三章節(jié)外科病人體液失調(diào)課件

1、第三章 外科病人的體液失調(diào)長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 外科教研室 第一節(jié) 概述 正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常運(yùn)行的基本保證。體液的組成體液細(xì)胞外液（20%）細(xì)胞內(nèi)液（男40%，女35%）組織間液血漿（5%）功能性細(xì)胞外液非功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液：絕大部分的組織間液能迅速地和血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換，取得平衡，在維持機(jī)體的水和電解質(zhì)平衡上，有著很大的作用。故又稱為功能性細(xì)胞外液。無(wú)功能性細(xì)胞外液：有一小部分的組織間液僅有緩慢地交換和取得平衡的能力，雖也有著各自的生理功能，但維持體液平衡的作用甚小，故又稱無(wú)功能性細(xì)胞外液。 離子 ：細(xì)胞外液中主要 陽(yáng)離子 : N

2、a 陰離子 CI HCO3 蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液中主要 陽(yáng)離子 K Mg 陰離子 : HPO42+2- 一、體液平衡和滲透壓調(diào)節(jié)體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的1.體液滲透壓的穩(wěn)定: 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)2.血容量的恢復(fù)和維持: 腎素醛固酮系統(tǒng) 二、酸堿平衡的維持 機(jī)體正常的生理活動(dòng)和代謝功能需要一個(gè)酸堿度適宜的體液環(huán)境，血漿動(dòng)脈為7.400.05維持酸堿平衡 1緩沖系統(tǒng) HCOHCO 2肺系統(tǒng) CO排出 3腎系統(tǒng) NaH 交換，排HCO 重吸收排出尿酸化排三、水、電解質(zhì)、酸堿平衡在外科的重要性1手術(shù)方面 圍手術(shù)期的體液平衡是手術(shù)成敗的基本保證2急危重癥忽視水電平衡即易發(fā)生MODS 3伴內(nèi)科

3、慢性疾病，水電平衡難維持更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥第二節(jié) 體液代謝的失調(diào) 體液平衡失調(diào)表現(xiàn)為三個(gè)方面，即容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)1容量失調(diào) ：等滲體液的丟失或增加2濃度失調(diào) ：細(xì)胞外液中的水分減少或增加3成分失調(diào) ：除細(xì)胞外液鈉外，其他離子的減少或增加一、水和鈉的代謝紊亂（脫水）定義 ：細(xì)胞外液的容量不足稱為脫水，因體液容量取決于水的多少 又稱缺水。分類 根據(jù)鈉在脫水過(guò)程中的含量分為：等滲性缺水 （又稱急性缺水， 混合性缺水） 血鈉濃度 滲透壓無(wú)明顯改變的細(xì)胞外液減少，外科病人最常見(jiàn)。低滲性缺水 （又稱慢性缺水 ，繼發(fā)性缺水） 血鈉濃度低 滲透壓低的細(xì)胞外液減少高滲性缺水 （又稱原發(fā)性缺水） 血

4、鈉濃度高 滲透壓高的細(xì)胞外液減少 病因1等滲性脫水： 消化液急性丟失 體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)3高滲性脫水： 攝入水分不夠 水分喪失過(guò)多2低滲性脫水： 胃腸道消化液持續(xù)丟失 大創(chuàng)面的慢性滲液 應(yīng)用排鈉利尿劑 等滲性脫水補(bǔ)水過(guò)多脫水的常見(jiàn)原因 原因病癥脫水性質(zhì)消化液丟失 嘔吐、腹瀉、小腸瘺、腸梗阻胃腸減壓、胰瘺等 一般為等滲性，有的為低滲性，易伴發(fā)低鉀、代謝性酸、堿中毒。 血漿成分丟失 燒傷、創(chuàng)傷、腹膜炎等 一般為等滲性，有的為低滲性，易伴發(fā)酸中毒 攝入不足 攝水不夠，鼻飼高濃度要素飲食，靜脈注射大量高滲鹽水溶液 一般為高滲性 水分喪失過(guò)多 高熱大量出汗、燒傷暴露方法 高滲性 排尿過(guò)多 藥物利

