醫(yī)學(xué)資料3月醫(yī)院感染病例判斷與分析

1、醫(yī)院感染判斷與分析 李統(tǒng)四岑溪市中醫(yī)醫(yī)院院感科2017年3月2021/7/18 星期日及時診斷是醫(yī)院感染防控的前提醫(yī)院感染伴隨著醫(yī)院的產(chǎn)生而出現(xiàn) 醫(yī)院感染成為日益嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題2021/7/18 星期日醫(yī)院感染診斷國家相關(guān)規(guī)定醫(yī)院感染管理辦法2006年版第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范33全院綜合性監(jiān)測：連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。 二級以上醫(yī)院綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則42082 按照衛(wèi)生行

2、政部門的要求上 報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息?！尽?按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息。【】符合“”，并 有指定專人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息經(jīng)過審核，保障真實(shí)、準(zhǔn)確。2021/7/18 星期日根據(jù)國家質(zhì)控中心要求每季度必須在國家醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告平臺實(shí)行“0”報(bào)告制度2021/7/18 星期日常用醫(yī)院感染診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 (試行)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 (試行)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指(試行)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷、預(yù)防和治療指南2021/7/18 星期日醫(yī)院感染診斷過程中常見

3、問題是不是感染？是哪個部位感染？ 是不是醫(yī)院感染？2021/7/18 星期日醫(yī)院感染診斷的一般思路尋找感染誘發(fā)因素（患者因素、診療因素）定性：確定感染（病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查）定位：明確感染部位（呼吸道、泌尿道、血液等）定病原體（主要通過微生物分離培養(yǎng)）2021/7/18 星期日病例1：摘要患者，女，53歲因“意識障礙2天”于2.10由外院轉(zhuǎn)入院。入院診斷：意識障礙查因：橋腦中央脫髓鞘病變？急性腦血管意外？入院查體：外院帶入留置尿管，生命征正 常，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，嗜睡狀態(tài)，無其他 異常體征。相關(guān)檢查：頭顱CT+肺CT平掃未見異常2021/7/18 星期日病例1：摘要 2.13行氣管插管

4、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。 入院后予積極治療 ，但治療效果不佳，病情無改善，且出現(xiàn)反復(fù)高熱及痰液較多情況 3.1死于心功能衰竭。住院期間尿培養(yǎng)檢出屎腸球菌；痰培養(yǎng)多次檢出鮑氏不動桿菌。該患者是否存在醫(yī)院感染？2021/7/18 星期日病例1：分析白細(xì)胞變化趨勢 降鈣素原（PCT）變化趨勢送檢日期PCT（ng/ml）2月11日0.7622月12日0.6252月15日2.872月17日4.582月18日2.12住院期間白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞反復(fù)升高 住院期間PCT明顯上升2021/7/18 星期日病例1：分析2.14胸片2.21胸片送檢日期痰2.15陰性2.16鮑氏不動桿菌2.17鮑氏不動桿菌2.18鮑氏不

5、動桿菌2.19鮑氏不動桿菌2.23鮑氏不動桿菌2.27鮑氏不動桿菌2.28鮑氏不動桿菌2.29鮑氏不動桿菌2.16后多次痰培養(yǎng)檢出相同致病菌住院期間肺部出現(xiàn)新病灶（入院時查肺CT未見異常）2021/7/18 星期日病例1：分析行氣管插管，機(jī)械通氣治療，存在感染誘因入院后痰量增多并反復(fù)高熱白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞反復(fù)升高，PCT水平較入院前明顯升高復(fù)查肺部X片提示兩肺多發(fā)斑片影痰培養(yǎng)多次均檢出同一病原菌入院時無肺部感染，氣管插管機(jī)械通氣后出現(xiàn)肺部感染，入院48小時后發(fā)生下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（節(jié)選）臨床診斷患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一 ：發(fā)熱。 白細(xì)胞總數(shù)和(或)中性粒細(xì)胞比例

6、增高。X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上 ，符合下述條件即可診斷。1經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。 2痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)106cfu/ml。 結(jié)論：是醫(yī)院感染（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）2021/7/18 星期日病例1：分析送檢日期中段尿2月15日屎腸球菌105cfu/ml2月16日陰性2月18日陰性2月22日陰性2月23日陰性送檢日期尿常規(guī)白細(xì)胞亞硝酸鹽尿蛋白2月11日2+2+2月17日+2+2月19日-+-2月24日-+2月28日-+外院帶入導(dǎo)尿管入院24小時以內(nèi)查尿常規(guī)提示已存在感染此后多次復(fù)查尿常規(guī)，均未提示感染醫(yī)院感染定義：無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院

