ards的機械通氣ppt課件

1、ARDS的機械通氣概念A(yù)LI/ARDS是心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性進行性低氧性呼吸功能不全或衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)（AECC）ARDS（1994年歐美聯(lián)席會議 ）急性起病氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200mmHg正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影肺動脈嵌頓壓18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)ALI：PaO2/FiO2300mmHgBernard GR et al. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149: 818-824.Murray肺損傷評分（1988）ARDS的柏林定義病因直接肺損傷間接肺損傷 常見原因肺炎胃內(nèi)容的吸入 少見原因肺挫傷脂肪栓塞

2、淹溺吸入性損傷移植或肺切除后的復(fù)張性肺水腫 常見原因膿毒癥伴休克和大量輸液的嚴(yán)重創(chuàng)傷 少見原因心肺轉(zhuǎn)流藥物過量急性胰腺炎血制品的輸注Ware Lbet al. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1334e49.流行病學(xué)USA （2005）發(fā)病率：58/100 000 人（每年新發(fā) 141 500例）死亡率： 59 000人/年歐洲：發(fā)病率：4.2 - 13.5/100 000人蘇格蘭（2003）：發(fā)病率：16/100 000人 Rubenfeld GD, et al. Incidence and out

3、comes of acute lung injury. N Engl J Med 2005;353:1685e93. Hughes M, et al. Acute respiratory distress syndrome: an audit of incidence and outcome in Scottish intensive care units. Anaesthesia 2003;58:838e45ARDS的預(yù)后死亡率：高，40%-60% 主要的死因：sepsis/MODS 而非呼吸衰竭本身臨床試驗：小潮氣量可以改善預(yù)后?作者患者數(shù)潮氣量病死率小潮氣量對照小潮氣量對照小潮氣量對照P

4、值A(chǔ)mato29246.1 0.211.9 0.53871 0.001Stewart60607.2 0.810.6 0.250470.72Brochard58587.2 0.210.4 0.247380.38Brower26267.3 0.110.2 0.150460.60ARDSnet4324296.3 0.111.7 0.131400.007 measured body weight; ideal body weight = 25 x (height in meters)2; Dry weight measured weight minus estimated weight gain fr

5、om salt and water retention; Predicted body weight 50 (for males) or 45.5 (for females) + 2.3 (height in inches) - 60ARDS時病人的臨床表現(xiàn)呼吸困難頑固性的低氧血癥 Ware L and Matthay M. N Engl J Med 2000;342:1334-1349ARDS的病理改變：炎癥性的肺水腫滲出期： 間質(zhì)、肺泡水腫增生期： II型上皮細胞增生、間質(zhì)PMN、成纖維細胞浸潤增厚纖維化期： 肺泡間隔纖維組織增生終末期： 白肺ARDS的病理生理改變肺容積明顯減少：功能殘氣

6、量下降肺順應(yīng)性明顯降低：呼吸困難通氣/血流比例失調(diào)：分流增加，頑固性低氧肺循環(huán)的改變：肺動脈高壓P-V曲線病變部位的不均一性剪切力肺順應(yīng)性改變不均一順應(yīng)性下降通氣血流匹配的五單位模型通氣血流失調(diào)肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū)炎癥或不張區(qū)肺容積變化對血管的作用肺容積對肺血管阻力的影響Johnsons conceptual model of oxygenation, Wagner, Johnson & Kidd (2006)氧供與氧耗氧輸送與氧含量氧輸送=心輸出量 X 氧含量氧含量=(1.34 x Hgb x O2sat)+(0.003 x PaO2)ARDS時需要解決什么問題？原發(fā)病的診斷高危因素

7、的識別呼吸衰竭的支持:糾正低氧提高氧輸送其他臟器的支持機械通氣的生理目標(biāo)維持適當(dāng)?shù)姆闻萃飧纳?、維持動脈氧合，糾正低氧血癥，提高氧輸送維持或增加肺容積減少呼吸肌做功，降低呼吸肌的氧耗自主呼吸與正壓通氣機械通氣是ARDS病人有力的支持手段可以導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺損傷ventilator-induced lung injury (VILI) 可以影響心輸出量“能救命、能致病”機械通氣的設(shè)置潮氣量氣道壓PEEP吸入氧濃度體位通氣模式(氣道壓力釋放通氣、高頻通氣)肺保護策略（一）小潮氣量限制平臺壓VT:ARDSnet的研究常規(guī)通氣組（n=429例） 潮氣量12ml/kg 限制平臺壓分別在50cmH2O以

8、下限制通氣組（n=432例） 潮氣量6ml/kg 限制平臺壓分別在30cmH2O以下 ARDSNetwork. N Engl J Med 2000 342:1301-1308 ARDS的小潮氣量* p 49分的患者可降低病死率推薦意見12：常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者， 若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級別：D級）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）重力依賴區(qū)域的肺不張俯臥位通氣：更均質(zhì)的通氣改善通氣過程 胸膜腔壓力梯度 順應(yīng)性胸壁促進分泌物的清除ClosingpressureClosing pressure 實施的困難 在有經(jīng)驗的醫(yī)療單位，對于吸入氧濃度或

9、平臺壓已經(jīng)達到危險水平的ARDS患者可進行俯臥位通氣，但應(yīng)沒有體位改變的禁忌癥。（Grade 2C）International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008通氣模式的選擇壓力目標(biāo)VS容量目標(biāo)氣道壓力釋放通氣高頻振蕩通氣PC vs VC CHEST / 140 / 2 / AUGUST, 2011：286-290兩種模式的特點肺損傷進展時VC、PC模式VT、FRC的變化肺保護相關(guān)的VC、PC的特征特征VCPC控制變量流速氣道壓力最大肺泡壓 平臺壓平臺壓牽張比（VT/FRC）隨肺損傷進展而增加不變

10、或降低對流速需求的反應(yīng)固定不受限潮氣量恒定變化流速類型固定漸降驅(qū)動壓受阻力影響固定對損傷進展的反應(yīng)峰壓上升潮氣量下降VC、PC在ARDS中何者更佳？Meade MO , et al ; Lung Open Ventilation Study Investigators . Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive endexpiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress

11、syndrome: a randomized controlled trial . JAMA . 2008 ; 299 ( 6 ): 637 - 645 .隨機對照研究：V t 6 mL/kg IBW 預(yù)后： 28-day 死亡率 ：VACV vs PACV 為 32.3% vs 28.4 P = .2 氣壓傷的發(fā)生率：9.1% vs 11.2% P = .33).氣道壓力釋放通氣（APRV）壓力控制，時間觸發(fā)，壓力限制，時間切換通氣允許產(chǎn)生雙水平的自主呼吸高壓相到低壓相的轉(zhuǎn)變導(dǎo)致了大量氣體交換，清除二氧化碳低壓相的時間短，預(yù)防完全的呼氣，維持肺泡的張力壓力-時間、流速-時間和容量-時間圖壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）當(dāng)順應(yīng)性改變時對雙重控制模式的影響。目標(biāo)潮氣量是500ml。當(dāng)順應(yīng)性下降時，壓力逐漸增加至潮氣量恢復(fù)。當(dāng)順應(yīng)性改善時，潮氣量超過目標(biāo)值。壓力下降1-3 cmH2O直到潮氣量恢復(fù)。高頻振蕩通氣（High Frequency Ventilation )HFOV vs 傳統(tǒng)的通氣模式升高氣道壓力，避免肺膨脹過度ECMOECMO治療ARDS的適應(yīng)證嚴(yán)重通氣/換氣功能障礙 在吸純氧條件下，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 600 mmH