冠心病合并房顫患者的抗栓治療-PPT課件

1、冠心病合并房顫患者的抗栓治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院楊新春一、房顫的危害Percent of subject died in follow-upyearsBenjamin EJ, Circulation 2019; 94610%30%50%01346527891070%Women, No AFMen, AFWomen, AFMen, No AFmenwomenOdds Ratio for Death1.2-1.81.5-2.2房顫的危害死亡率增加男性死亡率增加1.9 倍女性死亡率增加1.5 倍房顫的危害腦卒中危險(xiǎn)持續(xù)存在Framingham 心臟研究房顫患者一生中卒中幾率為35%房顫、高血

2、壓與腦卒中房顫 房顫+高血壓房顫的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加Go AS, et al. JAMA. 2019;285:2370-237560歲后每10年增加1倍腦卒中25-30%是由房顫引起歐美國(guó)家60-80%的房顫患者接受抗凝非風(fēng)心病房顫， 血栓危險(xiǎn)增加6倍，約占腦血管意外的1520%風(fēng)心病房顫：血栓危險(xiǎn)增加18倍栓塞的總發(fā)生率5%/年國(guó)內(nèi)三甲大醫(yī)院、房顫患者7%接受抗凝全國(guó)整體醫(yī)院調(diào)查，房顫患者2%接受抗凝房顫血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)與抗凝現(xiàn)狀二、房顫抗栓藥物治療二級(jí)預(yù)防高危中危低危03691215缺血性卒中發(fā)生率 (%/年)AspirinWarfarinEAFT Study Group. Lancet

3、1993;324:125562Zabalgoitia M et al. J Am Coll Cardiol 2019;31:16226預(yù)防1例卒中 /年所需要治療的病人數(shù)250428313阿司匹林和華法林抗凝作用: AF 薈萃研究: Meta-analysis阿司匹林與華法林作用機(jī)制比較阿司匹林抑制血小板聚集，雖然對(duì)心房血栓的預(yù)防作用差于抗凝藥物，故主要針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓形成（platelet-rich thrombi），預(yù)防TIA及輕度的缺血性腦卒中的發(fā)生。華法林主要預(yù)防心源性血栓栓子引起的嚴(yán)重的腦栓塞：房顫形成的血栓主要是由于凝血因素異常（心房?jī)?nèi)皮功能受影響、血流遲緩等），在左心房或

4、下肢靜脈形成所致（fibrin-rich thrombi）Prior stroke or TIA 2 (should be 3) 10Age 75 years 1 28Hypertension 1 65Diabetes mellitus 1 18Heart failure 1 32High risk46 9Moderate risk23 40Low risk01 51 Van Walraven C et al. Arch Intern Med 2019;163:93643*Nieuwlaat R et al. Eur Heart J 2019 (E-published)發(fā)生率 (%)*房顫卒中

5、危險(xiǎn)積分: -CHADS2 指數(shù)危險(xiǎn)積分 (分)Aspirin, 81325 mg/d 或warfarin(INR 2.03.0,靶水平 2.5)任何高危因素* 或1 個(gè)中等危險(xiǎn)因素*一個(gè)中等危險(xiǎn)因素*無(wú)危險(xiǎn)因素Aspirin, 81325 mg qd推薦治療危險(xiǎn)分類*中等危險(xiǎn)因素心衰高血壓年齡 75 歲LVEF 35%糖尿病Warfarin(INR 2.03.0,靶水平 2.5)*高危因素卒中史, TIA 或栓塞史二尖瓣狹窄人工心臟瓣膜(如為機(jī)械瓣靶水平 INR 2.5低危險(xiǎn)因素女性年齡 6574 歲冠脈疾病房顫病人栓塞的危險(xiǎn)分層Fuster V et al. Eur Heart J 201

6、9;27:19792030 抗栓治療最危險(xiǎn)并發(fā)癥 -顱內(nèi)出血抗凝治療中腦卒中發(fā)生率大約 1% Aspirin使ICH 危險(xiǎn)增加近40%（即從0.15-0.3%增加至0.2-0.4%）Warfarin (INR 23) 使 ICH 危險(xiǎn)增加一倍，達(dá)0.30.6%/年抗凝治療中ICH的發(fā)生造成嚴(yán)重危害Hart RG et al. Stroke 2019;36:158893Hart RG et al. Stroke 2019;26:14717發(fā)生ICH 的危險(xiǎn)因素 -無(wú)論是否抗凝已肯定的因素抗凝的強(qiáng)度年齡 75 歲高血壓 (收縮壓 160 mm Hg)腦血管疾病可能因素與 aspirin 合用腦血管

