以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護(hù)理方案的探討

1、以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護(hù)理方案的研究【摘 要】為了進(jìn)一步提高我國(guó)延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量，使我國(guó)慢性病患者得到持續(xù)、高質(zhì)量 的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，充分提升延續(xù)護(hù)理的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。本文在全面回顧總結(jié)了我國(guó) 延續(xù)性護(hù)理服務(wù)存在的問題的基礎(chǔ)上，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式。探討以?？?護(hù)士為主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護(hù)理方案，并對(duì)方案設(shè)計(jì)展開了詳細(xì)的論述?！娟P(guān)鍵詞】專科護(hù)士主導(dǎo)；慢性病；延續(xù)性護(hù)理；方案Abstract In order to further improve Chinas continuing nursing care quality, make our chronic disease

2、 patients continuity nursing service was continuous, high quality, and fully enhance continuing nursing social benefit and economic benefit. Based on the comprehensive review summarizes the existing nursing problems continue in our country, from the continuity of nursing service mode of domestic and

3、 foreign advanced . To explore the chronic disease continuity of care scheme which led by the specialist nurse，and discusses the scheme design in detail.key words Specialist nurse lead; Chronic disease; Continuity of care; Scheme慢性病簡(jiǎn)稱慢性非傳染性疾病，主要是指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻 塞性肺部疾病、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)

4、數(shù)據(jù)，目前中國(guó)有 慢性病患者超過2.6億，每年1030萬各種死亡事件中，85%由慢性病所致，支出占整個(gè)疾 病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)70%1。慢性病的治療與康復(fù)所需時(shí)間長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期住院不僅加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 也占據(jù)社會(huì)醫(yī)療資源，慢性病患者提前出院成為必然趨勢(shì)，這使得出院后的延續(xù)護(hù)理就顯得 愈發(fā)重要。然而，目前我國(guó)延續(xù)護(hù)理還處于探索階段，對(duì)于延續(xù)護(hù)理服務(wù)的提供者、實(shí)施 對(duì)象、內(nèi)容及方式等尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且相關(guān)的法規(guī)有待完善2，客觀上影響了延續(xù)護(hù) 理服務(wù)質(zhì)量。因此，本文在借鑒國(guó)外APN （高級(jí)實(shí)踐護(hù)士）為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式的基 礎(chǔ)上，探索適合我國(guó)現(xiàn)階段國(guó)情的一種延續(xù)性護(hù)理方案：即以專科護(hù)士為主導(dǎo)的慢性病延續(xù)

5、 性護(hù)理方案。1延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)概念1延續(xù)性護(hù)理的定義美國(guó)老年病協(xié)會(huì)將延續(xù)護(hù)理定義為設(shè)計(jì)一系列的護(hù)理活動(dòng)，確?；颊咴诓煌】嫡疹檲?chǎng) 所之間轉(zhuǎn)移，或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)，所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性， 預(yù)防或減少高危患者健康狀況的惡化。近年來護(hù)理學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)、慢性病等多學(xué)科人員 針對(duì)延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行廣泛的研究，形成了多種延續(xù)性護(hù)理模式，包括：出院計(jì)劃模式、個(gè)案管理模式、延續(xù)護(hù)理模式、APN （高級(jí)實(shí)踐護(hù)士）主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理模式等。1. 2 APN主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理APN即高級(jí)實(shí)踐護(hù)士。APN主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式是基于醫(yī)院的一種延續(xù)性護(hù)理模式。 1989年由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的多學(xué)科小組

