pci術后延長雙抗血小板治療風險與受益

1、PCI術后延長雙抗血小板治療風險與受益 鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內科 陳 魁 桑海強 冠心病介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)是指對冠心病患者的狹窄冠狀動脈實施的經皮冠狀動脈內球囊成形術、支架置入術等冠脈內治療的總稱概 念概 念PCI術包括兩大步驟： 1. 診斷性的冠狀動脈造影術 2. 冠脈內治療術PCI術發(fā)展經歷三個階段： 2. 裸金屬支架(BMS)置入術, 1988 3. 藥物洗脫支架(DES)置入術, 2000冠心病介入治療（PCI）可有效緩解心絞痛，改善心功能及生活質量，延長壽命，這已被20多年來相關臨床試驗和大量臨床實踐所證實PC

2、I已成為冠心病的標準治療方法之一，支架植入術是冠心病介入治療的最基本手段PCI效果PCI已成為的標準治療方法之一，支架植入術是冠心病介入治療的最基本手段。二方面的問題支架內再狹窄 藥物涂層支架 再狹窄支架內血栓形成 抗血小板治療 BUT血栓風險接受PCI治療的冠心病病人無論是在圍手術期還是術后長期，發(fā)生血栓的危險性均明顯增高。 據報道，術后24小時急性血栓形成發(fā)生率16%，4周內亞急性血栓發(fā)生率15%18%，術后1年因血栓性疾病導致AMI或死亡的發(fā)生率15%18%。 血小板激活是PCI相關血栓形成過程中最關鍵的因素之一，因此，充分的抗血小板治療是PCI成功的保證。血栓風險1、患者因素：糖尿病、

3、腎功能不全、左室射血分數(shù)低下、過早停用雙聯(lián)抗血小板治療、無法耐受抗血小板藥物等；2、病變特征：分叉病變、多支病變、支架內再狹窄；3、操作技術：使用多個支架、長支架、支架貼壁不良、支架重疊、Crush；4、支架： 血管內皮化延遲、血管壁對支架涂層過敏或產生局部炎癥反應、多聚體變性、支架材料與設計； PCI術后血栓高風險的主要原因提前中斷抗血小板治療是支架血栓的最重要預測因素 怎么辦？PCI術后長期抗血小板治療的劑量PCI后抗血小板藥物用量PCI術后，建議除阿司匹林外應用氯吡格雷（75mg/d）至少9-12個月（1A）對于血栓事件風險低的患者，如孤立性冠狀動脈病變，建議置入裸金屬支架后應用氯吡格雷

4、至少2周（1A），置入雷帕霉素涂層支架后應用2-3月（1C+），置入紫杉醇涂層支架后6個月（1C）抗血小板藥物和合理劑量新探索 OASIS-7CURRENT OASIS 7: 擬行早期PCI介入治療ACS患者中氯吡格雷和阿司匹林最佳劑量的2X2析因隨機化試驗CURRENT OASIS 7簡介CURRENT-OASIS 7研究是一項國際多中心大規(guī)模臨床試驗樣本人群：25087例因ACS（急性ST段抬高心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛或急性非ST段抬高 心肌梗死）需要早期有創(chuàng)干預的患者方案：隨機給予雙倍標準劑量（600 mg負荷劑量，繼以150 mg/d持續(xù)7天，再以75 mg/d維持使用至1個月）和標準

5、劑量（300 mg負荷劑量，再以75 mg/d維持使用1個月）氯吡格雷治療目的：比較兩種治療方案的療效和安全性。 氯吡格雷：加倍劑量 vs 標準劑量PCI 亞組隊列CV 死亡, MI 或卒中總體NSTEMI/UA STEMI男性女性年齡 65 yrs非糖尿病糖尿病史未使用GPIIb/IIIa院內用GPIIb未使用PPI使用PPI非吸煙者現(xiàn)行吸煙者ASA低劑量ASA高劑量1723210886 634613009 422310975 625713400 383112288 4936 7675 555710845 6380 8620 8612MI 或支架內血栓標準劑量 %加倍劑量 %標準劑量 %加倍

