醫(yī)療社會保險.ppt課件

1、醫(yī)療社會保險第一節(jié) 醫(yī)療社會保險概述 醫(yī)療社會保險，是國家立法通過強(qiáng)制性社會保險原則和方法籌集醫(yī)療資金，當(dāng)法定范圍內(nèi)的社會成員患病時為其提供醫(yī)療費用幫助的社會保險項目。 醫(yī)療社會保險的特征 保障對象的普遍性 管理的復(fù)雜性 與其他保險項目的交叉性 醫(yī)療社會保險費用的不確定性社會醫(yī)療保險模式商業(yè)保險模式國家醫(yī)療保險模式 儲蓄醫(yī)療保險模式醫(yī)療保險制度的模式社會醫(yī)療保險模式 社會醫(yī)療保險模式：是國家通過立法形式強(qiáng)制實施，其醫(yī)療保險基金主要是由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼，建立社會醫(yī)療保險基金，支付雇員（有時可包括其家屬）醫(yī)療費用的一種醫(yī)療保險模式。 代表性國家有德國、日本、法國等。 社會醫(yī)療保險模式的

2、特點： 通過立法形式強(qiáng)制社會成員參加社會醫(yī)療保險。 醫(yī)療保險基金由國家、雇主和個人提供。 醫(yī)療保險基金由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理和使用，不以盈利為目的。 基金管理采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，一般不會有積累。 社會醫(yī)療保險模式的優(yōu)點在于： 體現(xiàn)了互助共濟(jì)、風(fēng)險分擔(dān)的社保精神； 醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)藥服務(wù)提供方有制約作用，可以監(jiān)督醫(yī)藥服務(wù)提供方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。 社會醫(yī)療保險模式的缺點： 由于這種模式實行現(xiàn)收現(xiàn)付，只追求當(dāng)年平衡，沒有縱向積累，不能解決代際之間醫(yī)療保險費用負(fù)擔(dān)的轉(zhuǎn)移問題，隨著人口老齡化社會的到來，這種矛盾將日趨尖銳。德國國家疾病保險法工業(yè)事故保險法老年人和長期殘疾保險法失業(yè)保險法 德國是世界上第一個

3、建立醫(yī)療保險制度的國家。 德國社會醫(yī)療保險模式的特點是： 保險金是按收入的一定比例進(jìn)行征收，而保險金的再分配與被保險者所繳納的保險費多少無關(guān)，因此，無論收入多少都得到治療。參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫(yī)療保險待遇。98%的民眾看病幾乎不用自己再花錢了，只是針對某些特殊的醫(yī)療服務(wù)，民眾需要支付比例不高的自付額。此外，疾病基金還在病人因病不能工作的第7周開始，為病人支付其薪水的80%，而在前6周內(nèi)雇主必須支付全額薪水。 勞動者、企業(yè)主、國家一起籌集保險金，體現(xiàn)了企業(yè)向家庭、資本家向工人的所得轉(zhuǎn)移。在保險金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)的所得轉(zhuǎn)移。對于月收入低于61O馬克的工人，

4、保險費全部由雇主承擔(dān)，失業(yè)者的醫(yī)療保險金大部分由勞動部門負(fù)擔(dān)。18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額的，可以免交某些項目的自付費用。 德國的社會醫(yī)療保險制度的優(yōu)缺點： 優(yōu)點：調(diào)動了社會各方財力，保證了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，為不同人群提供了更多選擇，達(dá)到了社會收入再分配。 缺點：由于規(guī)章制度的不完善和傳統(tǒng)習(xí)慣勢力的影響，其在控制總費用方面的效果不太理想。（德國按住院日給醫(yī)院付費，刺激醫(yī)院延長病人住院時間，平均病人住院天數(shù)為12.3日，而美國只有7日）啟示：近年來，德國出現(xiàn)了人口老齡化帶來的醫(yī)療保險資金危機(jī)，這給我國也敲響了警鐘。作為發(fā)展中國家，假如現(xiàn)在不進(jìn)行醫(yī)療保險基金的預(yù)籌積累，將來醫(yī)療保險基

5、金必然會發(fā)生支付困難。并且與德國相同，我國也面臨著醫(yī)療費用增長過快的問題。必須建立有效的費用制約機(jī)制，控制醫(yī)療費用的過快增長，杜絕浪費。 商業(yè)保險模式 商業(yè)保險模式：完全采用市場機(jī)制來運轉(zhuǎn)。 醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險，都作為商品投入保險市場和醫(yī)療服務(wù)市場。 投保人有較大的選擇權(quán)，可以根據(jù)自己的需求獲得不同層次的醫(yī)療保健服務(wù)。 大多數(shù)醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)都是以盈利為目的的私立醫(yī)院。 美國是實施商業(yè)保險模式的典型代表。 商業(yè)保險模式的特點：參保自由，靈活多樣，保障項目與質(zhì)量隨保費增加而增大，有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合多層次需求。 美國的商業(yè)醫(yī)療保險：美國的醫(yī)療保險體系是世界上以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療保障體系

6、之一，其醫(yī)療保障大體上可以分為三類：私人醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險及社會福利型醫(yī)療服務(wù)。 私人醫(yī)療保險又大致可以分為三個部分：(1)藍(lán)十字或藍(lán)盾組織開辦的醫(yī)療保險；(2)私立或商業(yè)保險公司的醫(yī)療保險；(3)健康維護(hù)組織等預(yù)付型醫(yī)療保險計劃。 社會醫(yī)療保險則采用醫(yī)療照顧制和醫(yī)療資助制兩種模式，前者主要針對年滿65歲的老年人，后者則主要針對年齡小于21歲的人及一部分老年人和殘疾人。 美國的商業(yè)醫(yī)療保險制度的優(yōu)點： 通過供需雙方的博弈，最大限度地滿足人們的不同消費需求； 實行強(qiáng)有力的管制，醫(yī)療質(zhì)量安全方面有較好的保證。 另外，將新技術(shù)、新設(shè)備的研發(fā)成本計入生產(chǎn)成本，將醫(yī)療行為與經(jīng)濟(jì)利益、處罰機(jī)制和誠信制

