第五章 傷寒(共9頁)

1、PAGE PAGE 11第三章細菌(xjn)感染性疾病第一節(jié) 傷寒(shnghn)、副傷寒一、學習(xux)要點 掌握傷寒的臨床特征 傷寒的臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對緩脈、腹痛、腹瀉、玫瑰疹、肝脾腫大和白細胞減少等。 掌握傷寒的主要病理特點 傷寒的主要病理特點為全身單核巨噬細胞系統(tǒng)的增生性反應，尤以回腸末段的集合淋巴結和孤立淋巴結最為顯著。 掌握傷寒極期的六大典型臨床表現(xiàn)傷寒極期的六大典型臨床表現(xiàn)包括 持續(xù)發(fā)熱 體溫梯階樣上升到達高熱以后，多呈稽留熱型。如果沒有進行有效的抗菌治療，熱程可持續(xù)2周以上；神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀 由于內毒素的致熱和毒性作用，患者表現(xiàn)為表情淡漠、呆滯、反應遲鈍，耳鳴

2、、重聽或聽力下降，嚴重患者可出現(xiàn)譫妄、頸項強直(虛性腦膜炎的表現(xiàn))、甚至昏迷。兒童可出現(xiàn)抽搐；相對緩脈 成年人常見。并發(fā)心肌炎時，相對緩脈不明顯；玫瑰疹 大約一半以上的患者，在病程714天可出現(xiàn)淡紅色的小斑丘疹，稱為玫瑰疹。直徑24mm，壓之褪色，多在10個以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕見，一般在24天暗淡消失，可分批出現(xiàn)。有時可變成壓之不褪色的小出血點。認為是傷寒桿菌栓塞毛細血管所致，有重要的臨床診斷價值。出汗較多的患者，也可出現(xiàn)水晶形汗疹；消化系統(tǒng)癥狀 大約半數(shù)患者可出現(xiàn)腹部隱痛，位于右下腹或彌漫性。便秘多見。僅有10左右的患者出現(xiàn)腹瀉，多為水樣便。右下腹可有深壓痛；肝脾腫大 大多

3、數(shù)患者有輕度的肝脾腫大。(四) 掌握傷寒的細菌學檢查傷寒的細菌學檢查項目包括 血培養(yǎng) 病程第12周陽性率最高，可達8090，第2周后逐步下降，第3周末50左右，以后迅速降低。再燃和復發(fā)時可出現(xiàn)陽性。在使用抗菌藥物之前以及體溫上升階段采集標本，成人采血量不少于10ml，可提高血培養(yǎng)的陽性率；骨髓培養(yǎng) 在病程中出現(xiàn)陽性的時間和血培養(yǎng)相仿。由于骨髓中的網(wǎng)狀內皮細胞吞噬傷寒桿菌較多，傷寒桿菌存在的時間也較長，所以，骨髓培養(yǎng)的陽性率比血培養(yǎng)稍高，可達8095。對血培養(yǎng)陰性或使用過抗菌藥物診斷有困難的疑似患者，進行骨髓培養(yǎng)更有助于診斷的確立；糞便培養(yǎng) 病程第2周起陽性率逐漸增加，第34周陽性最高，可達75

4、；尿培養(yǎng) 初期多為陰性，病程第34周的陽性率僅為25左右。其他 十二指腸引流液培養(yǎng)有助于帶菌者的診斷，但操作不便，非特殊需要，一般很少使用。玫瑰疹刮取液培養(yǎng)在必要時可進行，有增加建立診斷的可能性，但不作為常規(guī)檢查。 (五) 掌握傷寒病原治療(zhlio)藥物的原則目前，在沒有傷寒(shnghn)藥物敏感性試驗的結果之前，成人傷寒經(jīng)驗治療的首選藥物推薦使用第三代喹諾酮類藥物，兒童和孕婦為第三代頭孢菌素。治療開始以后，必須密切觀察療效，盡快取得藥物敏感性試驗的結果決定是否需要進行調整抗菌藥物。帶菌者的治療選用氧氟沙星或環(huán)丙沙星以及氨芐西林或阿莫西林；合并膽結石或膽囊炎的慢性帶菌者，病原治療無效時，

5、需作膽囊切除(qich)，以根治帶菌狀態(tài)。復發(fā)治療使用的抗菌藥物與傷寒初治相同。(六) 熟悉傷寒的流行病學傷寒的流行病學特點包括傳染源：為帶菌者或患者。帶菌者有以下幾種情形：傷寒患者在潛伏期已經(jīng)從糞便排菌，稱潛伏期帶菌者；恢復期仍然排菌但在3個月內停止者，稱暫時帶菌者；恢復期排菌超過3個月者，稱慢性帶菌者。原先有膽石癥或慢性膽囊炎等膽道系統(tǒng)疾病的女性或老年患者容易變?yōu)槁詭Ь?，少?shù)患者可終身排菌，是傷寒不斷傳播甚至流行的主要傳染源。典型傷寒患者在病程24周排菌量最大，每克糞便含菌量可達數(shù)十億個，傳染性強。輕型患者難以及時診斷、隔離，向外界環(huán)境排菌的可能性大；傳播途徑：傷寒桿菌通過糞口途徑感染

