血小板輸注無效解決方案課件(PPT 67頁)

1、血小板輸注無效的解決方案血小板輸注無效解決方案第1頁，共67頁。一、相關(guān)概念血小板輸注無效解決方案第2頁，共67頁。血小板抗原與抗體特異性同種抗原 HPA抗原非特異性抗原 HLA抗原 ABO血型抗原血小板輸注無效解決方案第3頁，共67頁。血小板抗體同種異體抗體 主要針對HLA抗原、 HPA抗原 自身抗體 HPA抗原血小板輸注無效解決方案第4頁，共67頁。血小板輸血 血小板輸血近十余年來有了長足的發(fā)展，輸血量顯著增加，原因：臨床醫(yī)師對血小板輸血適應癥，充分認識化學療法，免疫抑制療法器官移植技術(shù)的發(fā)展成份制劑質(zhì)量(分離法，濃縮法提高)的保證血小板單采(血液成份分離機)術(shù)的普遍應用血小板輸注無效解決

2、方案第5頁，共67頁。血小板輸注利弊益處： 減少微小出血的發(fā)病率 降低大量出血的發(fā)病率/死亡率 風險： 同種異體免疫反應 輸血感染 過敏反應 輸血相關(guān)的移植物抗宿主?。╰ransfusion-associated graft-versus-host disease ，TA-GVHD）血小板輸注無效解決方案第6頁，共67頁。血小板輸血適應癥血小板減少機制產(chǎn)生不足破壞亢進抗體消耗脾臟儲存量增大血小板功能異常先天性血小板功能異常后天性血小板功能異常血小板輸注無效解決方案第7頁，共67頁。血小板輸血適應癥白血病再障特發(fā)性血小板減少性紫癜癥(ITP)彌漫性血管內(nèi)溶血(DIC)癌癥腫瘤病人作化療放療法時需

3、要大量輸血的血小板減少癥脾腫大導致血小板減少癥(血小板儲存量增加)血小板減少癥，外科手術(shù)前血小板輸血血小板功能異常先天性(血小板無力癥)后天性(尿毒癥，阿斯匹林服用）血小板輸注無效解決方案第8頁，共67頁。禁忌癥血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP) 肝素誘導血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)血小板輸注無效解決方案第9頁，共67頁。二、血小板輸注效果的監(jiān)控 應當對病人接受血小板的效果進行監(jiān)控，這可以作為進一步血小板支持性治療的指導，雖然目前沒有證據(jù)表明，對輸血小板的效果進行

4、監(jiān)控及采取相關(guān)行動減少了出血發(fā)生的可能 （Schiffer 等, 2001)血小板輸注無效解決方案第10頁，共67頁。病人因出血而輸血小板衡量輸血有效性的最重要的指標是臨床效果。血小板輸注無效解決方案第11頁，共67頁。預防性輸注血小板應當通過測量輸血后血小板計數(shù)的增加來評估的效果。根據(jù)病人的大小和血小板輸注的多少，有多個公式可以計算血小板計數(shù)的增加值。血小板輸注無效解決方案第12頁，共67頁。1.血小板回收 血小板回收百分率（R）可以通過血小板增加值109/L（PI），血容量（BV，單位：升）和血小板劑量109（PD）計算： R (%) PI BV PD-1100 血小板輸注無效解決方案第1

5、3頁，共67頁。2. 校正的血小板計數(shù)增加值 血小板計數(shù)校正增加值109/l（CCI）可以通過血小板計數(shù)校正增加值（PI），病人體表面積（BSA，單位平方米）和血小板劑量1011（PD）計算： CCIPIBSAPD-1血小板輸注無效解決方案第14頁，共67頁。輸注血小板有效的標準回收率的標準： 一次成功的血小板輸注在病情穩(wěn)定的病人身上血小板回收率約67； 判斷輸注血小板是否成功的血小板回收率標準為：輸注1小時后30%，輸注20-24小時后20%；CCI標準為： 輸注1小時后7.5109/l， 輸注20-24小時后4.5109/l。血小板輸注無效解決方案第15頁，共67頁。 雖然使用這些公式計算