7、度掛鉤，極大地促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。 美國的商業(yè)醫(yī)療保險制度的缺點： 市場化帶來服務(wù)和保險的不公平，醫(yī)院會排斥無力承擔(dān)醫(yī)療費的病人，保險公司會通過提高保費排斥高發(fā)病率普通人群。 醫(yī)療服務(wù)不平等現(xiàn)象鑄成了嚴(yán)重的社會問題，現(xiàn)在美國沒有任何醫(yī)療保險的人數(shù)已達(dá)到 3700萬人，1/3的無保險者是年齡未滿18歲的未成年人，還有18的是年齡在1924歲的年輕人。 美國的商業(yè)醫(yī)療保險制度的缺點： 同時，醫(yī)院和醫(yī)生的收入與服務(wù)量直接掛鉤，使其增加開“大處方”、“大檢查”的動機(jī)。因此美國的醫(yī)療成本非常昂貴，人均醫(yī)療費用每年約5000美元，總的醫(yī)療費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的14%，是世界最高的。 因此，美

8、國的健康保險制度是世界上代價最昂貴的制度。醫(yī)療衛(wèi)生總費用及其在國民生產(chǎn)總值中所占比例、人均費用都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他任何國家。啟示：美國的經(jīng)驗表明，將醫(yī)生收入與市場掛鉤是產(chǎn)生各類問題的根源。我們一方面應(yīng)該汲取美國的旨在刺激醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的成功經(jīng)驗，探索對提供合理而及時的服務(wù)給予獎勵的制度；另一方面，應(yīng)該建立健全各類監(jiān)管機(jī)制。 國家醫(yī)療保險模式 國家醫(yī)療保險模式：亦稱政府醫(yī)療保險模式，這種模式是由政府直接創(chuàng)辦醫(yī)療保險事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，政府撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費或低價收費的服務(wù)。 主要國家有：英國、瑞典、愛爾蘭、丹麥等國。 國家保險模式的特點： 醫(yī)療保險基金絕大部分來源于國

9、家財政預(yù)算，政府可根據(jù)資金投入量來控制醫(yī)療費用總量。 保險內(nèi)容覆蓋所有必需的醫(yī)療服務(wù)。 衛(wèi)生資源的配置具有較強(qiáng)的計劃性，市場機(jī)制對其基本不起調(diào)節(jié)作用。 國家醫(yī)療保險模式主要局限： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是公立醫(yī)院，缺乏競爭性，因而缺乏活力，衛(wèi)生資源配置效率低下，難以滿足國民不斷增長的醫(yī)療需求； 由于供需雙方缺乏費用意識，醫(yī)療消費水平過高，政府財政不堪重負(fù)。 英國的國家醫(yī)療保險：該模式是典型的全民福利型醫(yī)療體制模式，所有合法居民，哪怕是外國人，都可以在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受基本上免費的醫(yī)療服務(wù)。該模式主要由政府提供醫(yī)療保健，醫(yī)療費用80%來自財政，一小部分(大約12%)來自國家保險基金(類似于我國的社會保險基金

10、，主要負(fù)責(zé)失業(yè)保險和養(yǎng)老保險)，還有一小部分來自向病人收費。公立醫(yī)療系統(tǒng)提供的服務(wù)覆蓋99的國民，私營醫(yī)療作為補充，服務(wù)對象是收入高、要求高的人群。英國實行的是三級醫(yī)療保健體系社區(qū)醫(yī)療保健體系是整個系統(tǒng)的“守門人”，全科醫(yī)師不隸屬政府部門，政府衛(wèi)生部門向他們購買大眾的初級保健服務(wù)。每個居民需指定一位全科醫(yī)師作為自己的家庭醫(yī)師?；颊呦氲蕉夅t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，需持有全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診單。若患者病情較重或較疑難，二級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)會將患者轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院治療，三級醫(yī)院由專家提供臨床某專業(yè)內(nèi)復(fù)雜疑難問題的服務(wù)，不負(fù)責(zé)一般的診療。 優(yōu)點：能合理利用衛(wèi)生資源。覆蓋面廣和基本免費的特性，保障了“人人享有初級衛(wèi)生保健”

11、的公平性，同時降低了衛(wèi)生總費用。 缺點：該體系保健資金的很大一部分用于維持龐大的醫(yī)護(hù)體系，真正用到病人身上的費用不到總數(shù)的40。免費醫(yī)療制度使公立醫(yī)院幾乎沒有什么經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)護(hù)人員的工資待遇不高導(dǎo)致積極性低下，病人得不到及時的醫(yī)療服務(wù)。據(jù)英國皇家醫(yī)學(xué)會調(diào)查，需要住院的慢性病人中有65的病人至少要等一個月的時間才能入院，30的病人需要等半年，5的病人需要等一年半以上。因此，服務(wù)質(zhì)量問題在這種免費的醫(yī)療制度模式中尤為突出。 啟示：我國目前仍實行三級醫(yī)療體系，正面臨著體系的改革和完善、公立醫(yī)院的改制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理等問題。 要使社區(qū)醫(yī)生切實起到守門員的作用，要使非營利醫(yī)院切實地保持非營利特性，從

12、而建立合理利用資源的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，這一切都需要配套政策的支持，這方面，該模式有諸多值得借鑒的經(jīng)驗。 儲蓄醫(yī)療保險模式：是強(qiáng)制儲蓄保險的一種形式。該模式依據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性的以家庭為單位建立醫(yī)療儲蓄基金，并逐步積累，用以支付日后患病所需的醫(yī)療費用。 這一模式以新加坡為典型代表，目前只有少數(shù)國家采用這種模式。儲蓄醫(yī)療保險模式 儲蓄醫(yī)療保險模式的特點： 通過立法，強(qiáng)制性的把個人消費的一部分以儲蓄個人公積金的方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險基金； 它強(qiáng)調(diào)以個人責(zé)任為基礎(chǔ)、政府不負(fù)擔(dān)或少負(fù)擔(dān)費用； 醫(yī)療保險基金由雇主和雇員分?jǐn)?，繳交率為職工工資總額的40，雇主和雇員分別繳納185和215。； 所有國民都執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險

