中重度感染的經(jīng)驗性抗生素治課件-精選文檔

1、中重度感染的經(jīng)驗性抗生素治療內(nèi)容抗生素耐藥的現(xiàn)狀1抗生素耐藥與抗生素治療的關(guān)系2經(jīng)驗性抗生素治療34限制第三代頭孢菌素的使用內(nèi)容抗生素耐藥的現(xiàn)狀1抗生素耐藥與抗生素治療的關(guān)系2經(jīng)驗性抗生素治療34限制第三代頭孢菌素的使用不同病房中革蘭陰性桿菌的耐藥性肺炎克氏菌對三代頭孢菌素的耐藥性ICU PatientsNon-ICU Patients銅綠假單胞菌對喹諾酮的耐藥性Source: NNIS, 1989-2019銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥性醫(yī)院獲得性感染中腸球菌對萬古霉素耐藥性的變化*國家醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測系統(tǒng) (NNIS) 資料, 1989-2019.抗生素耐藥性: ICU與非ICU致病菌抗生

2、素耐藥性RR (95%CI)凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林1.22 (1.21 1.24)金黃色葡萄球菌甲氧西林1.09 (1.07 1.16)腸球菌萬古霉素1.16 (1.13 1.20)腸桿菌屬三代頭孢菌素1.11 (1.09 1.13)肺炎克氏菌三代頭孢菌素1.24 (1.20 1.30)銅綠假單胞菌亞胺培南1.16 (1.13 1.21)三代頭孢菌素1.13 (1.11 1.16)環(huán)丙沙星 / 氧氟沙星1.03 (1.00 1.05)抗生素耐藥性: 中國與美國耐藥菌NNIS (2019 2000)北京協(xié)和醫(yī)院ICU(2019 2000)平均耐藥率 (%)10%百分位數(shù)90%百分位數(shù)MRSA

3、46.515.466.787MRSE74.956.986.795亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌16.70.031.327頭孢他啶耐藥的銅綠假單胞菌11.70.025.028哌拉西林耐藥的銅綠假單胞菌15.00.031.638三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌25.910.050.954亞胺培南耐藥的腸桿菌0.90.04.05三代頭孢菌素耐藥的肺炎克氏菌5.40.018.522三代頭孢菌素耐藥的大腸桿菌0.90.06.517氟喹諾酮耐藥的大腸桿菌4.20.011.167抗生素耐藥究竟有什么意義 ?抗生素耐藥可以導(dǎo)致治療失敗率升高住院病死率增加住院日延長醫(yī)療費(fèi)用增加抗生素耐藥與病死率87名呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者(

4、機(jī)械通氣超過5天)發(fā)生率病死率高危致病菌20/87 (23%)65%銅綠假單胞菌不動桿菌屬.嗜麥芽窄食單胞菌其他致病菌67/87 (77%)31%抗生素耐藥與臨床預(yù)后病例對照分析46名耐藥*病例與113名敏感*病例相匹配根據(jù)感染部位和感染發(fā)生前的住院日相匹配耐藥 vs. 敏感細(xì)菌感染: $79,300 vs. $40,400P 0.001P = 0.06 *Third-generation cephalosporin-resistant Enterobacter isolates in subsequent cultures*Third-generation cephalosporin-sus

5、ceptible Enterobacter isolates in subsequent culturesCosgrove SE et al. Arch Intern Med 2019;162:185-190.抗生素耐藥與臨床預(yù)后住院日和醫(yī)療費(fèi)用病例組患者治療感染的費(fèi)用比對照組高2.9倍 (95% CI, 1.76-4.78; P 7 天60.009既往抗生素13 0.001廣譜抗生素40.025Trouillet JL, et al. Am J Respir Crit Care Med 2019;157:531-539抗生素是細(xì)菌耐藥性的危險因素既往使用抗生素既往未使用抗生素Fagon J-

6、Y, et al銅綠假單胞菌或不動桿菌屬65%19%銅綠假單胞菌或不動桿菌屬71%41%Rello J, et al銅綠假單胞菌40%5%革蘭陽性球菌或流感嗜血桿菌19%77%歸因死亡率28%4%抗生素是細(xì)菌耐藥性的危險因素MSSA (n = 38)MRSA (n = 11)既往使用抗生素21%100%歸因死亡率3%55%菌血癥11%36%感染性休克8%27%并發(fā)菌血癥的肺炎變量MRSA(n = 32)MSSA(n = 54)P 值年齡(歲)69 1857 23.01既往抗生素治療38%7%.01中心靜脈插管88%63%.01醫(yī)院獲得性94%70%.01發(fā)生肺炎前住院日*24 227 10.0

7、1Gonzalez, et al. Clin Infect Dis 2019; 29: 1171抗生素是細(xì)菌耐藥性的危險因素既往抗生素治療與細(xì)菌定植腸道革蘭陰性桿菌或銅綠假單胞菌OR 6.10肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，或金黃色葡萄球菌OR 0.20Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, et al. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury incidence, risk factors, and as

