病歷書寫基本規(guī)范與要求.-共59頁課件

1、興義市人民醫(yī)院醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范（第二版）2019年版重癥醫(yī)學(xué)科劉啟富2019年03月13日 一：病歷書寫基本要求一、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。二、按照規(guī)定的格式的內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成（包括上級(jí)醫(yī)師修改病歷）。三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣。四、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。五、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。六、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚

2、、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。七、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書寫簽名。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。八、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。九、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名

3、、住院號(hào)等），標(biāo)注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2.頁，病程記錄第1、2.頁等。十、各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。十一、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情

4、同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。二：打印病歷要求一、打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。二、打印病歷應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。三、打印病歷統(tǒng)一紙張：A4紙、字體：黑色字體小四號(hào)字。、病例中藥物過敏、病理檢查結(jié)果用黑色小四號(hào)字體加粗并用下劃線標(biāo)注。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。如：青霉素過敏 三：禁止使用模板拷貝復(fù)制病歷記錄一、入院記錄現(xiàn)病史與首次病程記錄病史、體格檢查嚴(yán)禁出現(xiàn)完全拷貝，包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)完全一致。1、首

5、次病程記錄的病史應(yīng)歸納提煉，條理清楚，入院記錄現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄患者發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別有關(guān)的陽性或陰性資料等。2、首次病程記錄的體格檢查重點(diǎn)記錄與本次住院疾病有關(guān)的常規(guī)查體及?？茩z查，包括陽性體征與陰性體征，入院記錄的體格檢查應(yīng)較全面、系統(tǒng)記錄體格檢查和?？茩z查。二、上級(jí)醫(yī)師查房記錄嚴(yán)禁拷貝首次病程記錄、入院記錄的病史、體格檢查和二、三線醫(yī)師查房記錄拷貝。 四：我院特殊病歷的要求患者未辦理住院手續(xù)死亡：1、患者病情較危重，一入院就進(jìn)行搶救，且還未辦理住院手續(xù)患者死亡的，可以書寫“門急診搶救死亡記錄”（將搶

6、救記錄和死亡記錄合并書寫），可以不書寫死亡討論記錄。病歷書寫完成后交科主任審閱簽字確認(rèn)后交到病案管理科由病案管理科保管，但必須與病案管理科的人員說明此份病歷的特殊性。2、患者就診我院但未辦理住院手續(xù)，對(duì)可能存在醫(yī)療糾紛隱患、病情危重放棄治療或特殊情況等病人的病歷，須書寫就診相關(guān)情況的病歷。書寫完成后交科主任審閱簽字確認(rèn)后按時(shí)交到病案管理科由病案管理科保管，并向病案管理科的人員說明此份病歷的特殊性。3、急、危、重或是綠色通道患者根據(jù)患者的實(shí)際情況如實(shí)填寫“辦理入院時(shí)間和入院時(shí)間”，如患者先進(jìn)入科室進(jìn)行診療后補(bǔ)辦入院手續(xù)的入院時(shí)間在辦理入院時(shí)間之前，此時(shí)須在首次病程記錄中說明患者由于病情危重或是綠

7、色通道病人是先進(jìn)行救治后補(bǔ)辦的入院手續(xù)。4、入院病歷由本院已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或經(jīng)醫(yī)教部批準(zhǔn)考核合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成，由上級(jí)醫(yī)師審閱、修改及簽名、修改甚多者，應(yīng)予重抄。五：24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄的書寫要求(一) 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。(二) 在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。由經(jīng)治醫(yī)師書寫。 (三) 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(四) 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。（五

8、）患者入院超過8小時(shí)出院者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。 六：24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的書寫內(nèi)容及要求1、住院時(shí)間超過8小時(shí)但不足24小時(shí)死亡的病歷，須書寫：首次病程記錄、24小時(shí)入院內(nèi)死亡記錄、上級(jí)醫(yī)師查看患者后的診療意見、簽署病情（危 重）知情告知書、相關(guān)的病程記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等，書寫完成后交科主任審閱簽字確認(rèn)后按時(shí)交到病案管理科由病案管理科保管。2、住院時(shí)間不足8小時(shí)死亡的病歷須書寫：首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查看患者后的診療意見、簽署病情（危 重）知情告知書、相關(guān)的病程記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等，書寫完成后交科主任審