6、人體。水源被污染可引起暴發(fā)流行。食物被污染是傳播傷寒的主要途徑，有時可引起食物型的暴發(fā)流行。日常生活密切接觸是傷寒散發(fā)流行的傳播途徑；蒼蠅和蟑螂等媒介可機械性攜帶傷寒桿菌引起散發(fā)流行。同性戀者之間可通過糞口途徑相互傳播；人群易感性：未患過傷寒和接種過傷寒菌苗的個體，不分性別和年齡均對傷寒易感。傷寒發(fā)病后可獲得較穩(wěn)固的免疫力，第二次發(fā)病少見。傷寒和副傷寒之間沒有交叉免疫； 流行特征：傷寒可發(fā)生于任何季節(jié)，但以夏秋季多見。由于暴露機會的不同，發(fā)病以學齡期兒童和青年多見。(七) 熟悉傷寒(shnghn)的鑒別診斷傷寒的鑒別診斷(zhndun)按照病程的不同階段有所不同：傷寒病程(bngchng)第1

7、周臨床癥狀缺乏特征性，需要與病毒性上呼吸道炎，細菌性痢疾、瘧疾等急性發(fā)熱性疾病相鑒別； 傷寒病程12周以后，臨床特征逐漸得以表達，需要與以下長期發(fā)熱性疾病如革蘭陰性桿菌敗血癥、血行播散性結核病、惡性組織細胞病等疾病進行鑒別；此外，當傷寒表現(xiàn)不典型并且暫時沒有病原學檢查結果時，還需要與登革熱、非傷寒沙門菌感染、細菌性心內膜炎、腦膜炎球菌敗血癥、布氏桿菌病、傳染性單核細胞增多癥、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病、阿米巴性肝膿腫和內臟利什曼原蟲病等疾病相鑒別。(八)熟悉副傷寒丙的主要臨床表現(xiàn)及治療原則副傷寒丙的主要臨床表現(xiàn)為：可表現(xiàn)為膿毒血癥型、傷寒型或急性胃腸炎型，以膿毒血癥型多見。臨床表現(xiàn)比較復雜。起病急

8、，寒戰(zhàn)、體溫迅速上升，熱型不規(guī)則，熱程13周。出現(xiàn)遷徙性化膿病灶時，病程延長，以肺部、骨骼及關節(jié)等部位的局限性化膿灶為常見。腸出血、腸穿孔少見。局部化膿病灶抽膿可檢出副傷寒丙桿菌。副傷寒丙的治療原則為：副傷寒丙的治療于傷寒相同，當出現(xiàn)膿腫形成時，應進行外科手術排膿，同時加強抗菌治療。二、復習題及答案 名詞解釋1. 傷寒細胞2. 肥達反應3. 玫瑰疹名詞解答案:傷寒細胞:： 巨噬細胞吞噬傷寒桿菌、紅細胞、淋巴細胞及細胞碎片，稱為傷寒細胞。肥達反應： 使用傷寒桿菌菌體(O)抗原、鞭毛(H)抗原、副傷寒甲、乙、丙桿菌鞭毛抗原共五種，采用凝集法測定患者血清中各種抗體的凝集效價。玫瑰疹 為傷寒桿菌栓塞毛

9、細血管所致，有重要的臨床診斷價值。大約一半以上的患者(hunzh)，在病程714天可出現(xiàn)淡紅色的小斑丘疹，稱為玫瑰疹。直徑24mm，壓之褪色，多在10個以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕見，一般在24天暗淡消失，可分批出現(xiàn)。有時可變成壓之不褪色的小出血點。(二)填空題1. 傷寒的臨床(ln chun)特征包括： ； ； ； ； 。2. 傷寒(shnghn)極期的典型表現(xiàn)包括： ； ； ； ； ； 。 3. 能培養(yǎng)分離到傷寒桿菌的標本可來自： ； ； ； ； 。 填空題答案:1. 傷寒的臨床特征包括：持續(xù)發(fā)熱；相對緩脈； 神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀與消化道癥狀；玫瑰疹；肝脾腫大；白細胞減少。2. 傷寒