13、制度，政府高級官員和一般雇員享受同樣的醫(yī)療保險服務(wù)。 儲蓄醫(yī)療保險模式的優(yōu)點： 以個人責(zé)任為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)個人通過積累支付部分醫(yī)療費。 要求每個有收入的國民都要為其終生醫(yī)療需求而儲蓄，以解決自身的醫(yī)療保健費用，從而避免代際之間轉(zhuǎn)移醫(yī)療保健費用。 儲蓄醫(yī)療保險模式的缺點： 不能實現(xiàn)社會互助共濟(jì)、共同分擔(dān)疾病風(fēng)險； 低收入人群得不到醫(yī)療保障，或難以得到更好的醫(yī)療服務(wù)，難以實現(xiàn)社會公平。 新加坡儲蓄醫(yī)療保險模式：該醫(yī)療保險制度包含3個層次，即全民保健儲蓄計劃、健保雙全計劃和保健基金計劃。整個制度強(qiáng)調(diào)以個人責(zé)任為基礎(chǔ)，對所有國民實行統(tǒng)一的醫(yī)療保健。 全民保健儲蓄計劃是強(qiáng)制性中央公積金制度的組成部分，覆蓋所

14、有在職人口，雇主、雇員雙方按照工資的一定比例供款建立保健儲蓄基金，用于支付投保人及其家庭成員的住院及部分門診費用。健保雙全計劃旨在幫助解決參保者大病或慢性病的醫(yī)療費用。屬于社會保險性質(zhì)，但采用自愿參加原則。保健基金計劃則由政府出資設(shè)立基金，對無力支付醫(yī)療費的窮人給予醫(yī)療補助。 優(yōu)點：全民覆蓋，分層保障。曾被稱為世界上最為完善的醫(yī)保制度之一。總的來說，新加坡的國民只要擁有保健儲蓄賬戶、購買政府推薦的大病保險，并選擇自己負(fù)擔(dān)得起的病房等級，就不太需要為醫(yī)療費擔(dān)心。有利于提高個人的健康責(zé)任感，激勵人們審慎地利用醫(yī)療服務(wù)，盡可能減少浪費，同時，有效地解決了老齡人口醫(yī)療保健的籌資問題，減輕了政府的壓力，

15、促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)的良性發(fā)展。 缺點：由于政府規(guī)定只有在公立醫(yī)院看病才能享受津貼，公立醫(yī)院總是人滿為患，病人等上三四個小時也不足為奇。雇主在高額投保費面前難免會削弱自己商品的國際競爭力，而過度的儲蓄又會導(dǎo)致醫(yī)療保障需求的減弱。 啟示：新加坡醫(yī)療衛(wèi)生組織結(jié)構(gòu)，既不是政府高度集中結(jié)構(gòu)，也不是完全由營利性組織競爭的市場結(jié)構(gòu)，而是一個融政府、市場和社會三方于一體的共建型組織結(jié)構(gòu)。公私功能互補模式，值得我國借鑒。同時，新加坡規(guī)定嚴(yán)格的病人就診逐級轉(zhuǎn)院制度，實現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理配置，也有助于克服國內(nèi)一些大醫(yī)院、專業(yè)醫(yī)生看“小病”等資源浪費的問題。 醫(yī)療社會保險的實施方式醫(yī)療社會保險的籌資原則及資金來源醫(yī)療社會保險

16、的籌資方式醫(yī)療社會保險給付項目醫(yī)療社會保險的費用分擔(dān)方式醫(yī)療社會保險費的支付方式醫(yī)療社會保險的實施方式醫(yī)療社會保險的籌資原則及資金來源 醫(yī)療社會保險的籌資原則 以支定收、收支平衡（現(xiàn)收現(xiàn)付）、略有結(jié)余（有部分流動儲備基金） 保障基本醫(yī)療需求的原則 醫(yī)療社會保險的籌資來源 雇員、雇主、國家 醫(yī)療社會保險的籌資方式 固定保險費金額 按工資的百分比繳納 按個人收入的百分比繳納 按區(qū)域繳納 按工資的百分比繳納的優(yōu)點： 考慮了每個人的支付能力，使每個人都支付得起醫(yī)療保險費； 有利于控制保險籌資與工資收入的相對水平； 有利于建立隨工資水平變化而相應(yīng)調(diào)整醫(yī)療保險籌資水平的自然調(diào)整機(jī)制。 收入再分配的意義很明

17、顯。 醫(yī)療社會保險的給付項目 醫(yī)療社會保險給付是指被保險人患病后，醫(yī)療社會保險機(jī)構(gòu)按照事先規(guī)定的條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)，向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)或定期報銷醫(yī)療費用，其中主要是提供醫(yī)療服務(wù)的形式。 醫(yī)療社會保險給付項目是指納入到醫(yī)療社會保險體系內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目。 預(yù)防服務(wù)、治療服務(wù)和康復(fù)服務(wù) 購藥治療、門診治療和住院治療 基本醫(yī)療保險診療項目是指各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目。 基本醫(yī)療保險診療項目的原則 臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目； 由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目； 由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。 這些原則包含了以下幾