9、閱簽字確認(rèn)后按時(shí)交到病案管理科由病案管理科保管。 七：日常病程記錄要求、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)完成。、新入院病人連續(xù)三天（不包括入院當(dāng)天）每天必須記錄一次，危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天記錄至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。、對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。4、一般住院患者住院3天（含3天）以內(nèi)，須有一次醫(yī)患溝通記錄。急、危、重或有糾紛苗頭的患者住院12小時(shí)內(nèi)必須有二線或以上醫(yī)師的一次

10、醫(yī)患溝通記錄，轉(zhuǎn)科病人在轉(zhuǎn)出前和轉(zhuǎn)入后均須有醫(yī)患溝通記錄，病人的病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)時(shí)時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通記錄。病人住院時(shí)間長(zhǎng)且病情平穩(wěn)的30天必須有一次醫(yī)患溝通記錄。5、出院前最后一次病程記錄，應(yīng)及時(shí)完成，除記錄出院時(shí)的病情及處理外，還應(yīng)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者的最后診斷意見（主次要診斷、確診、疑診、并發(fā)、伴發(fā)癥）、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后診斷，出院醫(yī)囑；出院帶藥的藥寫明藥品名稱、用法、用量用藥時(shí)間、隨訪要求及期限，注意事項(xiàng)等，死亡病人要寫死亡記錄。6、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。7、搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措

11、施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。8、出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。八：主治醫(yī)師查房記錄要求1、標(biāo)題應(yīng)寫主治醫(yī)師的姓名全稱，若系總住院醫(yī)師代主治醫(yī)師查房則應(yīng)寫明某某總住院醫(yī)師查房記錄，若為副高級(jí)以主治醫(yī)師擔(dān)任或代主治醫(yī)師查房，則應(yīng)如實(shí)記錄其高級(jí)職稱2、主治醫(yī)師每天都應(yīng)查房一次，每個(gè)住院病歷至少每周記錄一次主治醫(yī)師查房記錄。新入院病人主治醫(yī)師第一次查房在48內(nèi)按以上格式記錄，以后的查房記錄進(jìn)一步討論的內(nèi)容，不應(yīng)再重復(fù)第一次內(nèi)容。3、出院前要求記錄主治醫(yī)師對(duì)病人

12、出院的意見，明確記錄出院前的最后診斷，疑診，主、次要診斷及轉(zhuǎn)歸，出院后繼續(xù)治療及注意事項(xiàng)，隨訪要求。4、主治醫(yī)師應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)審簽本次查房記錄。 九：正或副主任醫(yī)師查房記錄（二）要求1、正或副主任醫(yī)師每周查房1-2次（應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師等有關(guān)人員參加）。住院7天的病歷，必須有正或副主任醫(yī)師查房記錄至少一次。急、危重、疑難、新病人必查，新病人入院3天應(yīng)有正或副主任醫(yī)師查房。2、危重的病人入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有正或副主任醫(yī)師的查房，重點(diǎn)病人應(yīng)組織科室進(jìn)行討論。病重的病人入院12小時(shí)內(nèi)應(yīng)有正或副主任醫(yī)師的指示意見。病危的病人入院當(dāng)時(shí)應(yīng)有正或副主任醫(yī)師的指示意見。2、正或副主任醫(yī)師查房以前，主治醫(yī)師或

13、總住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)經(jīng)管醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師作好準(zhǔn)備工作（匯齊展示各種輔助檢查質(zhì)料）。3、正或副主任醫(yī)師應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)審簽本次查房記錄的準(zhǔn)確性與完整性。 十：交班記錄要求1、交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。要求簡(jiǎn)明扼要，突出重點(diǎn)，有助于接班醫(yī)師了解基本情況，以保持診療工作的連續(xù)性。2、交班記錄在病程記錄頁上書寫，不另立新頁。內(nèi)容分段敘述。十一：接班記錄接班記錄要求1、接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。緊接交班記錄書寫。2、接班時(shí)情況包括：原癥狀、體征存在或消失，改善情況，有關(guān)輔助檢查結(jié)果，病史補(bǔ)充，或新發(fā)現(xiàn)的陽性體征等。 十二：住院時(shí)間超過30天的患者病程記錄書寫要求及格式（一）、要求