7、淀粉樣病吸煙和飲酒SPAFIII試驗(yàn)：1044例患者隨機(jī)分組華法林標(biāo)準(zhǔn)抗凝組和阿司匹林低抗凝、固定劑量華法林（聯(lián)合治療組）聯(lián)合治療組與華法林標(biāo)準(zhǔn)抗凝組比較缺血性腦卒中和體循環(huán)栓塞發(fā)生率7.9 vs 1.9 （p160/100, 既往服用VKA發(fā)生嚴(yán)重出血史，酗酒 2 years, 消化道潰瘍, 血小板減少癥, 長(zhǎng)期需要服用 NSAIDACTIVE AACTIVE WN75546706平均年齡 (years)71 1070 9男性58%66%平均收縮 BP (mmHg)136 19133 19持續(xù) AF64%68%Baseline VKA use8.5%77%Baseline aspirin u

8、se83%26%既往 MI史14%18%既往 卒中 或 TIA史13%15%平均 CHADS2 積分2.0 1.12.0 1.1基線情況100%50%050%抗凝藥 vsaspirin + clopidogrel抗凝藥 vs抗血小板藥7 Trialsn=4,232ACTIVE-Wn=6,706WarfarinbetterAntiplatelet Rxbetter聯(lián)合抗血小板治療預(yù)防腦卒中 -在ACTIVE-W減少卒中危險(xiǎn)Connolly S et al. Lancet 2019;367:190312(ACTIVE-A)(ACTIVE-A)(ACTIVE-A)受益和風(fēng)險(xiǎn)1000 個(gè)病人治療 3

9、年可以減少 28 個(gè)卒中 (17 致死或致殘) 6 個(gè)心肌梗死增加 20個(gè) (非卒中) 嚴(yán)重出血 (3致死)(ACTIVE-A)Conclusions 對(duì)不適合服用VKA的高危AF病人， aspirin 加服 clopidogrel 可以 :減少主要血管事件主要是卒中的減少伴隨大出血的增加對(duì)大多病人提供重要益處 ，增加可接受的危險(xiǎn)(ACTIVE-A)長(zhǎng)期口服抗凝藥的房顫患者冠脈支架術(shù)后抗血栓治療ACC /AHA /ESC 2019 房顫治療指南患者接受PCI時(shí)應(yīng)暫停用VKA，以減少穿刺局部出血并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)，并將INR調(diào)節(jié)至治療值。早期應(yīng)用阿司匹林、波立維、華法林三聯(lián)抗栓治療。之后維持

10、應(yīng)用波立維75mg/天和華法林（INR 2-3）。波立維應(yīng)用：BMS至少1個(gè)月，雷帕霉素洗脫支架至少3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架至少6個(gè)月，特殊病人應(yīng)用12個(gè)月。之后如果沒(méi)有冠脈事件，單獨(dú)應(yīng)用華法林維持。與阿司匹林/波立維合用時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INRII b/C長(zhǎng)期口服抗凝藥的患者(主要房顫患者)冠脈支架術(shù)后抗血栓治療專家共識(shí) 1. 首先評(píng)價(jià)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)門診出血危險(xiǎn)指數(shù)（最高4分） ：如存在以下危險(xiǎn)因素每項(xiàng)計(jì)1分：年齡65歲、既往腦卒中病史、既往出血史；如存在以下危險(xiǎn)因素其中任何一項(xiàng)計(jì)1分：紅細(xì)胞比容1.5mg/dL或糖尿病評(píng)分為0時(shí)年出血風(fēng)險(xiǎn)為3%，為低?；颊?；評(píng)分為1-2時(shí)年出血風(fēng)險(xiǎn)為8-12%，為

11、中危患者；評(píng)分為3-4時(shí)年出血風(fēng)險(xiǎn)為30-48%，為高?；颊?。 2. 之后結(jié)合冠心病臨床情況和支架類型選擇抗栓方案:出血風(fēng)險(xiǎn)臨床情況支架專 家 推 薦 低、中危擇期BMS 術(shù)后1個(gè)月：華法林（INR 23）+阿司匹林（100mg/天）+氯吡格雷（75mg/天）+PPI 之后：W（INR 23）。 擇期DES 術(shù)后3個(gè)月:（雷帕霉素支架）或6個(gè)月（紫杉醇支架）:三聯(lián)+PPI 術(shù)后36月后-12個(gè)月：W（INR 23）+C 之后：W（INR 23）ACSBMS或DES 術(shù)后6個(gè)月：三聯(lián)+PPI 術(shù)后612個(gè)月：W（INR 23）+C 之后：W（INR 23）高危（建議僅應(yīng)用BMS）擇期BMS 術(shù)后