6、研究發(fā)展而來，其主要服務(wù)對(duì)象是因疾病住院 并出院后返回家中的慢性病患者。該模式認(rèn)為慢性病患者在其出院時(shí)仍有延續(xù)性護(hù)理需求， 而綜合性的出院計(jì)劃及出院后的延續(xù)護(hù)理能夠?yàn)槠涮峁┻m當(dāng)?shù)淖o(hù)理服務(wù)，從而降低再入院率 及家屬的照顧壓力。該項(xiàng)工作整個(gè)過程由APN負(fù)責(zé)，目標(biāo)是使患者在轉(zhuǎn)移中的健康狀況達(dá) 到最優(yōu)化，并制定患者出院后的隨訪計(jì)劃。患者出院后，由專屬的APN負(fù)責(zé)實(shí)施家庭訪問， 并保證患者可隨時(shí)與APN聯(lián)系獲得支持。相關(guān)研究表明APN延續(xù)性護(hù)理模式能夠減少患 者住院次數(shù)，延長(zhǎng)其再次住院的時(shí)間間隔，降低其再入院率及醫(yī)療費(fèi)用，并能提高其生活質(zhì) 量，有很強(qiáng)的實(shí)用性4。3?？谱o(hù)士在某一特殊或?qū)ｉT的護(hù)理領(lǐng)域具有高

7、水平和專長(zhǎng)的專家型臨床護(hù)士，部分發(fā)達(dá)國(guó)家制定 了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，例如要求其具有碩士或博士學(xué)位。2我國(guó)延續(xù)性護(hù)理的現(xiàn)狀問題我國(guó)延續(xù)護(hù)理處于探索階段，我國(guó)延續(xù)性護(hù)理在快速發(fā)展的同時(shí)也存在一定的問題。具 體表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：1缺乏專人主導(dǎo)下的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們逐漸認(rèn)識(shí)到對(duì)于病情復(fù)雜的慢性病患者，在延續(xù)護(hù)理過程中不 僅是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，而且需要多學(xué)科、多專業(yè)的共同協(xié)助，予其針對(duì)性、系統(tǒng)性 的治療。付偉等5在綜述各國(guó)延續(xù)護(hù)理模式基礎(chǔ)上也提出多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作是延續(xù)護(hù)理實(shí)踐 的核心要素。然而在目前延續(xù)性護(hù)理過程中缺乏專人主導(dǎo)，無法組織協(xié)調(diào)所需學(xué)科專家與患 者進(jìn)行良好互動(dòng)。2患者與醫(yī)護(hù)人員尚未

8、建立穩(wěn)定的延續(xù)護(hù)理關(guān)系就參入延續(xù)性護(hù)理的人員而言，還沒有設(shè)置專職的延續(xù)性護(hù)理崗位?；颊邿o法與同一 位醫(yī)護(hù)人員建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的治療護(hù)理關(guān)系，導(dǎo)致患者的問題不能得到及時(shí)的反饋和解決。就 患者而言，出院計(jì)劃制定階段，缺乏服務(wù)對(duì)象的篩選標(biāo)準(zhǔn)，目前在延續(xù)性護(hù)理服務(wù)對(duì)象的選 擇上存在著一定的隨意性。2. 3延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容和方式有待進(jìn)一步規(guī)范化醫(yī)院開展的延續(xù)護(hù)理實(shí)踐形式多樣，具體包括電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)咨詢、上門訪視及各種專 科門診等，但在具體實(shí)施方面缺乏針對(duì)性、系統(tǒng)性的管理，不同科室或不同患者接受的延續(xù) 護(hù)理形式較為單一。相關(guān)研究6結(jié)果表明，大部分科室只能選擇部分病人提供單一的電話隨 訪。喬娟等7也在綜述國(guó)內(nèi)電話

9、隨訪延續(xù)護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)上，指出電話隨訪的隨訪時(shí)間和隨 訪內(nèi)容隨意性較大。2. 4延續(xù)護(hù)理人員專業(yè)能力參差不齊延續(xù)性護(hù)理服務(wù)提供者資質(zhì)不夠明確，缺乏統(tǒng)一的入選標(biāo)準(zhǔn)，參與此項(xiàng)工作的護(hù)理人員 能力參差不齊，導(dǎo)致延續(xù)性護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得不到保證。相關(guān)研究顯示：參與延續(xù)性護(hù)理人員 缺乏系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理觀念，在一定程度上影響了延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量6。3以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)延續(xù)性護(hù)理的必要性2. 1國(guó)家相關(guān)政策支持2011年原衛(wèi)生部頒布的中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）中指出：“增強(qiáng) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢(shì)，將護(hù)理服務(wù)延伸到家 庭和社區(qū)，更加注重患者的延續(xù)性護(hù)理和康復(fù)

