醫(yī)學精品課件新版日本胃癌規(guī)約和指南的解讀

1、新版日本胃癌規(guī)約和指南的解讀2021/7/15 星期四1Contents規(guī)約和指南分工1規(guī)約記載2指南規(guī)范治療3疑點和盲點42021/7/15 星期四2規(guī)約和指南規(guī)約：記載：胃癌進展度（原發(fā)灶 轉(zhuǎn)移 進展度）治療評價（手術(shù)，內(nèi)窺鏡根治性，化療效果等）指南：處理原則 （ 方法選擇，術(shù)前、手術(shù)、術(shù)后）2021/7/15 星期四3臨床分類Clinical classification 病理分類Pathological classification 查體所見*放療病理yX線、內(nèi)窺鏡診斷，影像學診斷腹腔鏡探查，手術(shù)所見（開腹，腹腔鏡下）活檢，細胞學診斷，生化檢查，生物學檢查其他（遺傳學檢查等）內(nèi)窺鏡切除

2、手術(shù)切除的標本病理學診斷腹腔沖洗液細胞學臨床決策預后評估后續(xù)治療2021/7/15 星期四4肉眼分類TextTextText淺表型0-型 0-型0-a型0-b型0-c型0-型Borrmann分型1型2型3型4型5型粘膜面觀察與浸潤深度未必一致2021/7/15 星期四52021/7/15 星期四62021/7/15 星期四7浸潤深度（T分類）M（T1a）SMMP(T2)SS(T3)粘膜層（包括粘膜肌層）粘膜下層（固有）肌層漿膜層（漿膜下組織以及漿膜表面）SI(T4b)SE(T4a)SM1（T1b1)SM2(T1b2)粘膜肌層0.5mm2021/7/15 星期四8注 1）由于潰瘍疤痕，即使胃壁各

3、層不存在，以癌細胞浸潤的最深 層次表示深達度。注 2）即使癌巢位于胃壁的脈管內(nèi)，也適用這個原則。即從主病灶可見連續(xù)性或者間斷性脈管浸潤，脈管侵襲存在的最深部位層次為深達度。注 3）漿膜浸潤波及胃鄰接的大網(wǎng)膜，小網(wǎng)膜情況下，不作為T4b， 浸潤橫結(jié)腸系膜內(nèi)血管或者橫結(jié)腸系膜后葉為T4b。幾點說明2021/7/15 星期四9N0.1-N0.12N0.14VNo.13No.16No.19,20,No.110,111侵犯食管空腸系膜淋巴結(jié)殘胃癌淋巴結(jié)的解剖學定義和區(qū)域淋巴結(jié)local lymph nodeM12021/7/15 星期四10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N分類N3aN2N17153612Concept1.

4、推薦病理學檢查16個以上淋巴結(jié)，不夠數(shù)量N（+）2.即使N0.13和No.16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不能計數(shù)到N分類，作為M13.病理學檢查在胃壁外脂肪中發(fā)現(xiàn)癌灶，可以算作淋巴結(jié)計數(shù)4.術(shù)前放化療可不進行淋巴結(jié)計數(shù)、分類，CN（+）NxN3b不明16個以上2021/7/15 星期四11腹腔沖洗細胞學診斷（CY*）（TNM記錄中cy+）CYX：沒有進行腹腔沖洗細胞學診斷CY0：腹腔沖洗細胞學診斷沒有癌細胞CY1：腹腔沖洗細胞學診斷有癌細胞*CY1為M1，殘留度為R1(cy+)。FDG2021/7/15 星期四12N0N1N2N3無論T/N，M1T1a(M),T1b(SM)ABABT2(MP)BABAT3(

5、SS)ABABT4a(SE)BABCT4b(SL)BBCC無論T/N，M1TNM分期（Stage）2021/7/15 星期四13*在第7版TNM分類中，腫瘤中心距離食管胃結(jié)合部5cm以內(nèi)，浸潤食管的腺癌為食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction。 * TNM分類中，即使腫瘤細胞的數(shù)量不占優(yōu)勢，低分化程度做為組織型分型標準*TNM組織分化程度分類（Histopathological grading）Gx:不能確定分化程度（Grade）G1: well differentiatedG2: moderately different