12、24周：三聯(lián)+PPI 24周后：華法令（INR 23）。 ACSBMS 術(shù)后24周：三聯(lián)+PPI 術(shù)后24周到12個(gè)月：W（INR 23）+C 之后：W（INR 23）五、新的抗凝藥物研究口服抗凝新藥開發(fā)西美加群 （ Ximelagatran ）（II因子抑制劑）達(dá)美加群 （Dabigatran） （II因子抑制劑）阿哌沙班 （Rivaroxaban） （X因子抑制劑）艾吡沙班 （Apixaban） （X因子抑制劑）研發(fā)中的IIa因子抑制劑XimelagatranDabigatran口服制劑靜脈制劑Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 201

13、9Hirudin Bivalirudin ArgatrabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenSPORTIF III：多中心、隨機(jī)、臨床試驗(yàn)（3410例）SPORTIF V：多中心、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)（3922例）入選病人：至少有一個(gè)腦卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者主要終點(diǎn)：腦卒中（缺血性、出血性）和體循環(huán)栓塞華法林組： （INR 2.0-3.0）西美加群Ximelagatran組： （36mg bid ）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率：Ximelagatran低于華法林（p 0.05）總出血事件發(fā)生率： Ximelagatran顯著低于華法林（p 0.01）暫

14、時(shí)性肝轉(zhuǎn)氨酶升高： Ximelagatran明顯高于華法林SPORTIF臨床試驗(yàn)The RE-LY Study:Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY達(dá)比加群與華法林在18,113例房顫合并腦卒中風(fēng)險(xiǎn)患者的對(duì)比研究RE-LY StudyRE-LY: A Non-inferiority Trial房顫伴1 危險(xiǎn)因素?zé)o抗凝禁忌證 44個(gè)國(guó)家951個(gè) 中心R華法林 (INR 2.0-3.0)N=6000達(dá)比加群前體 Etexilate 110 mg b.i.d.N=6000達(dá)比加群前體 Etexilate 150 mg b.i

15、.d.N=6000前瞻、隨機(jī)10 有效性終點(diǎn) = 卒中或全身栓塞10 安全性終點(diǎn) = 大出血開放盲法Baseline CharacteristicsCharacteristicDabigatran 110 mgDabigatran 150 mgWarfarinRandomized601560766022Mean age (years)71.471.571.6Male (%)64.363.263.3CHADS2 score (mean) 0-1 (%) 2 (%) 3+ (%)2.132.634.732.72.232.235.232.62.130.937.032.1Prior stroke/TI

16、A (%)19.920.319.8Prior MI (%)16.816.916.1CHF (%)32.231.831.9Baseline ASA (%)40.038.740.6Warfarin Nave (%)49.949.851.4卒中或全身栓塞0.500.751.001.251.50達(dá)比加群 110 vs.華法林達(dá)比加群 150 vs.華法林Non-inferiorityp-value0.0010.001Superiorityp-value 0.340.001Margin = 1.46HR (95% CI)卒中或全身栓塞 Cumulative Hazard Rates0.00.010.02

17、0.030.040.0500.51.01.52.02.5Dabigatran110Dabigatran 150Warfarin 602258625718459328901322601558625710459329451385607659395779468230441429No. at RiskWD110D150Years所有顱內(nèi)出血Years Cumulative Hazard Rates0.00.010.020.030.0400.51.01.52.02.5Dabigatran110Dabigatran150Warfarin# at RiskYear 0.51.01.52.02.5D110D1

18、50W601559005771466630061420607659585817473530801451602258875759463229331343出血和臨床凈獲益D 110mgD 150mgwarfarinD 110mg vs. WarfarinD 150mg vs. WarfarinAnnualrateAnnualrateAnnualrateRR95% CIPRR95% CIp大出血2.7 %3.1 %3.4 %0.800.69-0.930.0030.930.81-1.070.31危機(jī)生命的大出血1.2 %1.5 %1.8 %0.680.55-0.830.0010.810.66-0.990.04小出血13.2 %14.8 %16.4%0.790.74-0.840.0010.910.85-0.970.005全部出血(Major+