10、，拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域”8。表明延續(xù)護(hù)理的重 要性得到了相關(guān)政府部門的重視，也將成為我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的重要方向。2. 2患者健康需求的提高隨著慢性病患者對(duì)疾病知識(shí)的了解，對(duì)健康有了更高標(biāo)準(zhǔn)、更多層次的需求，期望在生 理、心理及社會(huì)功能恢復(fù)等多方面得到幫助。因此在延續(xù)性護(hù)理過程中需要多學(xué)科專家的共 同參與，包括醫(yī)生、社會(huì)工作者、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、康復(fù)理療師、行政管理人員等9,10】。相 關(guān)研究表明跨學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)的組建對(duì)延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的提高具有重要意義口口。2. 3護(hù)理工作性質(zhì)的演變隨著醫(yī)療的迅猛發(fā)展，護(hù)理工作性質(zhì)較以前發(fā)生了很大的變化，護(hù)士的價(jià)值不僅體現(xiàn)在 單純的技術(shù)操作上，而且越來越多的體現(xiàn)在患者病情

11、判斷方面。?？谱o(hù)士的培養(yǎng)滿足了當(dāng)今 護(hù)理工作的需求。?？谱o(hù)士主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理，不僅在專業(yè)技術(shù)上為患者提供規(guī)范而全面的指導(dǎo)，而且能 預(yù)判患者病情變化，充分發(fā)揮利用跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的作用，從而進(jìn)一步提高延續(xù)性護(hù)理實(shí)施效果 和服務(wù)質(zhì)量。4方案探討首先應(yīng)該指出的是以專科護(hù)士為主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護(hù)理是一項(xiàng)綜合性、系統(tǒng)性的工 作，工作范疇涉及醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等多學(xué)科。筆者認(rèn)為?？谱o(hù)士主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性 護(hù)理工作應(yīng)該包括護(hù)理方案的設(shè)計(jì)，典型模式的整理，相關(guān)管理支持體系和綜合效益評(píng)價(jià)體 系幾個(gè)方面的內(nèi)容（圖1）。以上方面共同作用構(gòu)成一個(gè)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作系統(tǒng)。本次 研究主要針對(duì)護(hù)理方案的設(shè)計(jì)這部分內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)

12、的探討。一護(hù)理方案的設(shè)計(jì)j一典型模式的整理?？谱o(hù)士主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護(hù)相關(guān)管理支持體系一綜合效益評(píng)價(jià)體系?？谱o(hù)士主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護(hù)理工作系統(tǒng)（圖1）結(jié)合國(guó)外關(guān)于APN為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)研究，本研究將專科護(hù)士主導(dǎo)的慢性病 延續(xù)性護(hù)理方案分為綜合性的出院計(jì)劃及出院后的延續(xù)護(hù)理兩個(gè)部分。4.1制定綜合性的出院計(jì)劃在發(fā)達(dá)國(guó)家，病人的出院計(jì)劃被認(rèn)為是使病人得到有效延續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)保證，是延續(xù) 護(hù)理的重要組成部分。實(shí)施有效的出院計(jì)劃已得到醫(yī)學(xué)工作者和政府健康主管部門廣泛 的重視和認(rèn)可，并已制定相應(yīng)的衛(wèi)生政策。出院計(jì)劃是包含多步驟、多階段的過程，要 考慮病人醫(yī)療需求、心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)環(huán)境等多方