18、方面的內(nèi)涵： 明確診療項目的范圍 醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目 如體現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)的診療費、手術(shù)費、麻醉費、化驗費等； 體現(xiàn)護(hù)理人員勞務(wù)的護(hù)理費、注射費等； 不包括一些非醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)，如護(hù)工、餐飲等生活服務(wù)。 明確診療項目的范圍 采用醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目 如與檢驗有關(guān)的化驗儀器，B超、CT等診斷設(shè)備； 各種輸液、導(dǎo)管、人工器官等醫(yī)用材料等； 一些非診斷、治療用途的儀器設(shè)備和材料不屬于診療項目的范圍，如用于醫(yī)院管理的儀器設(shè)備、改善生活環(huán)境的服務(wù)設(shè)施等。 醫(yī)療社會保險的費用分擔(dān)方式 醫(yī)療社會保險費用分擔(dān)，是指醫(yī)療社會保險投保人，在接受醫(yī)療服務(wù)的同時自付部分醫(yī)療費的作法。 醫(yī)療社會保險的費用

19、分擔(dān)方式 定額自付：（每次門診或住院都自付費用） 共付保險：（比例共擔(dān)-當(dāng)自付比例達(dá)到25%時，總費用明顯降低） 扣除保險：（部分自付：起付線） 限額保險：（最高支付限額，封頂線） 醫(yī)療社會保險費的支付方式雇主消費者醫(yī)保機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者保費保費服務(wù)自付費費用支付 醫(yī)療社會保險費的支付方式 后付制 按服務(wù)項目付費（服務(wù)項目、服務(wù)數(shù)量） 優(yōu)點：操作方便，管理費用低，適用范圍較廣，適用于門診醫(yī)療服務(wù)，尤其是大醫(yī)院的門診服務(wù)。 缺點：醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往以過度醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求來增加收入。會出現(xiàn)醫(yī)患聯(lián)合作假欺騙醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。 醫(yī)療社會保險費的支付方式 預(yù)付制 總額預(yù)付制（年度預(yù)算總額） 優(yōu)點：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對

20、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有高度的控制權(quán)；管理成本低。 缺點：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)會大打折扣；確定預(yù)算總額有一定的難度；弱化了市場作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行效率。 預(yù)付制 按人頭付費（服務(wù)的人數(shù)和規(guī)定的收費定額） 優(yōu)點：費用控制能力極強(qiáng)，而且管理成本很低，操作簡便。 缺點：弱化了市場作用，可能會出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)積極性下降的情況，導(dǎo)致服務(wù)量不足，服務(wù)質(zhì)量下降等。按病種付費 優(yōu)點：支付標(biāo)準(zhǔn)相對更科學(xué)，極大地遏制了醫(yī)療費用上漲，患者的利益可得到較好的保障；醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供服務(wù)，迫使其提高服務(wù)效率，增進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步。 缺點：醫(yī)院為減少病人的實際住院日，增加了門診服務(wù)，導(dǎo)致門診費用上漲，醫(yī)療服務(wù)的總費用并未得到

21、有效控制；醫(yī)院不愿收治危重病人；管理成本極高，審查工作量大。我國醫(yī)療社會保險現(xiàn)狀現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度的基本框架 1998年12月14日頒布了國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，決定在全國范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。 把過去由國家和企業(yè)包攬的福利型的公費、勞保醫(yī)療制度，改為費用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的、社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的社會管理的職工基本醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險的覆蓋范圍城鎮(zhèn)企業(yè)機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會團(tuán)體民辦非企業(yè)單位國有企業(yè)集體企業(yè)外商投資企業(yè)私營企業(yè) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。 基本

22、醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍：統(tǒng)籌層次原則上為地市級，確有困難可以以縣為統(tǒng)籌單位，京津滬實行全市統(tǒng)籌。 統(tǒng)籌地區(qū)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時支付。基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理；統(tǒng)籌基金要做到以收定支，收支平衡；社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不能從基金中提取，由各地財政預(yù)算解決；建立健全社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和審計制度。統(tǒng)籌地區(qū)要設(shè)立基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會監(jiān)督。社?；鸬墓芾?實現(xiàn)基本醫(yī)療保險管理的屬地化、服務(wù)的社會化。所有單位及其職工都要按照屬地管理的原則，參加所在地區(qū)的基本醫(yī)療社會保險，對城鎮(zhèn)全體職工實行統(tǒng)一的制度、統(tǒng)一的

23、政策、統(tǒng)一的待遇標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的社會化管理。職工基本醫(yī)療保險制度基本原則：基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合基本保障：基本醫(yī)療保險的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，籌資水平要根據(jù)財政和企業(yè)實際承受能力確定廣泛覆蓋：基本醫(yī)療保險制度覆蓋所有用人單位和職工雙方負(fù)擔(dān)：基本醫(yī)療保險費用由單位和 個人共同合理負(fù)擔(dān) 統(tǒng)帳結(jié)合： 建立醫(yī)療保險 統(tǒng)籌基金：主要支付住院 或 大額醫(yī)療費用 個人賬戶：主要支付本人門診 或 小額醫(yī)療費用 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納用人單位繳費比例職工工資總額的6%左右職工個人繳費比例本人工資收入的2%左右統(tǒng)籌基金個人賬戶70 %30 %100 %在住院期間和門診

24、特定項目發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，不屬于統(tǒng)籌基金支付部分的醫(yī)療費用在住院期間和門診特定項目發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的主要醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險帳戶支付項目個人帳戶統(tǒng)籌帳戶在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或持外配處方到定點零售藥店購藥的費用； 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限額支付比例按上年度本市職工社會平均工資的10%，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別分檔確定上年度本市職工社會年平均工資的4倍一般按醫(yī)院等級由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶和個人帳戶支付統(tǒng)籌基金原則：以收定支、收支平衡統(tǒng)籌基金與個人支付比例 不同級別醫(yī)院報銷比例醫(yī)院 比例支付段一級醫(yī)院二級醫(yī)院

25、三級醫(yī)院統(tǒng)籌支付個 人支付統(tǒng) 籌支 付個 人支 付統(tǒng) 籌支 付個 人支 付起付標(biāo)準(zhǔn)1萬85%15%82%18%80%20%1萬3萬（含）90%10%87%13%85%15%3萬4萬（含）95%5%92%8%90%10%4萬以上97%3%97%3%95%5%1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等。2、出診費、檢查治療加急費等。1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。2、各種減肥、增胖、增高項目。3、各種健康體檢。4、各種預(yù)防、保健性的診療項目。5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。1、PET掃描、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目。2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽

