等 抗凝劑種類錯(cuò)誤 樣本量不足 凝塊 溶血 HCT55% 樣本送檢時(shí)間超時(shí)、送檢溫度不當(dāng) 肝素污染、稀釋（同側(cè)輸液等） 嚴(yán)