13、面內(nèi)容，并能預(yù)測(cè)病人護(hù)理需求 的變化，保證延續(xù)護(hù)理的實(shí)施。美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（AHA）也提出：出院計(jì)劃是一個(gè)集中性、 協(xié)調(diào)性、多學(xué)科整合的過程，其核心是評(píng)估和明確健康需求，接洽相關(guān)機(jī)構(gòu)或部門，實(shí)施并 評(píng)價(jià)，在美國(guó)出院計(jì)劃已成為醫(yī)院評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)之一，并列為病人的權(quán)利之一 4】。英國(guó)、美 國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)香港地區(qū)已經(jīng)制定相關(guān)法規(guī)并實(shí)施出院計(jì)劃，達(dá)到了預(yù)期的效果。4. 1. 1建立統(tǒng)一的評(píng)估體系，明確延續(xù)護(hù)理服務(wù)對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)評(píng)估體系，可明確患者是否需要延續(xù)護(hù)理服務(wù)，而且避免了延續(xù)護(hù)理對(duì)象選擇的主 觀性。對(duì)于病種單一，病情穩(wěn)定的患者，做好系統(tǒng)全面的出院健康指導(dǎo)；對(duì)于病情復(fù)雜，經(jīng) 評(píng)估確定需要接受延續(xù)護(hù)

14、理的患者，由專科護(hù)士主導(dǎo)，根據(jù)患者情況聯(lián)系相關(guān)專業(yè)人員（包 括醫(yī)生、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師和社會(huì)工作者等）進(jìn)行會(huì)診，初步制定具有針對(duì)性的 出院計(jì)劃。評(píng)估體系與入選標(biāo)準(zhǔn)的建立有利于延續(xù)護(hù)理資源的效用和效率最大化，將有限的 資源以最有效的方式提供給最需要的慢性病患者。4. 1. 2?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作由專科護(hù)士主導(dǎo)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)的多學(xué)科性，可以滿足病人多方面、多層次的需求。專科護(hù) 士在慢性病患者出院計(jì)劃中的主導(dǎo)作用表現(xiàn)在：及時(shí)準(zhǔn)確反饋患者病情變化，組織協(xié)調(diào)所需學(xué)科專家進(jìn)行會(huì)診，進(jìn)一步提高延續(xù)護(hù)理實(shí)施效果。4. 1. 3 選擇適當(dāng)?shù)难永m(xù)性護(hù)理服務(wù)方式根據(jù)患者病情和經(jīng)濟(jì)狀況，通過與患者協(xié)商，選

15、擇適當(dāng)?shù)难永m(xù)性護(hù)理方式。目前常見的 有電話隨訪、家庭訪視、專家門診、基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的健康教育、延續(xù)護(hù)理中心、患者俱樂部 等。每種方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，建議建立在循證基礎(chǔ)上，由?？谱o(hù)士主導(dǎo)綜合相關(guān)學(xué)科專家意 見，結(jié)合病人具體情況，選擇適當(dāng)?shù)?、有針?duì)性的延續(xù)護(hù)理方式，以更好地保障延續(xù)護(hù)理服 務(wù)的可及性與服務(wù)效果，從而保證延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。4. 1 .4制定出院計(jì)劃在綜合相關(guān)學(xué)科專家意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者具體情況，考慮到患者醫(yī)療需求、心理狀 態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)環(huán)境等多方面內(nèi)容。制定出綜合性具有針對(duì)性的出院計(jì)劃，為出院后延 續(xù)護(hù)理的實(shí)施做好準(zhǔn)備和銜接工作。專科護(hù)士主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護(hù)理方案的設(shè)f 一綜合性的

