2016-4-23(宜昌)人工血管通路要點

1、人工血管內瘺應用要點2016/4/23 宜昌 慢性腎臟病高發(fā)病率已是我國民眾不得不重點面對的一個問題，據統計，我國的慢性腎臟病發(fā)病率高達10.8%，據此估計，我國成人約有1.2億慢性腎臟病患者，由此引起的尿毒癥患者也是一個龐大的群體，這其中還不包含糖尿病患者。透析通路是透析患者的生命線，良好的透析通路狀態(tài)是透析正常進行的基礎。隨著尿毒癥患者透析時間延長、老年人群比例增加，以及糖尿病、高血壓和周圍血管性疾病的人群的不斷增加，透析通路功能障礙發(fā)生率越來越高，其中很大部分是因為對透析通路日常護理及使用不當造成的，因此嚴重影響尿毒癥透析患者的治療效果與生存質量2 前 言血管通路-透析患者的生命線分為兩

2、大類，即臨時性血管通路和長期性血管通路臨時性血管通路直接外周動靜脈穿刺 對血管內膜損傷較大，易形成動脈瘤、出血、皮下血腫等并發(fā)癥，壓迫止血困難，給病人帶來的疼痛感強烈，影響病人日后內瘺手術，目前已在臨床很少采用。 經皮中心靜脈置管 隨著血液凈化技術的迅速發(fā)展，血液凈化模式越來越多，尤其置管技術的成熟，經皮中心靜脈置管已成為臨時性血管通路的主要方法。經皮中心靜脈置管的位置主要在頸內靜脈和股靜脈。 血液凈化血管通路分類長期性血管通路 自體動靜及內瘺 特點：方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少成為維持性血液透析病人血管通路的首選。 移植物人工血管當自體動靜脈內瘺無法建立的時候，次選應該為移植物內瘺（ a

3、rteriovenous graft，AVG） 帶cuff隧道式雙腔導管 導管通過在皮下建立隧道，以導管自身的滌綸套（cuff）做為支架，使皮下組織在滌綸套粘連，封閉了導管處的皮膚入口，使之更加牢固，不易脫出，減少感染機會，使用時間大大延長。早期文獻報道，其平均使用壽命大約為1824個月。 血液凈化血管通路分類 動靜脈內瘺的評估包括三部分內容： 新建立的動靜脈內瘺成熟后，首先要進行基線評估。 在使用動靜脈內瘺的過程中，要進行動靜脈內瘺的定期動態(tài)評估。 每次使用動靜脈內瘺的時候要進行常規(guī)評估，及時發(fā)現危險因素， 采取適當的應對措施，避免不良事件發(fā)生。內瘺評估內容 血液凈化血管通路評估 新的動靜脈

4、內瘺成熟后，首次穿刺前，需要通路小組 完成基線評估 采用物理評估和輔助檢查手段如色彩多普勒等 了解血管通路外觀、血流速度、血管通路的內部結構等 內瘺使用早期需由經過?？婆嘤柕?、有豐富內瘺穿刺經 驗的?？谱o士實施穿刺，確保穿刺成功率?；€評估 血液凈化血管通路評估 通路維護小組成員每3-6個月評估1次。 在基線評估的基礎上，采用物理評估和輔助檢查手段 動態(tài)監(jiān)測動靜脈內瘺的變化了解并發(fā)癥的發(fā)生原因、時間、 發(fā)展程度、干預的時機、效果評價等； 如果出現血管狹窄、栓塞、瘤樣擴張等問題時，可采用核磁三維成像、血管造影等檢查手段，明確并發(fā)癥的嚴重程度。 評估內容記錄在病人的檔案中，以及病人的個人護理計劃中

5、，建立血管示意圖或影像資料，與基線資料對照，動態(tài)監(jiān)測血管變化。動態(tài)評估 血液凈化血管通路評估 每次透析穿刺前，護士需要采用物理評估手段檢查動靜脈內瘺 動靜脈內瘺口、內瘺血管走行，內瘺血管彈性、雜音與基線評估 內容對比并記錄 自體動靜脈內瘺肢體的皮膚狀況等，發(fā)現異常及時通知主管醫(yī)生。常規(guī)評估 血液凈化血管通路評估910111213 什么是移植物內瘺？包括哪些種類？ 尿毒癥患者由于種種原因不能制作自體血管內瘺，可以行其它血管 替代物代替自身血管建立動靜脈內瘺，由其它替代物建立的動靜脈 內瘺，即稱為移植物內瘺。移植物內瘺移植物內瘺種類自體血管移植內瘺同種異體血管移植內瘺人工血管移植內瘺牛頸動脈血管移

6、植內瘺14 人工血管是由什么材料制成的？20世紀初就有科學家進行了人工血管的研制目前使用最多的是合成纖維材料：如：尼龍、滌綸、聚氨酯纖維及聚四氟乙烯等。 臨床用于動靜脈內瘺的人工血管材質多為聚四氟乙烯， 其屬于耐高低溫工程塑料，具有生理惰性，生物相容性好 作為人工血管長期植入體內未見明顯不良反應新型的人工血管材質也在不斷地改進，如：碳涂層、蛋白涂層人工血管已經面世，可以更好 的減少人工血管血栓的形成，增加生物相容性。15 人工血管內瘺的適應證是什么？ 無法建立自體動靜脈內瘺 多次自體內瘺術后自身血管無法再利用 自身血管條件差 前臂血管纖細不能制作自體內瘺 糖尿病、周圍血管病、系統紅斑狼瘡的自身