26、器等康復(fù)性器具。3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。4、各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。3、近視眼矯形術(shù)。4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。1、各種不育（不孕）癥的診療項目。2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目?；踞t(yī)療保險不予支付的醫(yī)療項目服務(wù)項目類非疾病治療項目類診療設(shè)備及醫(yī)用材料類治療項目類其他1、應(yīng)用X-射線計算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、X-刀）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像

27、裝置、單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目。2、體外震波碎石與高壓氧治療。3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。4、各省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料1、血液透析、腹膜、透析。2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項目?；踞t(yī)療保險支付部分費用的診療項目診療設(shè)備及醫(yī)用材料類治療項目類各省勞動保障部門規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項目和醫(yī)用材料文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用基本醫(yī)療保險不予支付的生活

28、服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費膳食費北 京 市基本醫(yī)療保險情況一、北京市醫(yī)療保險體系建設(shè)情況 北京市醫(yī)療保險制度的基本框架由三部分組成：一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度；二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；三是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。北京市基本醫(yī)療保險體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險構(gòu)成企業(yè)基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用互助制度企業(yè)補充醫(yī)療保險繳費=9%+2%+1%+3元+4%公務(wù)員基本醫(yī)療保險公務(wù)員醫(yī)療補助繳費=9%+2%+5%基本醫(yī)療保險簡介 1、北京市基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀 2001年

29、2月，北京市政府頒布北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定（68號令）規(guī)定本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位都必須參加。 2001年年底，全市已有200多萬人參加了基本醫(yī)療保險；今年將有包括中央在京企業(yè)和事業(yè)單位在內(nèi)的200萬職工進(jìn)入基本醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險正得到社會各界的普遍關(guān)注?；踞t(yī)療保險簡介2、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定簡介 基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的原則，統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金由政府、單位和個人共同承擔(dān)?；踞t(yī)療保險簡介3、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定簡介 基本醫(yī)療保險（主要支付住院治療費用）大額醫(yī)療費用互助制度 門急診互助大額醫(yī)療互助基本醫(yī)療保險是政府舉辦，用人單位和職工共同參加，按照財

30、政、用人單位和職工個人的承受能力來確定參保人員醫(yī)療待遇水平。基本醫(yī)療保險實行個人賬戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，保障廣大參保人的基本醫(yī)療要求。 基本醫(yī)療保險 大額醫(yī)療互助制度為了解決住院大病和門診慢性病職工個人負(fù)擔(dān)過重問題，由政府舉辦的一種補充醫(yī)療保險，參加醫(yī)療保險的企業(yè)和不享受公務(wù)員醫(yī)療補助的事業(yè)單位必須參加，是基本醫(yī)療保險的必要補充部分?；踞t(yī)療保險繳費企業(yè)繳費全部職工繳費工資基數(shù)之和的9%職工繳費職工本人上一年月平均工資的2%（下限為社會平均工資的60%，上限為社會平均工資的3倍）基本醫(yī)療保險個人帳戶35周歲以下職工2.8% =本人繳納2%+企業(yè)劃入0.8%35周歲以上45周歲以下職工45周歲(含

31、)以上職工退休人員70周歲及以上退休人員不滿70歲3% =本人繳納2%+企業(yè)劃入1%4% =本人繳納2%+企業(yè)劃入2%4.3% =上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入4.8% =上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入基本醫(yī)療保險個人帳戶支付范圍門診、急診醫(yī)療費用到定點零售藥店購藥的費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（北京市1300元）以下的醫(yī)療費用 起付標(biāo)準(zhǔn)（北京市1300元）以上、最高支付限額（北京市5萬元）以下按比例應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付項目住院治療的醫(yī)療費用 急診搶救留觀并收住院治療的，其住院前留觀7日的醫(yī)療費用血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后抗排異藥的門診醫(yī)療

32、費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的10%確定（1300元）個人在一年內(nèi)第二次及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費用按5%確定（650元）最高支付額按上一年本市職工平均工資的4倍確定（50000元）按醫(yī)院等級由統(tǒng)籌基金和個人分段計算，累加支付支付比例統(tǒng)籌基金支付比例大額醫(yī)療費用互助制度門、急診互助大額醫(yī)療互助大額互助醫(yī)療保險費用繳費企業(yè)繳費全部職工繳費工資基數(shù)之和的1%職工和退休人員繳費每月3元大額醫(yī)療費用互助制度門急診互助1、起付線：在職人員2000元 退休人員1500元2、每年度累計支付最高限額：2萬元3、支付比例：在職職工50%； 退休人員：70歲以下60% 70歲以上70

33、%大額醫(yī)療費用互助制度大額醫(yī)療互助1、用于支付基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金在年度內(nèi)累計支付限額（5萬）以上部分的大額醫(yī)療費用；2、支付比例70%；3、累計支付限額10萬元。 （二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療 啟動時間：2003年。 參保范圍：本市內(nèi)具有農(nóng)業(yè)戶籍的農(nóng)村居民。 籌資標(biāo)準(zhǔn)：市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)給予資金扶持，農(nóng)民以家庭為單位參保，2008年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到320元。 籌資機(jī)制：到2010年，市、區(qū)縣兩級財政每年增加補助100元。 參保人數(shù)：覆蓋范圍將達(dá)到294萬人。 （一）政策要點 1.啟動時間：2007年9月。 2.參保范圍：具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男超過60周歲、女超過50周歲，未納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保范圍的老年人；在本