5、尿不當(dāng) 高滲性 細(xì)胞內(nèi)液外移尿量 血循環(huán)量 入血循環(huán)腎血管收縮血管收縮細(xì)胞外液容量 細(xì)胞內(nèi)、外液缺水 重要器官功能衰竭M(jìn)ODS病理生理主供心、腦、肺、肝等血供死亡 臨床表現(xiàn)表現(xiàn)與細(xì)胞外液的丟失多少、血鈉的改變程度、發(fā)生的快慢有關(guān)1中樞神經(jīng)系統(tǒng) 等滲性 體液丟失 6% 淡漠、嗜睡、休克低滲性 頭暈、視覺(jué)模糊 軟弱乏力高滲性 煩躁不安、躁狂、譫妄、昏迷臨床表現(xiàn)2胃腸系統(tǒng)等滲性 惡心、厭食 嘔吐 腹脹低滲性 惡心 嘔吐 舌邊齒痕高滲性 口渴、唇舌干燥 唾液少臨床表現(xiàn)3心血管系統(tǒng)等滲性 淺靜脈萎陷 心率加快 低血壓、休克低滲性 脈軟弱 血壓不穩(wěn)高滲性 心率加速 血壓偏低臨床表現(xiàn)4其他等滲性 尿少 皮膚

6、彈性弱，尿比重增高低滲性 尿少 尿鈉減少，尿比重降低高滲性 體溫增高 口唇皮膚干燥 尿少 尿比重增高 診斷1病因調(diào)查分析 2臨床觀察指標(biāo) 中樞、胃腸、心血管、其它。3實(shí)驗(yàn)室檢查 RBC壓積、RBC計(jì)數(shù)、H高于正常值 正常值135145/L 低滲 135/L 高滲 150/L 等滲 135150/L血鈉測(cè)定 預(yù)防 積極處理和治療原發(fā)病是防治缺水的最根本措施，如腸梗阻。 治療1原則： 缺什么？補(bǔ)什么。2基礎(chǔ)需要量 鈉：45g鉀：34g3 缺水后需要的額外液體補(bǔ)充量 水補(bǔ)充量=RBC壓積（ 測(cè)定值正常值 ) 體重（K） 0.2 根據(jù)臨床癥狀 中度缺水=體重 5% 重度缺水=體重 7%根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理記

7、錄單 胃腸減壓量、引流管量、尿量、排汗量、敷料滲出量等估算4調(diào)整血鈉需要量低滲缺水鈉鹽需要量（）=（血鈉正常值測(cè)定值） 體重 0.6（女0.5）（1克氯化鈉約等于 17 和）高滲缺水補(bǔ)水量（ml）=（血鈉測(cè)定值正常值）mmol/L 體重Kg K K為常數(shù) 男=4 女=3 嬰兒=55補(bǔ)液中的注意事項(xiàng)防治缺水 能經(jīng)胃腸道最好且安全 其次靜脈 根據(jù)計(jì)算的液體要參考病人的全身情況選擇劑型和速度輸液量 第一個(gè)24小時(shí)輸日基礎(chǔ)需要量+1/2額外需要量第二個(gè)24小時(shí)再輸當(dāng)日基礎(chǔ)需要量+ 剩余1/2額外量補(bǔ)液過(guò)程中 要同時(shí)兼顧低鉀血癥、酸中毒等的治療水過(guò)多 是指由于水分?jǐn)z入超過(guò)排出，造成體液，主要是細(xì)胞外液的

8、容量過(guò)多，又稱水中毒。血漿水分相對(duì)較多而血鈉濃度降低，故又稱稀釋性低鈉血癥。原因 1、抗利尿激素分泌過(guò)多，接受過(guò)多的靜脈輸液。 2、腎功能不全，接受過(guò)多的靜脈輸液。 3、低滲性脫水晚期由于胞外液低滲，細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移?？稍斐杉?xì)胞內(nèi)水腫，如此時(shí)輸入大量水分就可引起水中毒。臨床表現(xiàn)和診斷 主要表現(xiàn)為循環(huán)負(fù)荷過(guò)重和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 腦癥狀出現(xiàn)最早而且突出，可發(fā)生各種神經(jīng)精神癥狀，嚴(yán)重者可因發(fā)生腦疝而致呼吸心跳驟停。預(yù)防和治療 預(yù)防重于治療。治療主要運(yùn)用脫水利尿劑。二、體內(nèi)鉀的異常 （一） 低鉀血癥 定義：血清K3.5mmol/L引起的以肌細(xì)胞功能障礙為主的病癥，稱為低鉀血癥病