14、住院時(shí)間超過30天的患者，科室須重點(diǎn)管理，每住院時(shí)間滿30天時(shí)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行大查房。查房?jī)?nèi)容包括：患者病情分析（簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出），診療情況（轉(zhuǎn)科患者應(yīng)包括他科診療的情況），目前治療療效評(píng)估，是否達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，下一步診療措施，對(duì)患者長(zhǎng)時(shí)間住院原因的分析及總結(jié)。由管床醫(yī)師在病歷中完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄，如大查房當(dāng)天進(jìn)行階段小結(jié)，可選擇電子病歷模板中“階段小結(jié)暨30天查房”進(jìn)行記錄。每住院時(shí)間滿30天轉(zhuǎn)科患者，由轉(zhuǎn)出科室完成，可選擇電子病歷模板中“轉(zhuǎn)出記錄暨30天查房”進(jìn)行記錄。每住院時(shí)間滿30天時(shí)存在交接班的患者，由交班醫(yī)師完成，可選擇電子病歷模板中“交班記錄暨30天查房”進(jìn)行記錄。（二）、格式 階

15、段小結(jié)暨30天查房交班記錄暨30天查房轉(zhuǎn)出記錄暨30天查房十三：死亡記錄要求1、死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2、死亡記錄應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真書寫，不得隨意涂改或作虛假記錄。十四：死亡病例討論記錄要求 1、每一死亡病例均須進(jìn)行討論，一般在病人死后一周內(nèi)召開，特殊情況應(yīng)及時(shí)討論。2、死亡病例討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員都應(yīng)參加，3、討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，另立專頁。十五：后 記（一）格式年 月 日 時(shí)患者出院后輔助檢查結(jié)果報(bào)告情況及其他有關(guān)內(nèi)容、主要包括：（1）重要輔助檢查的結(jié)果及臨床意義。（2）異常結(jié)果告知患方情況。（3）今后的診療意見。

16、（4）對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)。（5）根據(jù)輔助檢查結(jié)果，對(duì)新診斷的確定和原診斷的修改。 醫(yī)師簽名： （二）要求 1、患者住院期間所做的輔助檢查（化驗(yàn)結(jié)果、影像檢查、病理檢查結(jié)果等）由于某種原因在患者出院當(dāng)天仍未報(bào)告結(jié)果的，經(jīng)治醫(yī)師須在患者出院后追蹤輔助檢查結(jié)果，并在7天內(nèi)歸入病歷中。2、由經(jīng)治醫(yī)師在接收輔助檢查結(jié)果報(bào)告24小時(shí)內(nèi)在最后一次病程記錄后記錄。十六：醫(yī)患溝通管理規(guī)定一、醫(yī)患溝通記錄的內(nèi)容主要包括：患者目前的診斷、已做輔助檢查結(jié)果的分析及需進(jìn)一步做的相關(guān)輔助檢查，結(jié)合患者目前情況擬出相應(yīng)的治療計(jì)劃及可能存在的治療風(fēng)險(xiǎn)，需要患方配合了解的事宜等。二、醫(yī)患溝通記錄的時(shí)限要求：1、普通病人入院48

17、小時(shí)內(nèi)須有醫(yī)患溝通記錄。2、危重病人入院12小時(shí)內(nèi)須有醫(yī)患溝通記錄。3、麻醉、手術(shù)前、特殊檢查、特殊治療（輸血、介入、放、化療、非醫(yī)保范圍內(nèi)藥物、進(jìn)口或貴重藥品、醫(yī)用高值耗材、抗癆等）、更改重大治療方案、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科前須有醫(yī)患溝通記錄。4、病人病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通記錄。 三、醫(yī)患溝通記錄主持人的要求：1、一般病人由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者主持溝通。2、對(duì)危重、疑難、有糾紛苗頭或特殊病人（外賓、臺(tái)胞、省、州、市領(lǐng)導(dǎo)等）需由二線或二線以上醫(yī)師主持溝通，管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士需參加溝通，避免一位患者多位醫(yī)師談話，談話內(nèi)容不一致的情況。四、醫(yī)患溝通記錄的格式要求：醫(yī)患溝通應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄，醫(yī)患溝通記