6、iatedG3: poorly differentiatedG4: un differentiated*TNM分類中,多發(fā)（multiple）用（m）或者（個數(shù)）表示。例如T2（m）,T1（3）等。*TNM分類中，僅浸潤橫結(jié)腸系膜不能認為是T4B。 *根據(jù)TNM分類，轉(zhuǎn)移灶在2mm以下為微轉(zhuǎn)移，可以追加記載PN1（mi）。應(yīng)用免疫組化等方法，發(fā)現(xiàn)單獨腫瘤細胞或者0.2mm以下 的小簇，為游離腫瘤細胞（isolated tumor cells,ITC）,僅在這種情況，作為PN0，記載為PN0（i+），有時，即使通過H-E檢查也可以識別ITC。*TNM分類中，接受從原發(fā)病灶流出的淋巴液的最初淋巴結(jié)

7、為前哨淋巴結(jié)，確定、檢查時，記載為PN0（sn）或者PN1（sn）。2021/7/15 星期四141)手術(shù)切除標本的斷端（1）近側(cè)斷端（PM: proximal margiN）PMX：近側(cè)斷端有無癌細胞浸潤不清楚PM0：近側(cè)斷端未見癌細胞浸潤PM1：近側(cè)斷端可見癌細胞浸潤（2）遠側(cè)斷端（DM: distal margin）2）粘膜切除標本的切除斷端（1）粘膜切除標本的水平斷端（HM:horizontal margin）（2）粘膜切除標本的垂直斷端（VM:vertcal margin）手術(shù)和內(nèi)窺鏡切除后評價2021/7/15 星期四15Yc(術(shù)前治療后的臨床分類)和Yp(術(shù)前治療后切除標本病理分

8、類)。判斷：增值的腫瘤細胞除外：退化病變（疤痕、纖維化、肉芽組織、粘液潴留）例如：大的3型腫瘤，CT檢查可以診斷有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（cT3N1M0）,進行術(shù)前化療后療效顯著，內(nèi)窺鏡檢查腫瘤消失，C檢查淋巴結(jié)也消失（ycT0N0M0）。實施手術(shù)，病理學檢查切除標本，主病灶在固有肌層癌組織殘存，個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其他個淋巴結(jié)為含有泡沫狀組織細胞的肉芽腫（ypT2N1M0）。腫瘤術(shù)前治療后的評價2021/7/15 星期四16術(shù) 后 標 本 評 估評價2021/7/15 星期四17部位、大小、漿膜受累、分型、有無其他病變、近切緣、遠切緣、淋巴結(jié)個數(shù)152021/7/15 星期四18遠端胃切除標本2021/7/1

9、5 星期四19 2021/7/15 星期四20病理學淋巴結(jié)分組2021/7/15 星期四21No.62021/7/15 星期四22No.4dNo.4dNo.4dNo.4Sb2021/7/15 星期四23No.52021/7/15 星期四24No.7No.3aNo.1No.3aNo.3b2021/7/15 星期四25No.7No.8No.11p2021/7/15 星期四26No.7No.8No.11p2021/7/15 星期四27胃癌治療指南的目的和對象1正確的選擇胃癌治療方案2謀求胃癌治療的安全性和提高胃癌治療效果4杜絕無效治療和過度治療，減少人力和經(jīng)濟負擔5醫(yī)患之間互相理解和溝通3減少各個醫(yī)

