診斷和治療疾病步驟和臨床思維方式

1、診斷和治療疾病步驟和臨床思維方式 診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動，就是把調(diào)查的材料經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。 診斷的過程是認(rèn)識疾病客觀規(guī)律的過程.臨床診斷是進(jìn)一步治療疾病的基礎(chǔ)和前提，是醫(yī)療工作的必由之路。 臨床診斷治療是一種“被動”的工作 疾病發(fā)生在先，診斷治療在后 臨 床 診 斷 的 特 點(diǎn)疾病的發(fā)生發(fā)展是一個過程，而診斷是 在一個較短暫的時點(diǎn)切入的。 因為病情資料不完整，臨床表現(xiàn)的多樣性，病情的個體差異性。教科書上的描述代表大多數(shù)患者的共性，而醫(yī)生要解決的是眼前這個病人的問題。 病程發(fā)展難以預(yù)料。 1調(diào)查研究，收集資料； 2分析、評價、整理資料； 3提出初步診斷； 4、確

2、立及修正診斷；診斷的基本步驟一、 收集資料（data collection）手段：問診 體格檢查 特殊化驗與檢查要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性 完整性第一章 診斷疾病的步驟 1、病史：全面系統(tǒng)，真實(shí)可靠； 能反映疾病的進(jìn)程和動態(tài)； 具體病歷應(yīng)抓其特征； 能解決約半數(shù)以上診斷問題； 2、 體格檢查 全面系統(tǒng)重點(diǎn)深入； 邊查邊問，邊想邊查， 驗證核實(shí)，融會貫通； 可解決大部分臨床診斷；3、實(shí)驗室及其它檢查：3、 實(shí)驗室及其他檢查部署檢查應(yīng)注意的問題：檢查的意義；檢查的時機(jī)；檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性；檢查的利弊及安全性如何？成本效果分析。 二、分析、評價、整理資料 將收集的資料進(jìn)行歸納綜合、分析比較，去粗

3、取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)問題，比較與哪些疾病的癥狀、體征、病情相近或相同。對輔助檢查結(jié)果須與病史資料和體檢結(jié)果結(jié)合分析、評價、整理，切不可單靠某項檢查結(jié)果診斷疾病。對實(shí)驗室和其他檢查結(jié)果必須與病史資料和體格檢查結(jié)果結(jié)合起來進(jìn)行分析、評價和整理。切不可單靠某項檢查結(jié)果診斷疾病。在分析評價結(jié)果時必須考慮： 假陰性和假陽性問題； 誤差大??； 有無影響檢查結(jié)果的因素； 結(jié)果與其他臨床資料是否相符，如何 解釋等。 提出初步診斷 結(jié)合醫(yī)生的醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗進(jìn)一步分析綜合，將可能性較大的幾個疾病列出來，進(jìn)行鑒別，提出初步診斷。作為進(jìn)一步診斷的前提或試驗性治療的方向，為確立和修正診斷奠定基礎(chǔ)

4、。 根據(jù)：病史詢問 體格檢查 化驗、器械檢查結(jié)果 治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識 已往的臨床經(jīng)驗歸納臨床特點(diǎn)初步診斷 三、確立及修正診斷 根據(jù)初步診斷安排必要的治療，客觀細(xì)致的觀察病情，選擇必要的檢查項目，以確定、補(bǔ)充、修正或排除診斷。 進(jìn)一步檢查 診斷性治療 最后確診（注意檢查的針對性）臨 床 思 維 方 法一、概述概念：指對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。兩大要素：臨床實(shí)踐和科學(xué)思維。二、臨床診斷的幾種思維 1、推理 1）演繹推理 2）歸納推理 3）類比推理 2、根據(jù)發(fā)現(xiàn)的線索和信息尋找更多的診斷依據(jù)。 3、根

5、據(jù)臨床表現(xiàn)對照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和條件。 4、經(jīng)驗再現(xiàn)。 三、臨床思維程序從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個可能的診斷?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。提出12個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。四、臨床思維的誤區(qū) 即常見誤診、漏診的原因 病史資料不完整，不確切，未能反映疾病進(jìn)程和動態(tài)，及個體特征。觀察不細(xì)致或檢驗結(jié)果誤差。先入為主，主觀臆斷，妨礙了客觀而全面地搜集和分析 資料。醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏

6、臨床經(jīng)驗。對漏診原因分析應(yīng)以醫(yī)生自身因素為著眼點(diǎn)“沒有百診百中的神醫(yī)”醫(yī)生職業(yè)才富有挑戰(zhàn)性的探索醫(yī)生職責(zé)才崇高而神圣 誤診的出現(xiàn)是醫(yī)生病態(tài)心理作祟 （醫(yī)療條件提高，誤診率不降） 干擾型心理障礙 草率型心理障礙 印象型（偏執(zhí)型）心理障礙 人際關(guān)系心理障礙臨床判斷的三維性臨床判斷主要包括臨床診斷、治療、愈后 三個內(nèi)容?！吧铮ㄜ|體）心理（神經(jīng)質(zhì)）社會（環(huán)境）”醫(yī)學(xué)模式，即臨床判斷的三維性。搜集臨床資料、綜合病因、診斷治療過程均應(yīng)符合三維性原則。要求：優(yōu)化臨床醫(yī)學(xué)工作者的知識結(jié)構(gòu)（目前存在“人文社會科學(xué)缺乏癥”，心理學(xué)知識貧乏）；加強(qiáng)三維臨床判斷的理論實(shí)踐研究。 對于疾病的診治過程三個基本定律： 1

7、.診斷： 先考慮常見病后考慮少見病 2.鑒別診斷: 用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程， 如果出現(xiàn)不能解釋的現(xiàn)象，就應(yīng)該考慮是否為其 他診斷 3.修正診斷： 在治療過程中疾病未見好轉(zhuǎn)時應(yīng)考慮原先的診斷是 否準(zhǔn)確，應(yīng)隨時對原來的診斷及時修正。臨床診斷的種類、 內(nèi)容和格式一、根據(jù)疾病的難易程度和直觀與否有： 1直接診斷 如急性胃腸炎 2排除診斷 3鑒別診斷 二、綜合的臨床診斷有：病因診斷：根據(jù)臨床的典型表現(xiàn)，明確提出致病原因和本質(zhì)。 內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等 外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。 病因診斷說明疾病的本質(zhì)，

8、對疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。2. 病理解剖診斷：對病變部位、性質(zhì)、細(xì)微結(jié)構(gòu)變化的判斷。如肝硬化。病理生理診斷：是疾病引起的機(jī)體功能變化。如心功能不全。疾病的分型與分期：不少疾病有不同的型別與程期，其治療及預(yù)后不同，診斷中應(yīng)明確。并發(fā)癥的診斷：指原發(fā)疾病的發(fā)展，導(dǎo)致機(jī)體、臟器的進(jìn)一步損害與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系。如慢性肺疾病并發(fā)肺性腦病。伴發(fā)疾病的診斷：指同時存在的、與主要診斷鐵疾病為相關(guān)的疾病其對機(jī)體和主要疾病可能發(fā)生影響。三、臨床診斷的內(nèi)容與格式 病因診斷 ： 風(fēng)濕性心臟?。ǚ中团c分期） 病理形態(tài)診斷： 二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 （病理解剖） 心臟擴(kuò)大 病理生理診斷： 心功能級 （功能診斷） （心衰級） 并發(fā)癥： 房顫 伴發(fā)癥： 腸蛔蟲 合并癥 四、待診：有些疾病一時難以確診，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題來待診處理。并盡可能根據(jù)收集資料的分析綜合，提出一些可能的診斷。如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收