18、錄需另立一頁，內(nèi)容有：溝通時(shí)間、溝通地點(diǎn)、參加的醫(yī)護(hù)人員、溝通的內(nèi)容、患者或患者近親屬、授權(quán)委托人、法定監(jiān)護(hù)人簽署意見及簽名等。（一）、醫(yī)患溝通的時(shí)間1.院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體查、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診日志上。2.入院時(shí)溝通：病房或急診醫(yī)學(xué)科接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)綜合評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、對(duì)患者作出判斷，在入院后2小時(shí)內(nèi)即與患者或患者授權(quán)委托人或患者法定監(jiān)護(hù)人進(jìn)行疾病溝通，此溝通記入首次病程記錄中，不再另立一頁。3.入院后溝通：普通病人醫(yī)護(hù)人員在患者入院48小時(shí)內(nèi)必須

19、與患方進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或其近親屬、患者授權(quán)委托人、患者法定監(jiān)護(hù)人介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等并記錄在病歷中。急、危重、疑難或有糾紛苗頭的患者在入院后12小時(shí)內(nèi)必須與患方進(jìn)行溝通。4.住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急危重癥患者及時(shí)溝通等。5.出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人、法定監(jiān)護(hù)人明確說明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。 （二）、 溝通技巧尊重患者及患者授權(quán)委

20、托人或患者法定監(jiān)護(hù)人，將患者作為病人而不是疾病看待換位思考，促進(jìn)醫(yī)患理解互信，對(duì)疾病有一致的理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。一個(gè)技巧：多聽患者或患者授權(quán)委托人或患者法定監(jiān)護(hù)人說幾句、宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者或患者授權(quán)委托人或患者法定監(jiān)護(hù)人的社會(huì)心理狀況。三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語氣、語句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)

21、方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。十七：住院病案首頁及附頁書寫要求及格式第一節(jié) 住院病案首頁書寫要求及格式一、病歷首頁書寫要求(一) 病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填寫準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（二）由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。(三) 病案首頁可分為三個(gè)部分，第一部分是病人的基本情況，由住院處依據(jù)患者提供的信息錄入；第二部分是醫(yī)療情況部分，由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫；第三部分為住院費(fèi)用可以不填等。(四) 對(duì)于有多個(gè)疾病診斷的患者，主要診斷要選擇本次住院過程中對(duì)身體健康危害最大,花費(fèi)醫(yī)療精力最多,住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷的選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨

22、床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。（五）手術(shù)操作名稱包括對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、診斷性或治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本的診斷操作名稱。完整的手術(shù)操作名稱包括手術(shù)部位（手術(shù)范圍）、手術(shù)方式、手術(shù)入路、特殊器械和方法、手術(shù)目的、疾病性質(zhì)六個(gè)部分。某一手術(shù)操作名稱書寫并非全部包括以上六個(gè)部分，但手術(shù)部位（手術(shù)范圍）、手術(shù)方式是最基本的、最核心的部分，手術(shù)入路、特殊器械和方法、手術(shù)目的、疾病性質(zhì)都將對(duì)手術(shù)操作

23、編碼產(chǎn)生影響。 第二節(jié) 病案首頁附頁書寫要求及格式一、病歷首頁附頁書寫要求1、病案首頁附頁中紅色和藍(lán)色字體項(xiàng)目?jī)?nèi)容必須填寫；2、其余項(xiàng)目有內(nèi)容就填寫。3、填寫內(nèi)容要求填寫準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。二、病案首頁附頁格式十八：重癥醫(yī)學(xué)科病歷重點(diǎn)要求 根據(jù)我院實(shí)際情況，重癥醫(yī)學(xué)科為獨(dú)立科室，重癥醫(yī)學(xué)科病歷管理按照衛(wèi)生部下發(fā)病歷書寫基本規(guī)范2019版的要求和我院制定的病歷管理手冊(cè)進(jìn)行管理。對(duì)其中特殊情況作如下管理要求：1.對(duì)于由ICU直接出院或死亡的病歷，由ICU醫(yī)師直接辦理出院，實(shí)行7天歸檔制，病案室按序歸入終末病歷。2.由手術(shù)室直接轉(zhuǎn)ICU病例，由手術(shù)科室書寫手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程記錄，術(shù)后首次病程的處理