10、療單位間胃癌治療方案的差別2021/7/15 星期四28內(nèi)窺鏡檢查X線檢查增強CT（女性“盆腔CT）PET-CT胃癌浸潤深度（T1-T4）部位 擴散組織學類型（分化 未分化）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠隔臟器轉(zhuǎn)移（腹膜、肝、肺等）早期胃癌T1（M、SM）進展期胃癌（T2-T4)N0直徑小于2cm分化型隆起 遠隔臟器轉(zhuǎn)移N1-N3新輔助化療對癥 減量擴大根治擴大根治手術(shù)（聯(lián)合臟器切除）D2MSM T2-T3N0-N2縮小手術(shù)N1-N2D2N3新輔助擴大或姑息T4N0-N1T4N2-N3http:/www.jgca.jp/gakkai/foreigner.html日本胃癌學會2021/7/15 星期四29胃癌根治

11、手術(shù)原則胃癌D2手術(shù)(標準手術(shù)）擴大手術(shù)聯(lián)合臟器切除D2以上淋巴結(jié)清掃縮小手術(shù)ESDD1D1+2021/7/15 星期四30胃癌非根治手術(shù)Palliative surgeryReduction surgery（出血 、狹窄）姑息性胃切除胃空腸吻合曠置病灶的胃空腸吻合不能切除：肝轉(zhuǎn)移、腹膜播散沒有：狹窄、出血、疼痛減量、延長生存時間（沒有循證醫(yī)學證據(jù)）2021/7/15 星期四3115年的結(jié)論2021/7/15 星期四32全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃D0：不到D1范圍的清掃D1：No.17D1+：D1+No.8a，9，11pD2：D1+No.8a，9，10，11p，11d，12a胃癌侵犯食管，D1追

12、加No110*，D2追加清掃No.19，20，110*，111.2021/7/15 星期四33No.10No.11d全胃切除，D2包括清掃No.11d和No.10淋巴結(jié)2021/7/15 星期四34遠端胃切除+D2淋巴結(jié)清掃D1：No.1，3，4sb，4d，5，6，7D1+：D1+No.8a，9D2：D1+No.8a，9，10，11p， 12a2021/7/15 星期四35胃癌遠端胃切除+D2手術(shù)完成圖2021/7/15 星期四36D0：不到D1范圍的清掃D1：No.1，2，3a，4sa，4sb， 7 D1+：D1+No.8a，9,11p不過，胃癌侵犯食管，D1基礎(chǔ)上，追加清掃No.110*。

13、近端胃切除術(shù)+D1+淋巴結(jié)清掃2021/7/15 星期四372021/7/15 星期四382021/7/15 星期四392021/7/15 星期四4015a15vNo 6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，No 14v淋巴結(jié)清掃D2(+No.14V)2021/7/15 星期四4114V2021/7/15 星期四42 胃癌侵犯十二指腸，清掃后No.13陽性淋巴結(jié)有長期生存病例，推薦D2(+No.13)2021/7/15 星期四43日本通過RCT（JCGO9501）已經(jīng)否定了預防性No16淋巴結(jié)清掃的意義。在No16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，沒有其它非治愈因素存在情況下，可以進行D2+No16淋巴結(jié)清掃，有達到R0手術(shù)可能性。對N

14、o16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，PETCT除外其它臟器轉(zhuǎn)移。新輔助化療后，進行D2+No16淋巴結(jié)清掃2021/7/15 星期四44手術(shù)質(zhì)量清掃范圍2021/7/15 星期四45No.16a2，SMA根部2021/7/15 星期四46左腎動脈周圍淋巴結(jié)2021/7/15 星期四472021/7/15 星期四482021/7/15 星期四49腹主動脈周圍淋巴結(jié)預防性清掃？The median operation time was 63 minutes longer and the median blood loss was 230 ml greater in the group assigned to D

15、2 lymphadenectomy plus PAND. 2021/7/15 星期四50對腹主動脈周圍淋巴結(jié)清掃預防性清掃無臨床意義對腹主動脈周圍淋巴結(jié)清掃治療性清掃有待循證醫(yī)學提高高級別證據(jù)2021/7/15 星期四51【問】診斷為胃癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不是胃切除術(shù)的適應(yīng)證嗎？ 【答】少數(shù)局限在No.16a2、 b1淋巴結(jié)腫大，無其他非治 愈因素，可行包括外科擴大清掃術(shù)的綜合治療。 腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為M1，屬遠隔轉(zhuǎn)移，該指南 日常診療規(guī)范規(guī)定為非根治手術(shù)適應(yīng)證。2008年Sasako 等3報告JCOG9501研究結(jié)果，對T2b、 T3或T4胃癌行D2清 掃術(shù)與D2+No.16淋巴結(jié)清