6、劑量%交互性P交互性P劑量加倍更好標準劑量 更好標準劑量更好2N療 效劑量加倍更好安全性問題安全性：雙倍劑量組主要/嚴重出血的風險較高（HR分別為和），需要兩個單位以上的輸血也較多（） P但TIMI主要出血、顱內出血或者致命性出血的風險兩組間無差異。值得一提的是，30天內造影證實確定的支架內血栓的風險：雙倍劑量組較標準劑量組減少42%（，P） CURRENT OASIS小結對于高危的接受早期介入干預的患者，在雙倍劑量氯吡格雷負荷劑量維持一周后再減為常規(guī)維持劑量的方案，與現(xiàn)行的方案相比，可以顯著減少近期（30天內）心肌梗死和支架內血栓的風險要承擔較高的出血風險，盡管不是顱內出血，也不是致命性的出

7、血。以雙倍劑量方案每治療1 000例患者，可減少心肌梗死6例，支架內血栓7例。 高維持量氯吡格雷治療臨床研究 ACSR氯吡格雷 75mg/d成功植入DES氯吡格雷 150mg/d氯吡格雷 75mg/d氯吡格雷 75mg/d30d1 year主要終點：全因死亡、非致死MI及血運重建次要終點：出血事件韓雅玲，等TCT 2007. 第三軍醫(yī)大學學報2008;30:435-8N=307N=30187.0%79.8%兩組無MACE生存率K-M曲線韓雅玲，等TCT 2007. 第三軍醫(yī)大學學報2008;30:435-8亞組分析：高危病人獲益更多韓雅玲，等TCT 2007. 第三軍醫(yī)大學學報2008;30:

8、435-8高維持量氯吡格雷治療的安全性30d出血事件韓雅玲，等TCT 2007. 第三軍醫(yī)大學學報2008;30:435-8高維持量氯吡格雷治療可用于高危病人，但還需更多臨床證據ACC/AHA/SCAI-PCI指南推薦（2007）PCI后雙重抗血小板治療多久為最佳？半年？ 1年以上 ?終身 ?Indication to the PCI procedureNSTEACS: 12 MonthsSTEMI: 12 MonthsType of implanted stent(s) DES: 6 to 12 Months 12 MonthsI A I BIIa C I BI B*Data suggest

9、 that certain patient population (e.g. high risk for thrombotic events, patients after SES or PES implantation) may benefit fromprolonged DAPT beyond 1 year.3 lines belowRecent data suggest that DAPT for 6 months may be sufficient because late and very late stent thrombosiscorrelate poorly with disc

10、ontinuation of DAPT*: DUKE heart registry, JAMA 07; 159-68If the risk of morbidity because of bleeding outweightsthe anticipated benefit afforded by thienopyridine therapy,earlier discontinuation should be considered (I C) PCI后的抗拴治療相關指南要求目前共識：推薦在DES術后持續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療至少1年以防止血栓事件e-Cypher 注冊研究結果 (n=15171)DES

11、術后支架血栓的類型亞急性遲發(fā)總的血栓發(fā)生率 0.87%，76%早期事件;24%晚期；16%發(fā)生于氯吡格雷停藥后。后果:42%死亡; 44%MI; 50%TLRCirculation 2006;113:1434-1441面對晚期和極晚期血栓的“小概率”事件，多久的雙聯(lián)抗血小板治療可獲得最佳效益/風險平衡，一直是備受有爭議的問題。PCI術后氯吡格雷需服更長時間？從目前的9-12個月療程延長至2年或更長時間？ DES-LATE研究2010年ACC會議上，韓國學者公布了DES-LATE研究結果：該研究由兩個臨床試驗組成（REAL-LATE和ZEST-LATE)研究對象：2701例植入DES一年內未發(fā)生

12、心血管事件的患者DES-LATE研究想回答的問題是：對DES-PCI患者服用12個月以上的阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療（DAT）是否優(yōu)于單服用阿司匹林？研 究 結 果本試驗中，所有患者在隨機分組前已經服藥DAT至少12個月，再接受2年的抗血小板治療，一組繼續(xù)DAT2年，而另一組則停用氯吡格雷，單服阿司匹林2年結果：12個月后延長雙聯(lián)抗血小板治療時間，與單獨服用拜阿司匹林的患者相比，雙聯(lián)抗血小板組的兩年MI、腦卒中和全因死亡復合終點有升高趨勢（1.2% vs.1.8%，），兩組的TIMI出血發(fā)生率相似（）DES植入12個月后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板與單用阿司匹林治療對降低心源性死亡或心血管事件無更