34、市行政區(qū)域內(nèi)的各類學(xué)校的在冊學(xué)生和散居嬰幼兒；男滿16周歲不滿60周歲，女滿16周歲不滿50周歲的城鎮(zhèn)無業(yè)居民。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險類 別 籌 資 標(biāo) 準(zhǔn) 保 障 待 遇籌資標(biāo)準(zhǔn)個人繳納財政補助起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例最高限額 一老14003001100130060%70000 一小100505065070%170000 無業(yè)700600100130060%700003. 籌資標(biāo)準(zhǔn)： 4.待遇水平：按照城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險“保大病”的原則，主要解決住院的醫(yī)療費用，并將腎透析、腎移植后進(jìn)行抗排異治療及惡性腫瘤放化療三個門診特殊病費用納入報銷范圍，同時針對學(xué)生兒童的特點，將血友病、再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費用

35、納入報銷范圍。 老年人和無業(yè)居民大病醫(yī)療保險報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，超過部分按60%的比例報銷，年最高支付限額為7萬元。 學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，超過部分按70%比例報銷，年最高支付限額為17萬元。 5.就醫(yī)管理：就醫(yī)管理參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。參保人員憑手冊就醫(yī)，可選擇3 家醫(yī)院作為定點醫(yī)院，還可在中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院和A類醫(yī)院直接就醫(yī)。報銷審核辦法執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定，報銷范圍執(zhí)行基本醫(yī)療保險報銷目錄。 6.參保渠道和費用結(jié)算：在校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)兒童，由學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，并按年度收取醫(yī)療保險費；老年人、非在校少年兒童和無業(yè)居民在戶籍所在地或居住地

36、街道社保所辦理參保和交費手續(xù)。 城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療費用結(jié)算，屬個人負(fù)擔(dān)部分，由個人向醫(yī)院直接結(jié)算，屬醫(yī)療保險基金報銷部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。 （二）運行情況 1.參保人數(shù)：截止到2008年9月30日，參?？?cè)藬?shù)為152.2萬人?！耙焕稀保?7萬人（享受財政補貼的4.1萬人）；“一小”：130萬人（享受財政補貼的2.4萬人）；無業(yè)居民：5.2萬人。 2.費用情況：截止到2008年9月30日，“一老一小”大病醫(yī)療保險基金收入3.9億元，報銷醫(yī)療費69875人次，支付2.75億元，“一老”人均支付1100元，“一小”人均支付57元，基金結(jié)余1.15億元，“一老一小”大病醫(yī)療保險基金運行平穩(wěn)。

37、（四）特殊群體人員的醫(yī)療保障 公費醫(yī)療： 范圍：黨、政、群機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位、計劃內(nèi)招收的大專院校學(xué)生。 人數(shù):165萬人。其中：中央80萬人，地方85萬人。 按照屬地管理的原則，執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定。經(jīng)費由同級財政負(fù)擔(dān)，待遇標(biāo)準(zhǔn)：中央由各單位制定，地方由市和區(qū)縣政府制定。 （五）運行情況 截至9月底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收入154.3億元，比去年同期增長11.7%，支出128.6億元，比去年同期增長20.1%。 城鎮(zhèn)居民（“一老一小”和無業(yè)居民）醫(yī)?；鹗杖?.9億元，為69875人次報銷醫(yī)療費用2.75億元，結(jié)余1.15億元?；鸬氖罩胶狻踩\行，為進(jìn)一步提高參保人員的保障水平和

38、醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造了條件。我國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度的改革 我國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度存在的問題 覆蓋面窄，社會化程度低。 截至2006年年底，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為15737萬人，其中參保職工11587萬人，約占城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員的1/3。大批非公有制企業(yè)勞動者被排除在基本醫(yī)療保險之外。 全國政協(xié)醫(yī)衛(wèi)界委員、北京大學(xué)原黨委書記、主任醫(yī)師王德炳介紹，目前城鎮(zhèn)醫(yī)保目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，而絕大部分困難群眾、相當(dāng)一部分少年兒童和老人，以及最需要提供幫助的失業(yè)人員排除在外，醫(yī)療服務(wù)公平性下降。 缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源。 醫(yī)療費用開支不斷增加，而醫(yī)療

39、費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫(yī)療費用比例過高，負(fù)擔(dān)過重。 企業(yè)經(jīng)濟(jì)壓力沉重，繳費種類繁多。一些大中型國有企業(yè)都面臨企業(yè)負(fù)擔(dān)過重和經(jīng)濟(jì)效益不好等困難，盡管繳費比例較低，但企業(yè)拖欠醫(yī)療保險費的情況仍然很嚴(yán)重，造成此類企業(yè)在職職工和下崗、離退休人員基本醫(yī)療保障嚴(yán)重不足。一些經(jīng)濟(jì)效益好的新興國有股份制企業(yè)、外資企業(yè)因雇員年齡構(gòu)成偏低，負(fù)擔(dān)輕，對醫(yī)療需求較少，對于基本醫(yī)療保險的參保積極性不高，有意拖延參保。 吉林省長春市有265家應(yīng)繳卻未繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位，涉及到14萬名職工的切身利益。對這些單位，長春市政府明令，凡未按時完成申報、辦理參保手續(xù)的單位，將通過勞動保障監(jiān)察部門按有關(guān)規(guī)

40、定實施監(jiān)控和處罰，同時促其參保。小實例醫(yī)?，F(xiàn)狀：醫(yī)?；鸫罅拷Y(jié)余 據(jù)媒體報道，與國外醫(yī)?；鹑氩环蟪鱿啾?，國內(nèi)各地的醫(yī)?；饏s存在“花不出去”的怪現(xiàn)狀，每年都有大量結(jié)余。與之對應(yīng)的現(xiàn)實是，很多醫(yī)保病人感覺個人負(fù)擔(dān)大，自費項目多。無疑，讓寄予厚望的醫(yī)保大打“折扣”。 我國醫(yī)保基金結(jié)余率32.8%而發(fā)達(dá)國家在10%以下，醫(yī)?；痖L期大量結(jié)余和低標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保待遇形成矛盾。醫(yī)保打“折扣”，首先源于醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的封閉管理和決策。雖然“醫(yī)?！泵鎸Φ氖轻t(yī)生及患者，但在政策的制定和執(zhí)行中，醫(yī)生和患者都幾乎沒有話語權(quán)。如此，“醫(yī)保”政策很難優(yōu)先顧及患者的利益，特別是對一些模棱兩可的情形，都會選擇傾向更利于減少支出