6、輸注血小板的效果，對保持血小板輸注研究的一致性是必需的，但是在日常醫(yī)療實踐中應用是不可行的，因為每袋濃縮血小板的血小板數(shù)量并不知道。 在醫(yī)療實踐中，如果預防性輸注血小板無法使血小板計數(shù)值達到預定值，則可以認為此次輸血小板效果不佳(Schiffer 等, 2001)。 血小板輸注無效解決方案第16頁，共67頁。 對沒有出血的住院病人進行輸注1小時后血小板計數(shù)是很不方便的。評估輸注血小板效果的比較合理的方法是，在輸血小板后的第二天上午做計數(shù)。評估門診病人的輸注小板效果，可以在輸注血小板后10分鐘計數(shù)，所得結(jié)果和輸注血小板后1小時計數(shù)是一樣的(OConnell 等, 1 988)。血小板輸注無效解決

7、方案第17頁，共67頁。三、血小板輸注無效 血小板輸注無效解決方案第18頁，共67頁。血小板輸注無效的特征 是指多次輸血小板均未取得滿意效果。有些病人可能有一次輸血小板效果不好，而以后幾次效果不錯。只有在2次及2次以上輸血小板效果都不好，才能診斷為血小板輸注無效。血小板輸注無效解決方案第19頁，共67頁。非同種免疫因素血小板的質(zhì)量發(fā)熱感染 發(fā)熱感染血小板輸注療效比預期減少20%40%；感染期，血小板暴露隱抗原，吸附IgG抗體；敗血癥或感染病人；血小板表面抗體上升彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)：凝血功能異常被激活，血小板消耗大量上升；感染、敗血癥、惡性腫瘤。循環(huán)的免疫復合物：感染和免疫介導疾病的病人

8、，循環(huán)的免疫復合物數(shù)量上升，血小板數(shù)量下降，可能的原因：循環(huán)的免疫復合物吸附于血小板的Fc-II受體，通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除。骨髓移植： 自體或異體移植可能導致血小板破壞增加； 移植造血細胞恢復期，可發(fā)生類似免疫個體發(fā)生自身非自身免疫識別的暫時紊亂。這種免疫失衡導致血小板自身抗體上升。 急慢性GVHD和巨細胞病毒感染增加PAIgG。 放療、化療藥物、生長因子、免疫調(diào)節(jié)藥物治療GVHD可助長血小板消耗的血管病。脾腫大(1520%)與藥物相關(guān)的抗體：(某些抗菌素和抗真菌藥物) 青霉素、兩性霉素B、萬古霉素藥物抗體實驗陽性-提示可能藥物抗體實驗陰性-不能確診自身抗體：白血病、骨髓移植、巨細胞病毒血小板

9、輸注無效解決方案第20頁，共67頁。免疫因素1、HLA同種免疫反應，占免疫因素造成的80%以上。 特別在有妊娠史的女性中常見，其發(fā)生率因下列情況而異： 輸注血液成份的類型： 病人的基本情況； 妊娠史； 輸血史。 血小板輸注無效解決方案第21頁，共67頁。據(jù)文獻報道： 再生障礙性貧血患者HLA同種免疫反應的發(fā)生率就比急性白血病患者高（Holohan 等, 1981）。 減少血小板輸注同種免疫反應的實驗 (1997)發(fā)現(xiàn)：給急性粒細胞白血病患者輸注未去白細胞的血液成份，無妊娠史的病人HLA同種免疫反應發(fā)生率為33%，有妊娠史的病人為62%；輸注去白細胞的血液成份的病人中，其發(fā)生率分別為9%和32%