24、中注明病人因病情需要轉(zhuǎn)入ICU、轉(zhuǎn)入ICU后注意事項(xiàng)及轉(zhuǎn)入ICU時(shí)間等情況，術(shù)后首次病程記錄替代轉(zhuǎn)出記錄，手術(shù)科室不再書寫轉(zhuǎn)出記錄，但I(xiàn)CU醫(yī)師須書寫轉(zhuǎn)入記錄。3.對(duì)于危重病人直接收入ICU的病人，由ICU醫(yī)師按新病人入院管理流程處理。4.入住ICU病房，24小時(shí)內(nèi)必須有APACHE-評(píng)分和簽署預(yù)告知知情同意，出ICU病房必須有APACHE-評(píng)分和醫(yī)患溝通記錄。5.涉及?？菩詮?qiáng)和復(fù)合傷等病例，由相應(yīng)專科和ICU醫(yī)師共同管理，病程記錄由ICU醫(yī)師書寫，專科記錄由ICU醫(yī)師授權(quán)?？漆t(yī)師書寫。 十九：運(yùn)行病歷管理規(guī)定一、指導(dǎo)思想：為保障運(yùn)行病歷記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，并符合病歷書寫基本規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)

25、際，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論通過，制定我院運(yùn)行病歷管理規(guī)定。二、目的：通過對(duì)運(yùn)行病歷的有效三級(jí)監(jiān)管，確實(shí)改善我院運(yùn)行病歷不完整、不及時(shí)等現(xiàn)象。三、適用范圍：全院住院患者運(yùn)行病歷。四、管理：我院運(yùn)行病歷實(shí)行三級(jí)管理。臨床、醫(yī)技、門診科室屬執(zhí)行者。三級(jí)管理組織：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及病案管理委員會(huì)是全院醫(yī)療質(zhì)量與病歷質(zhì)量的最高決策層，不定期組織橫斷面抽查。二級(jí)管理組織：醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室是職能管理部門。職責(zé)是制定相關(guān)制度和規(guī)定并向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)；按照制定政策履行對(duì)運(yùn)行病歷的監(jiān)管、檢查、反饋和處理，并向管理委員會(huì)匯報(bào)。一級(jí)管理組織：科室主任，是科室運(yùn)

26、行病歷管理第一責(zé)任人。職責(zé)是按照運(yùn)行病歷的書寫標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范地完成運(yùn)行病歷的記錄。五、檢查規(guī)程：運(yùn)行病歷實(shí)行三級(jí)檢查。一級(jí)為科內(nèi)自查自糾；二級(jí)是由職能部門組織專家檢查，每月由質(zhì)控辦組織檢查專家組隨機(jī)抽取運(yùn)行病歷每科不少于20份進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并兌現(xiàn)處理決定，向全院反饋；三級(jí)是決策層不定期組織橫斷面調(diào)查。六、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：興義市人民醫(yī)院病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容：運(yùn)行病歷的及時(shí)性，是否由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，是否按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)患溝通等框架性內(nèi)容。七、處罰調(diào)整：每份乙級(jí)運(yùn)行病歷處罰100元，每份丙級(jí)病歷處罰200元。如果連續(xù)三月同一位醫(yī)師出現(xiàn)丙級(jí)病歷，降一級(jí)處理，科主任撤職。同

27、一年內(nèi)同一位醫(yī)師出現(xiàn)三次丙級(jí)病歷，延緩晉級(jí)一年。二十：出院病歷歸檔管理規(guī)定規(guī)定流程 1、我院實(shí)行出院病歷7日歸檔制。（1）病人正常出院7個(gè)工作日內(nèi)，管床醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行審查并簽字，再由專人交給病案管理科?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)外出，必須指定專人代簽、代審。（2）死亡病人的病歷應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)完成全部審查，合格后簽名，于病人死亡后10日內(nèi)送交病案管理科簽收存檔。（3）各科每月出院病歷7日內(nèi)歸檔率原則上達(dá)到100%。（4）各科平均每位管床醫(yī)生出院病歷超過40（產(chǎn)科50）份可放寬一天，在此基礎(chǔ)上平均每增加10份可在延長(zhǎng)上交時(shí)間一天。2、出院病

28、歷的移交（1）每天各科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)將前六天的病歷及時(shí)作好整理、登記工作，并安排專人送至病案管理科（如遇節(jié)假日時(shí)間可順延）。（2）病歷收取實(shí)行病歷簽收制度，病案管理科工作人員接收各科室出院病歷時(shí)，要逐份核對(duì)登記，當(dāng)場(chǎng)簽收。（3）病案管理科的工作人員每周對(duì)未歸檔的出院病歷進(jìn)行清理，對(duì)未按規(guī)定送交出院病歷的科室及時(shí)進(jìn)行催收。每月10日，病案管理科的工作人員將出院病歷歸檔的情況匯總后向質(zhì)控辦匯報(bào)，由質(zhì)控辦對(duì)未按規(guī)定送交出院病歷的科室報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)討論，作出處罰。3、處懲規(guī)定（1）出院7日內(nèi)未按時(shí)歸檔的病歷，每份扣管床醫(yī)生獎(jiǎng)金20元，扣科主任獎(jiǎng)金5元，同時(shí)再按每超一天加扣5元，以此類推。（2）由于病案管理