16、出院計(jì)劃（圖2）4.2實(shí)施出院后的延續(xù)護(hù)理隨著患者健康意識(shí)的不斷提高，出院不再是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的終結(jié)。相關(guān)研究15顯示， 有延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求的出院患者中，愿意選擇出院接受延續(xù)護(hù)理的占75.71%，這說明大部 分患者愿意接受出院延續(xù)護(hù)理服務(wù)。4 . 2. 1按照出院計(jì)劃開展工作在出院后的延續(xù)護(hù)理中，嚴(yán)格執(zhí)行出院計(jì)劃，未經(jīng)?？谱o(hù)士同意不得隨意更改。在執(zhí)行 過程中，如因患者的醫(yī)療需求、心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)環(huán)境等因素的改變，需要調(diào)整出 院計(jì)劃，則需要在?？谱o(hù)士主導(dǎo)下，綜合相關(guān)學(xué)科專家意見，與患者商議，共同修正調(diào)整原 有計(jì)劃。4. 2. 2 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情建立穩(wěn)定治療關(guān)系在出院后的延續(xù)護(hù)理中，動(dòng)態(tài)評(píng)

17、估患者病情變化。對(duì)于病情不穩(wěn)定，需要住院治療的患 者，建議其返回醫(yī)院接受治療。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，繼續(xù)在專科護(hù)士主導(dǎo)下實(shí)施出院后的 延續(xù)護(hù)理。需要強(qiáng)調(diào)的是從入院計(jì)劃的制定，到出院后延續(xù)護(hù)理的實(shí)施，都是由同一名?？?護(hù)士負(fù)責(zé)，并保證患者可以隨時(shí)與該護(hù)士取得聯(lián)系獲得支持。穩(wěn)定的關(guān)系也有利于護(hù)士全面 詳細(xì)了解患者的病情。4. 2. 3 根據(jù)病情反饋調(diào)整延續(xù)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容及方式不同的疾病、同一疾病的不同階段延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容和方式也不統(tǒng)一，?？谱o(hù)士根 據(jù)自己所掌握的?？浦R(shí)，在綜合相關(guān)學(xué)科專家意見的基礎(chǔ)上，調(diào)整護(hù)理服務(wù)內(nèi)容或方式。 最大限度的保證延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。專科護(hù)士主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護(hù)理方案的

18、設(shè)計(jì)出院后的延續(xù)護(hù)理（圖3）應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，在慢性病患者延續(xù)護(hù)理的過程中，從入院后延續(xù)護(hù)理服務(wù)對(duì)象的篩選到 綜合性出院計(jì)劃的制定再到出院后延續(xù)護(hù)理的實(shí)施，是一個(gè)動(dòng)態(tài)化調(diào)整的過程。由?？谱o(hù)士 主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護(hù)理，能早期識(shí)別和有效應(yīng)對(duì)病情惡化的危險(xiǎn)因素，能主導(dǎo)組織協(xié)調(diào)相 關(guān)學(xué)科專家對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診，可給予患者不間斷的跟蹤教育和心理支持，最大限度的保證延 續(xù)性護(hù)理服務(wù)的實(shí)施效果和服務(wù)質(zhì)量。綜上所述，?？谱o(hù)士主導(dǎo)的慢性病延續(xù)性護(hù)理方案的建立，突出了在延續(xù)護(hù)理過程中， ?？谱o(hù)士專人負(fù)責(zé)，組織發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢(shì)的特點(diǎn)，以期進(jìn)一步提升慢性病患者延續(xù)性護(hù)理服 務(wù)質(zhì)量。但是作為一個(gè)系統(tǒng)性很強(qiáng)的工作，在慢性病延續(xù)性護(hù)理

19、管理支持體系、護(hù)理工作綜 合效益評(píng)價(jià)體系等方面，需要在今后工作中不斷探索完善。參考文獻(xiàn)：國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.關(guān)于印發(fā)中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015年)的 通知.2013-02-01. HYPERLINK /mohjbyfkzj/s5878/201205/54755.shtml /mohjbyfkzj/s5878/201205/54755.shtml陳曦，畢越英，陳?；?連續(xù)護(hù)理的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及展望J.中華護(hù)理雜志，2012, 47 (8)： 758-760.Shortell SM，Rundall TG，Hsu J. Improving patient care by link

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