10、。血小板輸注無效解決方案第22頁，共67頁。免疫因素2、HPA（人類血小板抗原）同種免疫反應；3、ABO血型不合（紅細胞的A和B抗原在血小板上也表達 ）；4、血小板自身抗體；5、藥物相關(guān)的血小板抗體血小板輸注無效解決方案第23頁，共67頁。血小板輸注無效的調(diào)查 如果發(fā)生血小板輸注無效，應當對臨床因素做評估，這些因素可能與非免疫性血小板損耗有關(guān)。如果沒有發(fā)現(xiàn)明顯的臨床原因，就要懷疑可能是免疫機制起作用，并做血小板抗體（HLA、HPA等抗體）分析 。但在ABO不同的造血干細胞移植病人中，還要考慮ABO血型的影響因素。血小板輸注無效解決方案第24頁，共67頁。血小板輸注無效的處理血小板輸注無效解決方

11、案第25頁，共67頁。HLA抗體： 選擇HLA匹配的供者（要建立血小板（HLA）供者庫）； HLA相合分級HLA配合級別 解釋A A、B位點四個抗原完全一致B A、B位點2-3個抗原一致，余為空白位點C A、B位點2-3個抗原一致，余為交叉反應性位點D A、B位點1個抗原一致E A、B位點4個抗原完全不一致研究表明，HLA相合C級以上，CDC試驗為陰性，血小板輸注效果顯著提高。 Schitler等報道，在一個 2470人的供者庫中，平均每一患者可在其中找到 3個A級、9個B級、40個C級配合的供者。 血小板輸注無效解決方案第26頁，共67頁。鑒別HLA特異性抗體，選擇抗原匹配的單采供者；交叉反

12、應組相容抗原特異性A01CA1、A3、A11、A29、A30、A31、A36、A80A10CA10、A11、A19、A25、A26、A32、A33、A34、A43、A66、A74A02CA2、A9、A23、A24、A28、A68、A69、A203、A210、A2403、B17、B57、B58B05CB5、B18、B35、B51、B52、B53、B78、B5102、B5103B07CB7、B8、B13、B22、B27、B40、B41、B42、B47、B48、B54、B55、B56、B59、B60、B61、B67、B81、B8201、B703B08CB8、B14、B16、B18、B38、B39、B

13、59、B64、B65、B67、B3901、B3902B12CB12、B1、B21、B37、B40、B41、B44、B45、B47、B49、B50、B60、B61、B4005B21CB5、B15、B17、B21、B35、B46、B49、B50、B51、B52、B53、B57、B58、B62、B63、B70、B71、B72、B73、B75、B76、B77、B78、B4005、B5102、B5103Bw4A9，A23，A24，A25，A32，B5，B13，B17，B27，B37，B38，B44，B47，B49，B51，B52，B53，B57，B58，B59，B63，B77，A2403，B5102，B

14、5103Bw6B7，B8，B14，B18，B22，B35，B39，B40，B41，B42，B45，B48，B50，B54，B55，B56，B60，B61，B62，B64，B65，B67，B70，B71，B72，B73，B75，B76，B78，B81，B8201，B703，B3901，B3902，B4005血小板輸注無效解決方案第27頁，共67頁。進行血小板交叉配型試驗選擇匹配的血小板 所有這些方法對于選擇匹配的供者同樣有效。遺憾的是，即便使用這些方法選擇供者，也會有20 30的被選擇者提供的血小板，在輸注后無效。這部分無效反應可能與下列因素相關(guān)：在免疫因素中可能同時存在非免疫因素；藥物或自身抗