16、掃術(shù)比較，術(shù)后5年存活率前、 后組分別為69.2%與70.2%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.9%與 28.1%，否定了預防性No.16淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床價值。然 而，日本一些醫(yī)院仍繼續(xù)施行此擴大清掃術(shù)，10%20%的 No.16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例獲得了治愈。近年，其他國家也有同 樣報告。發(fā)現(xiàn)影像學所見限局在No.16a2、 b1淋巴結(jié)腫大 者，不能完全否定施行胃切除+No.16a2、 b1清掃術(shù)的意義。 之后，進一步研究影像學診斷腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （+）的高度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，腹腔鏡檢查無腹膜轉(zhuǎn)移者，術(shù) 前行S-1+順鉑化療兩個療程，然后行擴大清掃+胃切除 期臨床試驗，結(jié)果獲得5年存活率53%4。所

17、以，本手術(shù)成 為擴大清掃術(shù)技術(shù)熟練醫(yī)院積極選擇的術(shù)式。此外，因 No.16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（+）為非治愈因素行化療者5年存活率為 10%。這些報告中也包含著化療有效后施行胃切除術(shù)者， 反映了綜合治療的效果。2021/7/15 星期四52Company Logo【解析】 根據(jù)筆者多年臨床、病理學研究與觀察5，胃 癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可分為大結(jié)節(jié)（融合）型與小結(jié)節(jié)（孤立） 型。大結(jié)節(jié)型淋巴結(jié)明顯腫大，常達小指頭甚或鴿蛋大 小，轉(zhuǎn)移程度輕（轉(zhuǎn)移陽性個數(shù)少，轉(zhuǎn)移比例低， N3轉(zhuǎn)移 少），癌腫大體型限局型多，組織學生長方式膨脹型（團塊+ 巢狀）多，清掃后預后較好；小結(jié)節(jié)型常如米粒大小，散在， 影像學不易顯示，生物學特

18、性與大結(jié)節(jié)型幾乎相反，不易徹底清掃，病人預后不佳。該指南所言影像學顯示No.16 淋巴結(jié)腫大者當屬大結(jié)節(jié)型，此型病理生物學特性較好， 正是本手術(shù)適應(yīng)證的病理生物學基礎(chǔ)，成為可能治愈的重 要原因之一。此外，在No.16淋巴結(jié)分布的4個小分區(qū)，不 同轉(zhuǎn)移類型中篩選出a2、 b1兩個分區(qū)中的腫大型淋巴結(jié)成 為適應(yīng)證，可謂具有“淘金”意義，確是胃癌外科治療中一 大進步。2021/7/15 星期四53Company Logo1.網(wǎng)膜囊外剝離漿膜浸潤陽性的胃癌，小規(guī)模的RCT研究證明可改善預后2021/7/15 星期四54外科手術(shù)質(zhì)量控制胃癌D2手術(shù)淋巴結(jié)清掃注意幾個問題淋巴結(jié)清掃幾個盲點胰腺上緣入路No

19、 .8a與胰腺上緣No.8a前上緣肝胰皺襞門靜脈交角肝固有動脈No.11p,No.9雙三角2021/7/15 星期四55胰腺上緣入路2021/7/15 星期四56肝胰皺襞與No.8a清掃2021/7/15 星期四57清掃No.8a下方、前面、上方2021/7/15 星期四58胃冠狀靜脈周圍淋巴結(jié)2021/7/15 星期四59No.12aLN（左右肝管匯合膽總管與胰腺上緣距離2等分）2021/7/15 星期四60完全切除胃胰皺襞和肝胰皺襞2021/7/15 星期四61脾動脈近端（脾動脈根到胰尾1/2)2021/7/15 星期四62No92021/7/15 星期四63三角（1）三角（2）2021/