8、sociation with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2019; 159: 188-189Bin Du, Yun Long, Hongzhong Liu, Dechang Chen, Dawei Liu, Yingchun Xu, Xiuli Xie. Extended-spectrum beta-lactamase-producing-Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and

9、clinical outcome. Intensive Care Med 2019; 28(12): 1718-23 抗生素與細(xì)菌耐藥性ESBLESBL陽性菌菌血癥的獨(dú)立危險因素既往應(yīng)用三代頭孢菌素治療OR 4.14695% CI 1.448-11.875P = 0.008MRSA危險因素有創(chuàng)裝置 (1, 2, 3)時間 (2, 3, 4, 5)ICU住院日 (2, 5)昏迷 (2)手術(shù) (3, 5)抗生素 (1, 2, 5)References: (1) Law. Epidemiol Infect 1988. (2) Ascensio ICHE 2019. (3) Crowcroft. JH

10、I 2019. (4) Crossley. JID 1979. (5) Peacock. Ann Intern Med 1980抗生素是MRSA感染的危險因素應(yīng)用抗生素 (1, 2, 3, 4)頭孢菌素治療 (2, 3)萬古霉素治療 (2)喹諾酮治療 (2, 5)References: (1) Law. Epidemiol Infect 1988. (2) Ascensio. ICHE 2019. (3) Peacock. Ann Intern Med 1980. (4) Hershow. ICHE 1992. (5) Harbaogh. Clin Infect Dis 2000內(nèi)容抗生素耐藥

11、的現(xiàn)狀1抗生素耐藥與抗生素治療的關(guān)系2經(jīng)驗性抗生素治療34限制第三代頭孢菌素的使用0%20%40%60%80%100%Luna, 2019Ibrahim, 2000Kollef, 2019Kollef, 2019Rello, 2019Alvarez-Lerma,2019最初充分治療最初不充分治療*病死率指總病死率或感染相關(guān)病死率Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 2019;22:387-394.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 2019;156:196-200.Kollef MH et al. Ch

12、est 2019; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 2019;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 2019;111:676-685.病死率*ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治療的病死率*腸桿菌菌血癥使用三代頭孢菌素多重耐藥腸桿菌病死率發(fā)生耐藥性是22/32 (69%)12/37 (32%)6/31 (19%)否14/71 (20%)14/92 (15%)1/89 (1%)p 0.001p = 0.03p = 0.001Chow JW,

13、et al. Enterobacter Bacteremia: Clinical Features and Emergence of Antibiotic Resistance during Therapy. Ann Intern Med 1991; 115: 585-90Patterson et al. 37th ICAAC, 2019, Abstr J-210抗生素耐藥性與病死率32名ESBL+肺炎克氏菌菌血癥患者的經(jīng)驗性抗生素治療病死率P 值敏感性敏感28%0.02耐藥75%使用的抗生素IMP23%0.07其他42%ESBL陽性菌感染不適當(dāng)抗生素治療與病死率OR = 4.701P = 0

14、.016Bin Du, Yun Long, Hongzhong Liu, Dechang Chen, Dawei Liu, Yingchun Xu, Xiuli Xie. Extended-spectrum beta-lactamase-producing-Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clinical outcome. Intensive Care Med 2019; 28(12): 1718-23 7/1414/71中重度感染的定義基礎(chǔ)疾病感染的臨床表現(xiàn)發(fā)

15、熱白細(xì)胞增多器官功能障礙菌血癥的預(yù)測指標(biāo)菌血癥與非菌血癥患者的血流動力學(xué)、臨床和實驗室指標(biāo)變量均值P 值非菌血癥(n = 268)菌血癥(n = 197)體溫, F100.7 (2.9)101.1 (3.1)0.22呼吸頻率, bpm31 (10)29 (9)0.047PaCO2, mmHg33 (11)31 (9)0.051脈搏, bpm118 (17)118 (19)0.64收縮壓, mmHg104 (30)95 (31)0.002白細(xì)胞計數(shù), x 10918 (16)17 (10)0.42中性粒細(xì)胞, %67 (22)65 (22)0.30未成熟中性粒細(xì)胞, %17 (17)21 (16

16、)0.02血小板計數(shù), x 103279 (186)219 (145)0.0001Peduzzi P, et al. Predictors of bacteremia and Gram-negative bacteremia in patients with sepsis. Arch Intern Med 1992; 152: 529-535適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰性菌感染的病死率0.00149%(47-51%)28%(22-32%)總計0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死性 35% O2 以維持SaO2 90%影像學(xué)迅速進(jìn)展，多葉肺炎或肺部浸潤形成空洞嚴(yán)重全身性感