41、，在這種情況下，醫(yī)保基金的高額結(jié)余就成為了必然。例如，體檢是預(yù)防疾病的重要醫(yī)療措施，但醫(yī)保不予報銷，此外，醫(yī)院門診的許多檢查費用，也在報銷范圍之外。其次，由于“醫(yī)?！闭叩闹贫ㄕ撸蠖嗝撾x了臨床工作，使得不少政策與臨床脫節(jié)，很多本應(yīng)屬于優(yōu)先選擇的治療項目，常常得不到醫(yī)保部門的認(rèn)可，從而大大“節(jié)約”了醫(yī)保基金。例如，很多危重患者，非常容易出現(xiàn)“應(yīng)激性潰瘍”，造成病人消化道出血。預(yù)防“應(yīng)激性潰瘍”幾乎是所有危重患者必選的治療方案，但“醫(yī)?！辈徽J(rèn)可這種治療，于是只能讓病人自費。也許，這些政策的制定本身是基于一種醫(yī)療規(guī)范，但由于脫離實際，在執(zhí)行中，卻剝離了醫(yī)保部門應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。所以，要改變這樣的情況，

42、就必須改變目前醫(yī)保政策由管理機(jī)構(gòu)單方面決策的局面，要建立一種制度，首先保證醫(yī)療專家的意見得到尊重，讓進(jìn)入“醫(yī)?！钡尼t(yī)療手段至少是當(dāng)前最合理的醫(yī)療選擇。其次，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立和患者的聯(lián)系溝通，讓患者的利益有得到更多彰顯的機(jī)會。最后，對于長期高額盈余的情況應(yīng)進(jìn)行問責(zé)，讓“救命錢”不再捂在管理部門的口袋里，切實發(fā)揮最大效用。 對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)缺乏有效的制約機(jī)制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟(jì)效益各自為政的局面。對于醫(yī)療費用，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費用或用醫(yī)療保險中的個人賬戶購買生活用品。 杭州人方某10天內(nèi)用醫(yī)?？ㄅ渌?.9萬余元，他不用這些藥來治病，而是轉(zhuǎn)手將這些藥賣給藥販。顯然，他是利用基本

43、醫(yī)療保險藥品報銷比率高和醫(yī)療費超過起付標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付的優(yōu)勢，來賺取差價。據(jù)統(tǒng)計，2003年以來，杭州發(fā)生違反醫(yī)保規(guī)定的事件有50多起，金額達(dá)30余萬元。杭州藥監(jiān)局根據(jù)近年來對非法買賣藥品行為的處理情況估算，以他們每周交易1萬元計，僅杭州一地每年醫(yī)保費就要損失上億元。小案例 “我國各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員住院醫(yī)藥費用普遍高于非參保人員?！币晃会t(yī)衛(wèi)界的政協(xié)委員向記者舉例說明，2005年某大醫(yī)院參保人員次均住院費用為11355元、西藥費5280元、檢查費1614元,與非參保人員次均住院費用8357元、西藥費3714元、檢查費1094元相比,分別高出35.87%、42.16%、47.5%。小實

44、例我國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度的改革建議 通過立法的形式建立起社會基本醫(yī)療保險體系。 通過立法擴(kuò)大醫(yī)療社會保險的覆蓋面。 進(jìn)一步深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制的改革。 進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)市場化改革，對醫(yī)院分類管理。 實施醫(yī)藥分家，解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題。 醫(yī)院的門診藥房要改為藥品零售企業(yè)，獨立核算，照章納稅。 大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，提高其醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)。 控制國有大型醫(yī)院購買大型醫(yī)療儀器設(shè)備的數(shù)量，采用集中招標(biāo)采購的方式。 加強(qiáng)對定點醫(yī)院、藥店的管理，對醫(yī)療行為引入必要的約束機(jī)制。 建立多層次醫(yī)療保障體系。除了基本醫(yī)療社會保險外，還可建立包括補充性醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助和商業(yè)性醫(yī)療保險。 補充性醫(yī)療保險主要取決于企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益

45、，在不同行業(yè)或企業(yè)，可采取不同的形式、內(nèi)容和水平。 社會醫(yī)療救助主要是針對社會上存在的一些生活貧困的人群，對其實施的醫(yī)療費用補助、減免。 商業(yè)性醫(yī)療保險是被保險人在商業(yè)保險公司投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人負(fù)責(zé)給付保險金的一種保險。新醫(yī)改方案：北京衛(wèi)生局長稱將統(tǒng)一大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院診療標(biāo)準(zhǔn) “北京醫(yī)改面臨的最大難題，就是過度醫(yī)療需求與有限醫(yī)療供給之間的矛盾?！北本┬l(wèi)生局長方來英坦言?！澳切匾古抨牭却粡垖＜姨柕幕颊撸晃伨釉诖筢t(yī)院附近的出租房里，等待一張床位收治重病孩子的一家老?。贿€有花高價從票販子那里買專家號的患者，作為首都衛(wèi)生系統(tǒng)，都無法拒絕?！狈絹碛⒄f，既然無法拒

46、絕日益增長的醫(yī)療需求，那么，北京醫(yī)改的關(guān)鍵，只能是整合、“解放”并拓展北京現(xiàn)有的優(yōu)勢醫(yī)療資源。新醫(yī)改方案：北京衛(wèi)生局長稱將統(tǒng)一大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院診療標(biāo)準(zhǔn) 北京市衛(wèi)生局局長方來英表示，將構(gòu)建大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“共同體”，統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)。未來北京醫(yī)改的一大探索，就是構(gòu)建大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的“共同體”和暢通“轉(zhuǎn)診通道”，而之前以行政命令手段，強(qiáng)制大醫(yī)院專家對口支援社區(qū)的方法將取消。社區(qū)和大醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)增強(qiáng)社區(qū)的醫(yī)療水平，不是讓大專家定期到社區(qū)看感冒，而是要把大醫(yī)院內(nèi)的診療規(guī)范與社區(qū)共享。也就是通過醫(yī)改，讓患者不再排隊，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站即可接受與大醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范診療；騰出更多時間和精力的大