10、極期的典型表現(xiàn)包括：發(fā)熱； 消化系統(tǒng)癥狀；循環(huán)系統(tǒng)癥狀；循環(huán)系統(tǒng)癥狀；皮疹；肝脾腫大。 3. 能培養(yǎng)分離到傷寒桿菌的標本可來自：血液； 骨髓；糞便；尿液；玫瑰疹。 選擇題 A1型題1.傷寒最嚴重的并發(fā)癥是：A. 腸出血B腸穿孔C. 支氣管肺炎D中毒性心肌炎E股靜脈血栓形成2. 確診傷寒最可靠的依據(jù)是：A血培養(yǎng)傷寒桿菌陽性 B大便培養(yǎng)傷寒桿菌陽性C膽汁培養(yǎng)傷寒桿菌陽性 D血清肥達反應陽性E發(fā)熱、表情淡漠、耳鳴以及外周血白細胞降低3.傷寒并發(fā)溶血性尿毒綜合癥的可能原因是：A傷寒的病情嚴重 B傷寒桿菌內毒素誘發(fā)(yuf)腎小球微血管內凝血C傷寒患者(hunzh)患有6磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏癥 D使用氯

11、霉素治療(zhlio)進行病原治療E使用頭孢菌素進行病原治療 A2型題4.傷寒患者合并粒細胞減少癥時，傷寒病原治療宜用： A氯霉素 B復方甲基異惡唑C萬古霉素 D頭孢他啶E紅霉素5.患者發(fā)熱一周，肥達反應結果為H 11280（）、O 1640（）、A 1640（）、B 1640（）和C （），應考慮：A傷寒早期 B傷寒C副傷寒乙 D副傷寒丙E傷寒疫苗預防接種后6.傷寒最嚴重的并癥是 A腸出血 B腸穿孔 C中毒性肝炎 D中毒性心肌炎 E支氣管炎或支氣管肺炎7確診傷寒最可靠的依據(jù)是 A大便培養(yǎng) B小便培養(yǎng) C肥達反應陽性 D膽汗培養(yǎng) E血和（或）骨髓培養(yǎng)陽性8在傷寒病人各個病程中培養(yǎng)陽性率最高的是

12、 A.血 B.骨髓 C.大便 D.小便 E.玫瑰疹9傷寒病變最顯著的部位是A脾 B肝 C骨髓 D回腸和空腸 E回腸下段集合淋巴結和孤立淋濾泡10傷寒持續(xù)發(fā)熱主要是由什么所致？ A傷寒桿菌在局部繁殖，大量、持續(xù)侵入血流 B傷寒桿菌在血流中大量繁殖 C傷寒桿菌釋放的內毒素直接作用(zuyng)于體溫調節(jié)中樞 D遲發(fā)型(f xn)變態(tài)反應 E病灶中單核、巨噬細胞和中性(zhngxng)粒細胞釋放的內源性致熱原11傷寒患者腸道淋巴組織中產(chǎn)生的嚴重炎癥反應主要是由什么引起的？ A型變態(tài)反應 B型變態(tài)反應 C型變態(tài)反應 D型變態(tài)反應 E傷寒桿菌直接作用 12傷寒原發(fā)菌血癥相當于臨床過程的哪一期？ A潛伏期

13、 B初期 C極期 D緩解期 E恢復期13傷寒的玫瑰疹常出現(xiàn)于病程的第幾天？ A1-2天 B3-4天 C5-6天 D7-1天 E2周以后14副傷寒丙臨床上主要表現(xiàn)為哪一型？ A傷寒型 B膿毒血癥型 C胃腸炎型 D腦膜腦炎型 E腎型15副傷寒丙最常見的并發(fā)癥是 A腸出血 B腸穿孔 C中毒性心肌炎 D中毒性肺炎 E肺、骨和關節(jié)局限性化膿性病灶16傷寒患者，白細胞總數(shù)2.5109/L，有青霉素過敏史，病原治療應選： A氯霉素 BSMZCO C氟哌酸 D氨芐青霉素 E氯林可霉素題號答案題號答案 (四) 問答題 試述肥達反應的臨床意義 試述傷寒的診斷依據(jù) 試述傷寒腸出血的治療要點問答題答案(d n): 肥

14、達反應臨床意義的答案(d n)要點多數(shù)傷寒患者肥達反應(fnyng)在病程第2周起出現(xiàn)陽性，第3周陽性率大約50，第45周可上升至80，痊愈后陽性可持續(xù)幾個月。 傷寒流行區(qū)的正常人群中，部分個體有低效價的凝集抗體存在，故此，當O抗體效價在180以上，H抗體效價在1160以上；或者O抗體效價有4倍以上的升高，才有輔助診斷意義；傷寒和副傷寒甲、乙桿菌之間具有部分O抗原相同，能刺激機體產(chǎn)生相同的O抗體，所以，O抗體升高只能支持傷寒類細菌感染，未能區(qū)分傷寒或副傷寒；傷寒和副傷寒甲、乙、丙4種桿菌的H抗原不同，產(chǎn)生不同的抗體。在沒有接種過傷寒、副傷寒菌苗或未患過傷寒、副傷寒的情況下，當某一種H抗體增高超