13、多獲益PCI術后DAPT需服更長時間？從目前的12個月療程DAT延長至2年或更長時間并無進一步獲益由兩項研究合并而成的回顧性研究。ZEST-LATE是ZEST試驗的延續(xù)，主要比較ZES和SES（2種不同藥物支架）。它和REAL-LATE試驗入選患者條件稍有不同。這就難以保證入選患者的可比性。本試驗中大多數(shù)患者使用的是第一代DES。本研究結果是否適用于第二代、第三代DES還不清楚。該研究排除了DES-PCI后所有發(fā)生過心臟事件或出血的患者。對此類患者和其他的高?；颊呷缱笾鞲芍Ъ苤萌胝撸秒p聯(lián)抗血小板治療的持續(xù)時間似乎應該更長。其他專家評論PROlonging Dual antiplatelet

14、 treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia studYESC, Hotline III, Paris, August, 30, 2011PRODIGY研究簡介PRODIGY是一項國際多中心研究樣本量：2013例患者對象：計劃擇期或急診PCI的患者，隨機接受4種支架中的一種：依維莫司洗脫支架、紫杉醇洗脫支架、佐他莫司洗脫支架或薄裸金屬支架30天時，每組患者進一步隨機給予6個月或24個月的雙聯(lián)抗血小板治療 主要終點：2年時的全因死亡率、非致命性MI或卒中% D/MIP=0.02637579N=1,21650% RRRP=0.

15、504171,976Eisenstein EL et al, JAMA 2007對不同支架置入患者在6個月時中斷與繼續(xù)氯吡格雷治療在2年時的事件發(fā)生率比較研究背景AspirinPRODIGY研究流程圖Intent-to-stent1:11:1:1:130-DaysBalancing Randomization1 Endpoint Randomization6 mos12 mos18 mos24 mos 6 mos12 mos18 mosAspirin6 mos12 mos18 mos24 mosShort DAPTClopidogrel6 Mos*24 MosProlognedDAPTXien

16、ce VTaxusEndeavorBMS*: 6 months clopidogrel was allowed in BMS pts with stable CAD at the time of PCIClopidogrelFffFff501 randomized to EES499 received EES10 received POBA for 1 lesion4 had 1 failed treated lesion5 died before 30 days1 withdrew at 30 days505 randomized to BMS502 received BMS14 recei

17、ved POBA for 1 lesion2 had 1 failed treated lesion10 died before 30 days3 withdrew at 30 days502 randomized to ZES500 received ZES12 received POBA for 1 lesion4 had 1 failed treated lesion7 died before 30 days2 withdrew at 30 days505 randomized to PES498 received PES13 received POBA for 1 lesion2 ha

18、d 1 failed treated lesion11 died before 30 days4 withdrew at 30 days979 2 year follow-up984 2 year follow-up3 Lost to follow-up4 Lost to follow-up2,013 randomly allocated to recieve one of the four study stent types983 6 Month DAPT987 24 Month DAPT1,970 eligible for randomization at 30 days9836 Mont

19、hs DAPT98724 Months DAPT99.6%初級終點-復合事件No. at Risk24-Month Clopidogrel 987 925 884 6-Month Clopidogrel 983 919 88124 mo DAPT6 mo DAPT%Hazard Ratio: 0.98 (0.74-1.29)次級終點No. at Risk24-Month Clopidogrel 987 925 884 6-Month Clopidogrel 983 919 88124 mo DAPT6 mo DAPT%Hazard Ratio: 1.00 (0.72-1.40) No. at

20、Risk24-Month Clopidogrel 987 925 884 6-Month Clopidogrel 983 919 88124 mo DAPT6 mo DAPT%Hazard Ratio: 1.07 (0.80-1.43) 次級終點24 mo DAPT6 mo DAPT%CEC adjudicatedHR: 0.89 (95%CI: 0.64-1.25)No. at Risk24-Month Clopidogrel 963 934 913 893 6-Month Clopidogrel 961 933 916 895No. at Risk24-Month Clopidogrel 987 925 884 6-Month Clopidogrel 983 919 88124 mo DAPT6 mo DAPT%Hazard Ratio: 0.46 (0.1-0.69) P=0.00018 安全性出血事件和輸血%P=0.00018 Bleeding Academic Research Consort