9、因1.長(zhǎng)期禁食、進(jìn)食量不足2.補(bǔ)液超過(guò)4天未補(bǔ)鉀3.嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、小腸瘺等4.鉀從腎排出過(guò)多5.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)1、肌無(wú)力 四肢軟弱無(wú)力，逐漸軀干和呼吸肌2、腸麻痹 厭食、惡心嘔吐、腹脹腸蠕動(dòng)消失3、神經(jīng)系統(tǒng) 腱反射減退或消失，軟癱4、心臟傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常 典型心電圖早期T波降低、變寬、變平或倒置隨后ST段降低，QT間期延長(zhǎng)、U波 診斷 根據(jù)缺鉀病史、臨床上肌無(wú)力、胃腸道 癥狀、心電圖改變、血鉀3.5mmol/L。治療1、積極治療原發(fā)病，減少或中止鉀繼續(xù)丟失2、補(bǔ)鉀 口服氯化鉀 12g/天； 靜滴10%氯化鉀：每500ML液體加入 1015ml，日量68g。 注意事項(xiàng)（） 口服

10、安全；（）靜脈補(bǔ)鉀：濃度不過(guò)（0.3%）；速度不過(guò)快（5.5mmol/L 治療 1、立即停用一切含鉀的溶液、藥物和食物 2、排除體內(nèi)蓄積的鉀 使鉀暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 陽(yáng)離子交換樹(shù)脂的應(yīng)用 透析療法 抗心律失常 10%葡萄糖酸鈣20ml靜滴三、低鈣血癥 當(dāng)血清鈣降低（2mmolL，正常值為2.252.75 mmolL）引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀稱低鈣血癥。病因 急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、甲狀旁腺功能減退、胰瘺或小腸瘺。臨床表現(xiàn)和診斷 主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉的興奮性增加，根據(jù)病因和臨床表現(xiàn)，血清鈣低于正常，可確診。預(yù)防和治療 積極治療原發(fā)病，并補(bǔ)充鈣劑。第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào) 一、 代謝性酸中毒最為

11、常見(jiàn)，由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過(guò)多，或體內(nèi)HCO3丟失過(guò)多（正常值為24 mmol/L） PH7.45 代謝性堿中毒 體內(nèi)HCO3增加 呼吸性堿中毒 體內(nèi)pCO2減少如果同時(shí)存在上述兩種酸堿失調(diào)，稱為混合性酸堿平衡失調(diào) 病因（）堿性消化液丟失（）酸性物質(zhì)過(guò)多（）腎功能不全臨床表現(xiàn) 呼吸深而快 RR 4050次/分 酮味（爛 蘋果味）疲乏、眩暈、嗜睡、煩躁面色潮紅、RH下降 BP偏低嚴(yán)重神志不清、昏迷對(duì)稱性肌張力減退、腱反射減弱 診斷病史、臨床、血?dú)夥治鯬H7.35HCO37.45 b.HCO3 25mmol/L （代償期PH可正常，但HCO3 、BE增高）4.治療: 因丟失胃酸過(guò)多或使用利尿劑引 起先輸?shù)葷B鹽水，當(dāng)尿量40mL/h，測(cè)定CI、K，根據(jù)測(cè)定值決定是否補(bǔ)充KCl 酸需要量（mmol）=（Cl正常值測(cè)定值） 體重 0.2 =（HCO3測(cè)定值-正常值）體重0.45.注意事項(xiàng):按公式計(jì)算出的需要量一般第一天只給1/2量呼吸性酸中毒 因肺泡通氣功能障礙，不能有效排出體內(nèi)生成的CO2，使體內(nèi)CO2蓄積造成PCO2增高，PH值降低，稱呼吸性酸中毒。病因 （）呼吸道梗阻（）醫(yī)源性因素（3）慢性阻塞性肺部疾病 臨床表現(xiàn)和診斷 病人有呼吸困難，氣促、紫紺、胸悶，嚴(yán)重者血壓下降、譫妄、昏迷。血?dú)夥治鲲@示PO2、PCO2、PH，CO2CP正常或增高。治療 盡快治療引起呼吸性酸中毒的病因