15、過陽性效價時，提示傷寒或副傷寒中某一種感染的可能；傷寒、副傷寒菌苗預防接種之后，O抗體僅有輕度升高，持續(xù)36個月后消失。而H抗體明顯升高，可持續(xù)數(shù)年之久；并且可因患其他疾病出現(xiàn)回憶反應而升高，而O抗體不受影響。因此，單獨出現(xiàn)H抗體升高，對傷寒的診斷幫助不大；肥達反應必須動態(tài)觀察，一般57天復查一次，效價逐漸升高，輔助診斷意義也隨著提高；傷寒、副傷寒甲、乙、丙之外的其他沙門菌屬細菌也具有O和H兩種抗原，與傷寒或副傷寒甲、乙、丙患者的血清可產(chǎn)生交叉反應；少數(shù)傷寒、副傷寒患者肥達反應效價始終不高或陰性，尤其以免疫應答能力低下的老弱或嬰幼兒患者為多見。有些患者早期應用抗菌藥物治療，病原菌清除早，抗體應

16、答低下，也可出現(xiàn)陰性，故此，肥達反應陰性不能排除本病。相反，如結核病、結締組織病等疾病在發(fā)熱病程中可出現(xiàn)肥達反應陽性，也不能因此而誤診為傷寒。 傷寒的診斷依據(jù)的答案要點流行病學依據(jù)：當?shù)氐膫咔?，既往是否進行過傷寒菌苗預防接種，是否有過傷寒病史，最近是否與傷寒病人有接觸史，以及夏秋季發(fā)病等流行病學資料均有重要的診斷參考價值； 臨床依據(jù)：持續(xù)發(fā)熱一周以上，伴全身中毒癥狀，表情淡漠、食欲不振、腹脹；胃腸癥狀，腹痛、腹瀉或便秘；以及相對緩脈，玫瑰疹和肝脾腫大等體征。如并發(fā)腸穿孔或腸出血對診斷更有幫助：實驗室依據(jù)：外周血白細胞數(shù)減少、淋巴細胞比例相對增多，嗜酸性粒細胞減少或消失。肥達反應陽性有輔助(

17、fzh)診斷意義。血和骨髓培養(yǎng)陽性有確診意義。 傷寒腸出血(ch xi)的治療要點絕對臥床休息，密切監(jiān)測(jin c)血壓、脈搏和血便量的變化；暫時禁食，或僅進食少量流質；如果患者煩躁不安，應給西地泮（安定)，10mg/次，肌內注射，必要時68小時可重復1次；或者苯巴比妥，0.1g/次，肌內注射，必要時46小時可重復一次；補充血容量，維持水、電解質和酸堿平衡；止血藥：維生素K1，10mg/次，靜脈滴注，每日2次。安絡血，10mg/次，肌內注射，每日2次。止血敏，0.5g/次，靜脈滴注，每日2次；按照出血情況，必要時給予輸血。經(jīng)過積極的內科止血治療無效，應考慮手術治療。(五)病案分析男性，36歲

18、，廣州某公司產(chǎn)品推銷員。15天前出現(xiàn)低熱，乏力，以后體溫逐日上升，近一周體溫持續(xù)在3939.5水平，伴有腹瀉35次/日，2004年9月7日入院。體檢：肝大肋下2cm，脾肋下1cm。外周血白細胞5.1109/L，中性粒細胞0.50，淋巴細胞0.48，單核細胞0.02；谷丙轉氨酶100U/L，抗-HBs(+)，肥達反應O 1160，H 1160。1. 本例患者最可能的診斷是：A. 急性黃疸型甲型肝炎B. 瘧疾C. 鉤端螺旋體病D. 傷寒E. 腎綜合性出血熱2.對幫助本例確診意義陽性率最高的實驗室檢查為：A. 血培養(yǎng)B. 骨髓培養(yǎng)C. 血液厚薄涂片找瘧原蟲D. 腎綜合癥出血熱抗體E鉤體凝溶試驗3. 本例患者臨床經(jīng)驗性病原治療的首選藥物為：A. 氯霉素B. 環(huán)丙沙星C. 萬古霉素D. 頭孢他定E. 慶大霉素4.本例患者治療過程中應注意哪一種嚴重(ynzhng)的并發(fā)癥出現(xiàn)：A