15、體影響；由于檢測系統(tǒng)本身原因使得有關(guān)抗體檢測錯誤。即使是連續(xù)的血小板輸注，患者自身抗體也會隨著時間推移而喪失，因此，周期性的評估抗體情況可能會改善部分患者血小板輸注的療效。 血小板輸注無效解決方案第28頁，共67頁。HPA抗體選擇HPA匹配的供者（要建立血小板（HPA）供者庫）；鑒別HPA特異性抗體，選擇抗原匹配的單采供者；進行血小板交叉配型試驗選擇匹配的血小板血小板輸注無效解決方案第29頁，共67頁。HLA+HPA抗體選擇HLA+HPA匹配的供者（要建立血小板（HLA+HPA）供者庫）；鑒別HLA、HPA特異性抗體，選擇抗原匹配的單采供者；進行血小板交叉配型試驗選擇匹配的血小板血小板輸注無效

16、解決方案第30頁，共67頁。ABO血型不合最好輸注ABO血型配合的血小板；Rh血型的選擇： 對D陰性的患者，最好要避免用D陽性獻血者的濃縮血小板。 血小板輸注無效解決方案第31頁，共67頁。ABO不同的造血干細胞移植后輸血選擇第I 期：從病人（受者）準備接受異體造血前軀細胞移植開始第II期：從骨髓摧毀性治療開始，直到對于輸紅細胞：直接抗球蛋白試驗陰性且對供者的紅細胞抗體消失；對于輸血漿：受者紅細胞消失（即紅細胞ABO細胞分型與供者一致）；第III期：病人的ABO紅細胞分型及血漿分型與供者一致。血小板輸注無效解決方案第32頁，共67頁。受者供者不合型第I期第II期第III期所有成分紅細胞血小板首

17、選血小板次選血漿所有成分AO次要受者OAAB；B；OA；AB供者BO次要受者OBAB；A；OB；AB供者ABO次要受者OABA；B；OAB供者ABA次要受者A，OABA；B；OAB供者ABB次要受者B，OABB；A；OAB供者OA主要受者OAAB；B；OA；AB供者OB主要受者OBAB；A；OB；AB供者OAB主要受者OABA；B；OAB供者AAB主要受者A，OABA；B；OAB供者BAB主要受者B，OABB；A；OAB供者AB主要及次要受者OABA；B；OAB供者BA主要及次要受者OABB；A；OAB供者血小板輸注無效解決方案第33頁，共67頁。非免疫的血小板無效輸注 僅有2個條件可提高血小

18、板：脾切除給予ABO匹配的血小板。血小板輸注無效解決方案第34頁，共67頁。降低血小板的因素由重到輕依次為-患者體內(nèi)產(chǎn)生淋巴細胞毒素抗體；-男性患者和有2次及以上妊娠史的女性患者；-巨脾；-接受肝素治療；-出血；-發(fā)熱；-彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。 由于已知血小板數(shù)量和血小板存活率之間的關(guān)系，因此這些減少血小板增量的因素通常也降低血小板存活率，同時這些不利的因素也導致血小板無效輸注。 血小板輸注無效解決方案第35頁，共67頁。對于接受造血干細胞移植的患者，影響血小板輸注效果的不利因素還包括：-血管閉塞件疾病(VOD)；-移植物抗宿主病(GVHD)；-高膽紅素水平；-全身照射(TBI）；-血清

19、中高濃度的他克莫司或環(huán)胞霉素。血小板輸注無效解決方案第36頁，共67頁。持續(xù)無效患者 無論造成無效的原因是免疫性的或非免疫性的，總是會有一部分患者在最大限度的消除了免疫和非免疫因素影響后仍然是無效輸注。對這部分患者如果存在致命性大出血，以下幾種方法可能會有幫助：給予小量、多次血小板輸注(如每隔48 h輸34個血小板濃縮物)，這些輸注雖然不能提高輸注后患者血小板數(shù)量，但是可能有助于維持血管壁的完整性；靜脈注射免疫球蛋白可能會短時間內(nèi)提高輸血后血小板增量；纖溶酶原抑制物可能有助于穩(wěn)定正在形成中的凝血塊； 重組的凝血因子a或許能控制部分患者的出血。血小板輸注無效解決方案第37頁，共67頁?？偨Y(jié)1、臨