29、科工作人員原因造成的出院病歷歸檔延遲，處理同上。4、遺失病歷者，按照以下措施處罰：遺失一份歸檔病歷罰款500元，從遺失者工資中扣除。若該遺失病歷出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的，除經(jīng)濟(jì)處罰外，責(zé)任人必須承擔(dān)由病歷遺失造成的相應(yīng)責(zé)任。二十一：我院運(yùn)及終末病歷行病歷操作程序 1、本病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)適用于運(yùn)行病歷和終末病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)運(yùn)行病歷總分85分（扣除出院記錄10分和病案首頁5分）甲級(jí)病歷77分乙級(jí)病歷65-77分丙級(jí)病歷65分。終末病歷總分100分，甲級(jí)病歷90分乙級(jí)病歷76-90分丙級(jí)病歷75分乙級(jí)、丙級(jí)病歷為不合格病歷。2、病歷質(zhì)量評(píng)分先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，

30、不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決項(xiàng)目除外），單項(xiàng)否決項(xiàng)目中第1、2、4、5、6、8、9、10、11條直接扣25分，其余均扣10分。對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。所有醫(yī)療文書無相應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師手寫簽名視為缺相應(yīng)的記錄（如在病歷質(zhì)量評(píng)分中已有相關(guān)規(guī)定按病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中進(jìn)行扣分，如沒有相關(guān)規(guī)定的按此條扣分）。 單項(xiàng)否決項(xiàng)目如下：1、出院病歷無病案首頁或病案首頁空白未填寫。（直接扣25分）2、無入院記錄或入院記錄未

31、在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。（直接扣25分）3、病重病人入院12小時(shí)無二線以上醫(yī)師的診療意見，病危病人入院當(dāng)時(shí)無三線以上醫(yī)師的診療意見。（直接扣分）4、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作無相關(guān)的知情同意書或無患方簽署（同意或不同意）意見或簽名。（直接扣25分）5、每住院時(shí)間滿30天時(shí)，病歷中無上級(jí)醫(yī)師大查房記錄。（直接扣25分）6、下達(dá)或執(zhí)行醫(yī)囑的人員不具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的人員。（直接扣25分）7、打印醫(yī)囑出現(xiàn)手寫添加醫(yī)囑內(nèi)容（除醫(yī)護(hù)人員簽名及停止醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間）。（直接扣分）8、已輸血病歷及手術(shù)病歷無感染性疾病篩查。（直接扣25分）9、偽造病歷。（直接扣25分）10、死亡病例病歷中

32、無居民死因報(bào)告卡（死亡醫(yī)學(xué)證明書）（衛(wèi)統(tǒng)25表）。（直接扣25分）11、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（直接扣25分）12、未填寫病案首頁附頁。（直接扣分）病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決（補(bǔ)充）: 1、入院記錄患者基本信息如：性別、婚否填寫錯(cuò)誤（如“男”寫成“女”，“未婚”寫成“已婚”等），新生兒科、產(chǎn)科未填寫新生兒基本信息視為未填寫。2、入院記錄月經(jīng)史，婦產(chǎn)科缺月經(jīng)史；男性患者或12歲以下女性患者（除外特殊情況）的病歷中出現(xiàn)月經(jīng)史且記錄與月經(jīng)相關(guān)內(nèi)容（如初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)等）。3、入院記錄家族史腫瘤科未書寫三代家庭成員病史。4、入院記錄體格檢查?？企w檢未描述。5、無首次病程記錄

33、或首次病程記錄未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。6、患者入院48小時(shí)無主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）查房記錄。7、患者入院72小時(shí)無副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師（三線醫(yī)師）查房記錄。8、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容完全復(fù)制首次病程記錄或入院記錄，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師診療水平。9、惡性腫瘤初次入院患者病歷中無多學(xué)科疑難病歷討論記錄。10、對(duì)確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討論。11、無交接班記錄或未在醫(yī)師交接班后24小時(shí)內(nèi)完成交接班記錄。12、無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或醫(yī)師未在患者轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄。13、缺死亡前搶救記錄。14、搶救記錄未在搶救結(jié)束6小時(shí)完成。15、有搶救醫(yī)囑未書寫搶救記錄。16、有創(chuàng)診療