20、7/15 星期四64胃癌新輔助化療和術(shù)后輔助化療2021/7/15 星期四65評價：有效（腫瘤縮小（難以治愈（病理學）目的：延緩進展 延長生存期適應(yīng)癥：不能切除 非治愈切除 復發(fā)病例 根據(jù)日本完成的SPIRITS試驗和JCOG9912試驗120）的結(jié)果，作為目前的標準治療推薦S-1+順鉑方案。不能經(jīng)口或者中等量腹水和呈現(xiàn)腸管狹窄的情況，不能口服的可考慮5-FU單藥。化療的目的2021/7/15 星期四66.日本的臨床試驗和治療效果試驗名稱方案病例數(shù)奏效率（%）無進展期間（月）總體生存期間（月） P-valueSPIRITS118)S-1S-1+順06.011.013.

21、0 0.0366JCOG9912120)5-FU伊立替康+順鉑S-1234236234938210.812.3 0.05511.4 0.034GC0301/TOP-002119)S-1S-1+伊立替康16015527423.64.510.512.8 NS2021/7/15 星期四672006年，通過ACTS-GC試驗顯示了S-1的有效性，因此成為日本的標準治療術(shù)后6周內(nèi)開始給予S-1。標準劑量80mg/M2/日，給藥4周，停藥物2周為一個療程，持續(xù)給藥術(shù)后1年時間術(shù)后輔助化療2021/7/15 星期四68【問】胃癌術(shù)后輔助化療中或化療后早期（6個月以內(nèi)） 復發(fā)，可推薦何種化

22、療方案？ 【答】尚無確定性的可推薦方案，但6個月以內(nèi)復發(fā)病 例的二次治療多選擇非S-1單藥治療方案。 根據(jù)ACTS-GC試驗結(jié)果9，S-1單藥療法確立為胃癌 根治術(shù)后輔助治療的標準治療，但確定應(yīng)用此方案后復發(fā) 病例的標準治療方法仍是重要課題。 多數(shù)報告應(yīng)用S-1單藥輔助治療后6個月內(nèi)復發(fā)病 例，換用S-1+順鉑聯(lián)合治療的有效率（5%）比6個月以后復 發(fā)有效率（37.5%）明顯降低10，可能是對輔助化療藥物產(chǎn) 生了抗藥性。但也有與此意見不同的報告。 盡管如此，對術(shù)后輔助療法中和早期（6個月內(nèi)）復發(fā) 病例的二次治療，多數(shù)學者主張選擇非S-1單藥治療。但 現(xiàn)在尚無確定的標準治療。 2021/7/15

23、 星期四69Company Logo術(shù)前新輔助化療不敏感，貽誤手術(shù)時期；安全性；費用；改善總體生存率證據(jù)不足消滅微轉(zhuǎn)移灶提高切除率避免聯(lián)合臟器切除提高R0切除率化療敏感性指導術(shù)后化療方案2021/7/15 星期四70單純手術(shù)也可以達到治愈，復發(fā)風險較高的病例：以控制微小轉(zhuǎn)移為目的。具體的適應(yīng)癥標準 cStageA-c(cT4,cN1-2,P0,H0)R0/R1切除預后不良的病例：高度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；高度進展大型3型，4型胃癌，以降低分期為目的。術(shù)前新輔助化療適應(yīng)癥臨床CR pCR2021/7/15 星期四71對于HER2陽性的不能切除的胃癌和胃食管交接部位癌，化療方案中應(yīng)用Trastuzumab(

24、曲妥珠單抗)可以延長生存期，作為標準化療方案研究快報（1）Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, Shen L, Sawaki A, Lordick F, Ohtsu A, Omuro Y, Satoh T, Aprile G, Kulikov E, Hill J, Lehle M, Rschoff J, Kang YK; ToGA Trial Investigators.