7、48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染結(jié)論：尿路感染（外院獲得）住院期間尿培養(yǎng)送檢結(jié)果住院期間尿常規(guī)變化趨勢2021/7/18 星期日病例2：摘要患者，女，71歲 因“確診結(jié)腸癌擬手術(shù)治療”于5.27入院。 入院診斷：結(jié)腸癌 相關(guān)檢查：胸部平片檢查未見異常 5.31行手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)行氣管插管。 6.4出現(xiàn)術(shù)后腹腔出血，再次手術(shù)。 6.5患者拔除氣管插管后再出現(xiàn)呼吸衰竭等癥狀，當(dāng)日再次氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。2021/7/18 星期日病例2：摘要 6.9-6.15反復(fù)發(fā)熱，痰量增多，查體呼吸音粗，雙肺可聞及痰鳴音。 6.8-6.17多次痰培養(yǎng)，先后檢出銅綠假單胞菌及鮑氏不動桿菌 6.16病情好轉(zhuǎn)予拔

8、除氣管插管。該病例是否存在醫(yī)院感染？2021/7/18 星期日病例2：分析住院期間白細(xì)胞變化趨勢5.276.16.66.116.166.216.266.31第二次氣管插管后白細(xì)胞反復(fù)上升，病情好轉(zhuǎn)后逐漸下降手術(shù)1手術(shù)2氣管插管拔氣管插管2021/7/18 星期日病例2：分析住院期間PCT/CRP變化趨勢氣管插管有創(chuàng)通氣后PCT/CRP進(jìn)行性升高，經(jīng)治療后下降5.276.16.66.116.166.21氣管插管拔氣管插管2021/7/18 星期日病例2：分析5.276.86.116.8、6.11復(fù)查胸片，提示兩肺炎癥送檢日期6月8日6月9日6月10日6月11日培養(yǎng)結(jié)果銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌銅綠

9、假單胞菌銅綠假單胞菌6.8-11連續(xù)痰培養(yǎng)均檢出銅綠假單胞菌2021/7/18 星期日病例2：分析入院時無肺部感染重復(fù)插管，增加感染風(fēng)險(xiǎn)第二次氣管插管后，反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、痰量增多白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞反復(fù)升高 6.8、6.11兩次復(fù)查胸片均提示肺炎，且病灶有進(jìn)展 6.8-11先后四次痰培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（節(jié)選）臨床診斷患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一 ：發(fā)熱。 白細(xì)胞總數(shù)和(或)中性粒細(xì)胞比例增高。X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上 ，符合下述條件即可診斷。1經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。 結(jié)論：醫(yī)院感染（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

10、）2021/7/18 星期日病例2：分析送檢 日期6月12日6月13日6月14日6月15日6月16日6月17日培養(yǎng) 結(jié)果鮑氏不動桿菌鮑氏不動桿菌咽部正常菌咽部正常菌咽部正常菌鮑氏不動桿菌6.12、13、17痰培養(yǎng)均檢出新病原菌：鮑氏不動桿菌6.116.166.256.16、6.25復(fù)查胸片與6.11片比較，肺部炎癥吸收好轉(zhuǎn)2021/7/18 星期日病例2：分析 6.12、13、17痰培養(yǎng)檢出同一新病原體患者癥狀好轉(zhuǎn)，外周血白細(xì)胞呈下降趨勢，且肺部病變未見加重因此，排除感染，考慮經(jīng)抗感染治療后出現(xiàn)菌群變遷醫(yī)院感染定義說明（節(jié)選）下列情況屬于醫(yī)院感染在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血

11、癥遷徙灶)或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(需排除污染和原來的混合感染)的感染。 結(jié)論：不是醫(yī)院感染2021/7/18 星期日病例3：摘要患者，男，71歲 因“發(fā)現(xiàn)血壓升高3年余”于4.29入院。 初步診斷：高血壓病相關(guān)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)未見異常。 彩超：右腎結(jié)石并重度腎積水。 5.6不慎摔傷至腰1椎體骨折，腰痛無法下床，訴床上無法排尿 5.7插導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿。 2021/7/18 星期日病例3：摘要 5.11拔導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿潴留，熱敷無效，再次插導(dǎo)尿管。 5.13尿液混濁。 5.15拔除導(dǎo)尿管。 5.16開始出現(xiàn)尿頻癥狀 。 5.20中段尿培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯桿菌亞種（105cf