34、操作記錄未在操作完成后6小時(shí)書寫。17、對(duì)患者實(shí)施有創(chuàng)操作，病歷中無相應(yīng)的有創(chuàng)操作記錄。18、普通會(huì)診無會(huì)診意見或在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)未完成。19、急會(huì)診在會(huì)診發(fā)出后10分鐘未到位。20、手術(shù)病例的病歷中無術(shù)前小結(jié)。21、術(shù)前小結(jié)中患者手術(shù)部位記錄錯(cuò)誤。22、術(shù)前小結(jié)中未記錄術(shù)前術(shù)者查看患者的相關(guān)情況。23、需要進(jìn)行術(shù)前討論的病例，病歷中無術(shù)前討論。24、術(shù)前討論記錄中無主持人總結(jié)及主持人簽字確認(rèn)。25、在手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)病例的病歷中無麻醉術(shù)前訪視記錄單。26、麻醉術(shù)前訪視記錄單患者基本信息填寫錯(cuò)誤（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）。27、在手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)病例的病歷中無麻醉記錄單。28、麻醉記錄單中

35、患者基本信息填寫錯(cuò)誤（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）。29、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。30、非手術(shù)者或一助書寫的手術(shù)記錄。31、手術(shù)記錄中患者基本信息記錄錯(cuò)誤（患者姓名、性別、年齡）。32、手術(shù)病人，病歷中無手術(shù)安全核查記錄33、手術(shù)病人，病歷中無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。34、術(shù)后6小時(shí)未完成術(shù)后首次病程記錄。35、術(shù)后首次病程記錄中患者基本信息記錄錯(cuò)誤（患者姓名、性別、年齡）。36、術(shù)后首次病程記錄中疾病診斷的部位或手術(shù)部位記錄錯(cuò)誤。37、在手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)病例的病歷中無麻醉術(shù)后訪視記錄單。38、麻醉術(shù)后訪視記錄單患者基本信息填寫錯(cuò)誤（患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)）。39、死亡病例的病歷中無死亡病例

36、討論記錄。40、死亡病歷討論記錄中無主持人總結(jié)及主持人簽字確認(rèn)。41、患者病情發(fā)生重大變化時(shí)，無相應(yīng)的病程記錄（如有搶救醫(yī)囑，無相關(guān)病程記錄等）。42、輸血或使用血液制品當(dāng)天病程記錄中無記錄。43、無輸血后評(píng)估。44、普通患者，入院48小時(shí)內(nèi)無醫(yī)患溝通記錄。45、病重患者入院12小時(shí)內(nèi)無病情危重知情告知書（入院后簽署病情危重知情告知書可代替1次醫(yī)患溝通記錄）。46、手術(shù)患者沒有術(shù)前醫(yī)患溝通記錄。47、出院患者沒有出院前醫(yī)患溝通記錄。48、診斷、診療方案有重大修改（包括術(shù)中手術(shù)方式發(fā)生變更）、患者病情明顯變化（惡化），無知情告知記錄（醫(yī)患溝通記錄）。49、知情同意書無患方簽署意見（如同意或不同意等）或簽名。50、患方拒絕或放棄治療，病歷中無相應(yīng)的知情告知同意書。51、具有民事行為能力的患者病歷中出現(xiàn)非患者授權(quán)委托人簽署知情同意書。52、無自主行為能力患者的病歷中出現(xiàn)患者的授權(quán)委托書。53、缺出院或死亡記錄或未在患者出院或死亡24小時(shí)內(nèi)完成。54、出院或死亡記錄患者基本信息（患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況）填寫錯(cuò)誤。55、出院記錄與入院記錄內(nèi)容不一致。56、出院醫(yī)囑無健康教育指導(dǎo)。57、病案首頁內(nèi)容填寫錯(cuò)誤（患者姓名、性別、婚姻狀況、診斷部位）。58、圍手術(shù)期患者術(shù)前無胸部X片和或胸部CT檢查、心電圖、血常規(guī)+血型、肝腎、電解質(zhì)、蛋白、血糖、凝血功能、感染性疾病