17、染合并低血壓和（或）器官功能障礙休克 (收縮壓 90 mmHg 或舒張壓 4 h尿量 20 ml/h 或4 h總尿量 80 ml (除非有其他病因)需要進(jìn)行透析的急性腎功能衰竭經(jīng)驗性抗生素治療充分的經(jīng)驗性抗生素對中重度感染的治療至關(guān)重要我們使用不充分抗生素治療的可能性我們?yōu)槭裁磿鞒鲥e誤的選擇Kollef MH et al. Chest 2019;115:462-474.Luna CM et al. Chest 2019;111:676-685.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 2019;22:387-394.Rello J et al. Am

18、 J Resp Crit Care Med 2019;156:196-200.% 接受早期不充分治療患者02040Rello, 2019Alvarez-Lerma, 2019Luna, 2019Kollef, 201926%*35%34%24%*Includes patients with HAP and VAP.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的早期不充分治療Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.如果致病菌對抗生素耐藥，則更容易應(yīng)用不充分治療(adapted from Kollef) 不充分抗生素治療 抗生素耐藥的后果 ?為什么充分的經(jīng)驗

19、性抗生素如此困難43.7% (214/490)的患者需要調(diào)整經(jīng)驗性抗生素主要原因抗生素對分離的致病菌無效(n = 133, 62.1%)盡管體外敏感但臨床治療失敗(n = 77, 36%)治療過程中發(fā)生耐藥(n = 14, 6.6%)調(diào)整經(jīng)驗性抗生素的獨(dú)立危險因素RR95%CIp 值分離耐藥細(xì)菌22.0211.54-42.60 0.0001抗生素聯(lián)合治療1.291.02-1.650.021既往抗生素治療1.221.08-1.390.0018Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with

20、 pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 2019; 22: 387-94耐藥致病菌可能是抗生素治療不充分的原因2019 to 2019教學(xué)醫(yī)院的ICU492名菌血癥患者不充分經(jīng)驗性抗生素29.9% (147/492)Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infe

21、ctions on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: 146-55血行性感染患者不充分的經(jīng)驗性抗生素治療致病菌No.不充分 (%)萬古霉素耐藥腸球菌17100念珠菌4195.1MRSA4632.6凝固酶陰性葡萄球菌9621.9銅綠假單胞菌2210耐藥致病菌可能是抗生素治療不充分的原因不充分抗生素治療的獨(dú)立危險因素念珠菌血癥RR 51.8695%CI 24.57 - 109.49p 0.001住院期間曾使用抗生素RR 2.0895%CI 1.58 2.74p = 0.008低白蛋白血癥RR 1.3795%CI 1.21 1

22、.56p = 0.014長期使用中心靜脈插管RR 1.0395%CI 1.02 1.04p = 0.008Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: 146-55內(nèi)容抗生素耐藥的現(xiàn)狀1抗生素耐藥與抗生素治療的關(guān)系2經(jīng)驗性抗生素治療34限制第三代頭孢菌素的使用經(jīng)驗性抗生素應(yīng)該如何選擇 ?要求廣譜對-

23、內(nèi)酰胺酶的水解作用穩(wěn)定對-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力低可供選擇的抗生素碳青霉烯-內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑四代頭孢菌素-內(nèi)酰胺對-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力頭霉素類和碳青霉烯類氨基青霉素類替卡西林脲基青霉素第一、二、三代頭孢菌素-內(nèi)酰胺酶抑制劑第四代頭孢菌素單胺類強(qiáng)弱穩(wěn)定性和誘導(dǎo)能力的區(qū)別對-內(nèi)酰胺酶水解作用的穩(wěn)定性對-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力強(qiáng)弱不穩(wěn)定一代頭孢菌素，氨芐青霉素，頭孢西丁二代與三代頭孢菌素，脲基青霉素，單胺類穩(wěn) 定亞胺培南Temocillin, 四代頭孢菌素抗生素處方的改變: -內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素的月用量 (g/mth)抗生素前后p 值頭孢噻肟1,432 283164 78.001克林霉

24、素594 167108 62.001萬古霉素588 136313 98.001頭孢唑林724 187531 209.002頭孢他啶677 197229 117.001亞胺培南136 5789 47.004慶大霉素43.8 14.130.6 6.9.001氨芐青霉素 / 舒巴坦3,326 853哌拉西林 / 他唑巴坦1,898 761Landman D, Chockalingam M, and Quale JM. Reduction in the Incidence of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus and Ceftazidime-Re

25、sistant Klebsiella pneumoniae Following Changes in a Hospital Antibiotic Formulary. Clinical Infectious Diseases 2019; 28: 10626經(jīng)驗性抗生素: 四代頭孢菌素Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of third-generation cephalosporin use decreases infection-related mortality. Crit Care Med 2019; 31: 1088-1093P = 0.021P = 0.014經(jīng)驗性抗生素: 四代頭孢菌素2000年2019年總病死率61/560 (10.9%)50/645 (7.8%)感染相關(guān)病死率29/80 (36.3%)16/8