20、床醫(yī)生要嚴格掌握好血小板輸注的指征；2、在輸注前，要詳細了解病人的臨床表現(xiàn)和免疫史；3、在發(fā)現(xiàn)問題時，最好是了解清楚是否存在免疫因素或非免疫因素，還是兩者同時存在。4、在發(fā)現(xiàn)免疫因素時，最好首先鑒定抗體種類和其特異性，從而選擇相匹配的供者提供條件。血小板輸注無效解決方案第38頁，共67頁。血小板輸注無效的診治對策A血小板輸注無效發(fā)生在輸后1小時(CCI7500)選擇新鮮的ABO同型的血小板評估輸后1小時的血小板增加率確定導致無效的因素(同種免疫、非同種免疫、醫(yī)源性)B輸注同型的血小板1小時后無效(CCI0.050.9960.004HPA-2445444.62455353.75121.62450

21、.050.9430.057HPA-3138135.4601244249.5798118114.96010.050.5210.479HPA-450050000000.0510HPA-5465464.16613335.1677520.6661250.050.9640.036HPA-6477473.85111926.7712540.3781250.050.9730.027HPA-15125134.9401270249.6198105115.44010.050.5190.481血小板輸注無效解決方案第50頁，共67頁。收集臨床17名血小板輸注無效患者，檢測HLA抗體，并在血小板HLA-I基因庫中尋找合

22、適的供者。 17名病人HLA-I C級以上相合的供者相合率51.2%，隨機輸注血小板HLA-I C級以上相合率為8.7%。血小板回收率提高有顯著性差異血小板輸注無效解決方案第51頁，共67頁。另外實驗組3例PTR病人進行HPA分型以及HPA抗體檢測到血小板庫中尋找合適供者，對照組3例PTR病人隨機進行血小板輸注。）. 血小板輸注無效解決方案第52頁，共67頁。病人HPA分型結(jié)果 HPA-1HPA-2HPA-3HPA-4HPA-5HPA-6HPA-15病例1aaaaabaaaaaabb病例2aaaaabaaaaaaab病例3aaaaabaaaabbaa血小板輸注無效解決方案第53頁，共67頁。病

23、人HPA抗體檢測結(jié)果病例1病例2病例3NCNNNGPIIb/IIIaHPA-1a/1aHPA-3a/3aHPA-4aPNPHPA-1b/1bHPA-3b/3bHPA-4aPNPGPIa/IIaHPA-5b/5bPPPHPA-5a/5aPPPGPIb/IXNNNGPIVNNNHLAPNNPCPPP血小板輸注無效解決方案第54頁，共67頁。血小板輸注效果的檢測 以3名病人隨機輸注血小板3次，24h內(nèi)的PPR20%視為PTR。 在HPA基因庫中選取與病人相和HPA基因型供者，計算輸注3次PPR值，血小板輸注無效解決方案第55頁，共67頁。3個病人均表達HPA抗體，相合血小板輸注提高PPR值（P0.0

24、5） HPA基因型相合血小板輸注效果與隨機輸注比較：對照組PPR值140.5%；治療組PPR值460.7%，One way ANOVA比較結(jié)果：對照組&治療組 * P 0.01血小板輸注無效解決方案第56頁，共67頁。結(jié)論 為HLA、HPA抗體陽性的PTR病人尋找HLA、HPA相合的獻血者，在血小板輸注無效中是很重要，建立廣州地區(qū)血小板供者HLA、HPA基因庫，提高血小板的利用率，對血小板的輸注帶來巨大的益處，應用于臨床意義重大。 血小板輸注無效解決方案第57頁，共67頁。醫(yī)院送檢血小板檢測標本要求血小板輸注無效解決方案第58頁，共67頁。(1)血小板同種抗體檢測（基礎(chǔ)）試驗方法：流式細胞術(shù)、PAKPLUS標本要求：不抗凝血5ml，抗凝血（ED