12、u/ml）。該病例是否存在醫(yī)院感染？2021/7/18 星期日病例3：分析住院期間血常規(guī)、尿常規(guī)檢查結(jié)果列表送檢日期尿常規(guī)血常規(guī)白細(xì)胞尿蛋白白細(xì)胞（109/L）4.30-+7.095.134+3+14.055.184+3+17.43 5.234+14.03 留置導(dǎo)尿管2日后，尿及外周血中白細(xì)胞數(shù)明顯上升2021/7/18 星期日病例3：分析右腎結(jié)石并重度腎積水；5.7、5.11兩次行插導(dǎo)尿管操作，增加感染風(fēng)險(xiǎn)患者留置尿管期間無癥狀，但拔管后有尿頻癥狀留置尿管后出現(xiàn)尿液混濁，鏡檢白細(xì)胞滿視野，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高尿培養(yǎng)檢查肺炎克雷伯菌（ 105cfu/ml ）泌尿系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（節(jié)選）臨床診斷出現(xiàn)

13、尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一: 1尿檢白細(xì)胞男性5個/HP，女性10個/HP，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。 2臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述之一即可診斷。 1清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)105cfu/ml。 結(jié)論：醫(yī)院感染（導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染）2021/7/18 星期日病例6：摘要患者，女，59歲 因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，嘔吐、乏力7天”于4月6日入院。 初步診斷：2型糖尿病入院后經(jīng)胃鏡檢查，考慮十二指腸癌

14、4.15轉(zhuǎn)入外科4.27行手術(shù)治療。（手術(shù)用時7小時11分鐘）2021/7/18 星期日病例6：摘要術(shù)后切口愈合不良 5.14行切口二期縫合，并加強(qiáng)換藥，仍愈合不佳，切口有黃色膠凍樣液體滲出，局部無紅腫，無破潰及流膿，臨床醫(yī)師考慮脂肪液化。 5.29切口分泌物培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯桿菌 6.18出院時切口仍未完全愈合，有局部開裂該病例是否存在醫(yī)院感染？2021/7/18 星期日病例6：分析患者術(shù)后血糖控制不佳4.27手術(shù)2021/7/18 星期日病例6：分析 患者術(shù)后長期存在低白蛋白血癥4.27手術(shù)2021/7/18 星期日病例6：分析手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（節(jié)選）表淺手術(shù)切口感染僅限于切口涉及的皮

15、膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)?！九R床診斷】 具有下述兩條之一即可診斷。1表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。 2臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染?！静≡瓕W(xué)診斷】 臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽性?！菊f明】 1創(chuàng)口包括外科手術(shù)切口和意外傷害所致傷口，為避免混亂，不用“創(chuàng)口感染”一詞，與傷口有關(guān)感染參見皮膚軟組織感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。 3切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。 2021/7/18 星期日病例6：分析脂肪液化（尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)）指術(shù)后脂肪組織發(fā)生無菌性壞死, 形成較多滲液, 影響切口愈合。是術(shù)傷口愈合不良的主要原因之一。診斷要點(diǎn)1.多發(fā)生在術(shù)后57d，大部分病人除訴切口有較多滲液外，無其它自覺癥狀。2.常規(guī)檢查切口時發(fā)現(xiàn)敷料上有黃色滲液，按壓切口皮下有較多滲液3.切口無紅腫及壓痛，切口邊緣及皮下組織無壞死征象4.滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴，連續(xù)3次培養(yǎng)無細(xì)菌生長。術(shù)后傷口不愈合時間超過50天，且分泌物培養(yǎng)檢出致病菌2021/7/18 星期日病例6：分析十二指腸手術(shù)，屬II類切口，手術(shù)長達(dá)7小時，存在較高感染風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后血糖控制不理想及長期低白蛋白血癥進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)排除單純因脂肪液化所致切口不愈合與臨床進(jìn)行溝通得知，臨床亦考慮存在切口感染切口分泌物檢