7、血管病變嚴重 原有自體內瘺血管局部有動脈瘤形成、局部狹窄， 需要血管旁路移植16 人工血管內瘺可以建立在什么部位？肱動脈肘正中靜脈多以前臂建立人工血管內瘺頭靜脈人工血管的建立也要遵循先遠端后近端的原則17 人工血管內瘺大概能用多長間？人工血管內瘺的平均使用壽命約2年患者的自身病情，如基礎疾病、血紅蛋白水平、血脂水平等對人工血管的血栓形成有一定影響透析穿刺的方法及透析后的壓迫力度、壓迫時間等對人工血管內瘺的使用壽命也有影響透析過程中低血壓的發(fā)生易引起人工血管的血栓形成人工血管的使用時間與個體差異及人工血管的維護有關18 人工血管內瘺在體內的走形有多長？U型的襻狀人工血管內瘺建立內瘺時要保證適宜的

8、穿刺長度：過短：穿刺部位有限，易增加再循環(huán)， 影響透析充分性，反復穿刺損壞人工血管過長：血管內阻力增大，影響血液流速， 血栓形成的風險增加20-25cm為宜J型的直行人工血管內瘺約15cm為宜19 人工血管內瘺術后肢體腫脹多長時間消退？人工血管內瘺術后往往會出現肢體腫脹人工血管存在許多肉眼看不見的縫隙，成纖維細胞可以在這些縫隙中生長，水可以自由通過這些縫隙人工血管在動靜脈之間旁路移植，建立動脈-靜脈短路，動脈血未經過毛細血管網直接回流至吻合口的靜脈，人工血管內存在較大的壓力，因此。人工血管內流動的血液會有部分水分通過人工血管壁滲透到人工血管外，而引發(fā)肢體腫脹。人工血管內瘺術后加強肢體活動，抬高

9、手術側肢體，可以加快腫脹的肢體消退人工血管皮下隧道的建立皮下組織的損傷也是引發(fā)肢體腫脹原因之一人工血管內瘺術后的肢體腫脹一般會在3-12周緩慢消退20 怎么判斷人工血管內瘺的動靜脈端？有搏動為A無搏動為V AVG啟用1.啟用時間 通常在人工血管內瘺術后2-3周即可使用，推薦至6-8周后開始穿刺 則更理想。2.啟用標準 傷口愈合完好，上肢局部腫脹完全消退、可清晰觸及血管走行，聽 診雜音清晰、觸診有明顯震顫，才能進行穿刺。3.評估流程 首次評估要由手術醫(yī)生和穿刺護士共同完成，確定血管走行，選擇 穿刺部位。 人工血管內瘺術后多長時間可以穿刺使用？1.一般人工血管內瘺穿刺， 前4周需要固定人員，做好標

10、記，給予內瘺使用宣教。2.如果血管條件允許， 早期推薦首先在人工血管內瘺上穿刺一針，另一針取自體靜脈血管 做靜脈回路。 人工血管內瘺術后多長時間可以穿刺使用？ AVG穿刺方法3.嚴格無菌操作原則，判斷好血流方向。 正常情況下觸診時可以感覺到血流方向應該是由動脈端到靜脈端逐漸 減弱。通過輕輕按壓血管的頂端，感覺到最強烈搏動的一端可確定為 動脈端。23 人工血管內瘺術后穿刺原則？交叉穿刺，不可在同一水平 AVG穿刺執(zhí)行單日期穿刺計劃執(zhí)行者A2區(qū)1位點-V1區(qū)1位點A2區(qū)2位點-V1區(qū)2位點A2區(qū)3位點-V1區(qū)3位點A1區(qū)1位點-V2區(qū)1位點A1區(qū)2位點-V2區(qū)2位點A1區(qū)3位點-V2區(qū)3位點A2區(qū)

11、1位點-V1區(qū)1位點A2區(qū)2位點-V1區(qū)2位點A2區(qū)3位點-V1區(qū)3位點A1區(qū)1位點-V2區(qū)1位點A1區(qū)2位點-V2區(qū)2位點A1區(qū)3位點-V1區(qū)3位點姓名： AVG啟用時間： 年 月 日25 人工血管內瘺術后能曲肘嗎？ 在人工血管植入1個月內，人工血管與自體血管的結合尚不緊密， 在吻合口部位自體組織遷延仍在進行。 如果人工血管未跨越肘關節(jié)，則肘部活動不會對內瘺帶來任何影響， 如人工血管跨越肘關節(jié)，肘部屈曲不要呈直角或銳角， 人工血管彈性不如自體血管，且應盡量減少肘部屈曲的時間。但是術后早期適當的運動有助于減輕 肢體的水腫，有助于緩解血管痙攣26 人工血管與自體血管內瘺穿刺有什么區(qū)別？由于材質不

12、同穿刺有較大的不同穿刺觸摸及進針是有較大的不同 人工血管內徑相對較大，血管壁較硬，與自體血管內瘺觸摸起來明顯不同 進針時應用左手食指和拇指繃緊穿刺部位皮膚，進針角度應適當增大（30-45度） 穿刺針體進入0.5-1cm后刺入人工血管腔內，當刺入血管后有空洞感，見回血 放低針尾，沿血管走行將針體送入0.5-1cm。 穿刺時穿刺針斜面朝上，進入血管后將斜面旋轉180度，朝向管腔內，也可以 不旋轉針體，仍保持針尖斜面朝上。 穿刺時動脈端和靜脈端穿刺針針尖均為向心方向。人工血管內瘺絕對禁止定點 穿刺，定點穿刺不利于傷口的愈合，人工血管容易因此損壞。27 人工血管內瘺術后穿刺原則？28 人工血管內瘺拔針后應壓迫多長時間？ 人工血管缺乏像自體血管樣的彈性，血管進針點和皮膚出口相距 最大可達1.5cm 當拔出穿刺針后壓迫止血時間相對于自體內瘺略長 但止血時間因人而異，以