47、醫(yī)院專家，須在本職崗位上，明確承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)職責(zé)，以低廉的診療收費甚至“免單”，接診疑、難、急、重癥患者，以維護(hù)基本醫(yī)療的公益性。北京醫(yī)改方案還將出臺具體政策，鼓勵專家在完成基本醫(yī)療服務(wù)之后的業(yè)余時間，根據(jù)自己的能力和意愿，兼任完全遵循市場規(guī)律的醫(yī)院“特需服務(wù)”，或應(yīng)聘社區(qū)坐堂行醫(yī)，抑或吸引社會資本自己辦診所辦醫(yī)院，滿足更多患者對專家的求診需要。按病種預(yù)付費籌備試點在北京醫(yī)改中，試點按病種預(yù)付費，直接控制整體醫(yī)療費用的發(fā)生和規(guī)模，已成為醫(yī)療衛(wèi)生“供方”和醫(yī)療保險管理部門“需方”代表的共識。按病種預(yù)付費的原理，是醫(yī)療保險基金的管理機(jī)構(gòu)，代表患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“談判”，確定每種疾病的治療成本和合理收

48、費額。方來英認(rèn)為，這也是今年溫家寶總理在政府工作報告中提出“鼓勵各地探索建立醫(yī)療服務(wù)由利益相關(guān)方參與協(xié)商定價”一層涵義的體現(xiàn)。方來英介紹，目前北京一家三甲大型綜合醫(yī)院正籌備試點病種預(yù)付費制度：先測算出全市各醫(yī)院在治療某一種疾病的收費情況，計算出一個平均值。再考慮患者的年齡、疾病嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥等情況，將情況類似的患者分成一個診斷相關(guān)組，不同的組各對應(yīng)平均值換算出一個系數(shù)，制定出一個合理的收費定額。比如，一個年輕人患闌尾炎，診斷無并發(fā)癥，醫(yī)院按照診斷分組的收費為4000元；同樣一個患闌尾炎的老人，因為年齡大，還伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，診斷分組收費則需要2萬元。大學(xué)生被納入醫(yī)保是一大亮點，據(jù)了解，目

49、前多數(shù)高校里計劃內(nèi)招收的大學(xué)生享受公費醫(yī)療，擴(kuò)招生則參加商業(yè)醫(yī)療保險，這些保險與大學(xué)捆綁，使得“高校成為保險代理商”。方案最終版將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，這意味著今后大學(xué)生得自己繳費，不再享受公費醫(yī)療的“好處”。 新醫(yī)改方案定稿大學(xué)生將納入醫(yī)保 新醫(yī)改方案定稿 門診藥房改為零售店 “醫(yī)藥分開作為醫(yī)改的核心環(huán)節(jié)，其真正含義是門診藥房和醫(yī)院分開?！贬t(yī)改專家稱，這意味著，醫(yī)院門診病人須憑醫(yī)生處方到社會零售藥店購藥，憑醫(yī)?？ńY(jié)算藥費。目前34.1萬家社會零售藥店遍及城鄉(xiāng)、有273萬員工為百姓提供了購藥方便?！按蟛∩厢t(yī)院，小病進(jìn)藥店”已成為社區(qū)百姓的普遍選擇。零售藥店的藥品價格普遍比醫(yī)院低20%-30%

50、。同時，社會藥店節(jié)省了財政資源，藥店沒有政府投資。 新醫(yī)改方案：民營醫(yī)院將與公立醫(yī)院享同等待遇 衛(wèi)生部副部長馬曉偉透露了新醫(yī)改方案中關(guān)于民營醫(yī)院的一段文字：“民營醫(yī)院在醫(yī)保定點、科研立項、職稱評定、繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享有同等待遇，在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁，鼓勵社會和民營資本舉辦非營利性醫(yī)院?！瘪R曉偉說，對民營醫(yī)院總的精神是一視同仁，給民營醫(yī)院發(fā)展在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃里留有空間。 衛(wèi)生部長陳竺：新醫(yī)改后藥價會大幅下降 全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部長陳竺透露，新醫(yī)改方案實施后民眾看病自付比例會降低，藥價會大幅下降。醫(yī)改新方案有望在“兩會”之后向社會公布。3月5日公布的政府工作報告指出，今年一定

51、要統(tǒng)一制定和發(fā)布國家基本藥物目錄，出臺基本藥物生產(chǎn)、流通、定價、使用和醫(yī)保報銷政策。衛(wèi)生部長陳竺：新醫(yī)改后藥價會大幅下降 對此，陳竺表示，群眾常見病的一些首選藥物，能夠得到高質(zhì)量的、足夠數(shù)量的保障，能夠?qū)崿F(xiàn)公平享有，而且基本藥物的報銷比例會比較高，比其他的非基本藥物報銷比例要更高。 他還透露，基本藥物并不僅是對付小病的，很多重大疾病的藥物，也都在這個目錄里面?；舅幬镌诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生單位將是全部配備，且零差率銷售，減少了中間5%的差價。新醫(yī)改方案五大看點一：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)：解決 “看病貴”問題主要內(nèi)容： 未來3年，國家將使城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民（主要指城鎮(zhèn)非就業(yè)人群）醫(yī)保和新農(nóng)合三大公立醫(yī)療保險的參保率提高到90%以上。 2010年，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，提高報銷比例和支付限額。兩項醫(yī)保的最高報銷水平（即“封頂線”）已經(jīng)鎖定，為人均收入的6倍。 新醫(yī)改方案五大看點亮點： 加大對尚未納入醫(yī)保人群的關(guān)注，