上消化道出血的診治相關(guān)進展

1、上消化道出血的診治相關(guān)進展 定 義消化道以屈氏韌帶（the ligament of Traitz）為界，其上的消化道稱上消化道，其下的消化道稱為下消化道。上消化道出血是指Traitz韌帶以上：(狹義范疇：食管、胃、十二指腸部位的出血）（廣義范疇：包括胃空腸吻合口后空腸側(cè)病變、肝臟、膽管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指腸、以及主動脈瘤、縱膈腫瘤或膿腫破入食管引起的出血。）消化道短時間內(nèi)大量出血稱急性大量出血(acute massive bleeding) ，在短時間內(nèi)出血量達到1000mL或全身血容量的20%時稱大出血。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙或休克，

2、也有以體位改變引起低血壓，脈搏的變化（即病人由臥位改位坐位或直立位時脈搏加快10-20次/min，收縮壓下降20mmHg）作為急性大出血的診斷標準，是臨床常見急癥，病情嚴重者，可危及生命。 上消化道大出血上消化道及相鄰臟器屈氏韌帶Treitz韌帶十二指腸空腸曲的上后壁借十二指腸懸肌固定于右膈腳上，十二指腸懸肌和包繞于其下段表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶，又稱Treitz韌帶是確定空腸起始的重要標志。也能確定胰腺的位置 。 上、下消化道的區(qū)分是人為的,它是根據(jù)其在Treitz韌帶的位置不同而分的。位于此韌帶以上的消化管道稱為上消化道,Treitz韌帶以下的消化管道稱為下消化道。分類急性上消

3、化道根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位 。臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表

4、現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448小時達高峰，34天后恢復(fù)正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448小時達高峰，34天后恢復(fù)正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血

5、未停止。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)35天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。一、嘔血、黑二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細胞正色素性2、出血34小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后25小時，白細胞可達1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)注：上消化道大量出血 小 時， 白 細

6、 胞 計 數(shù) 升 高 達 （ ） ，止血后 天可恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時有脾功能亢進，則白細胞計數(shù)可不增高。非靜脈曲張性上消化道出血（Nonvariceal upper gastrointestinal Bleeding）非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIB)是急診科及消化內(nèi)科常見的問題，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，NVUGIB的診治取得顯著進步，但其病死率仍高達6%-10%，且對各種診療技術(shù)的應(yīng)用及其指征也存在較大的差異。病因病因繁多 （1）多為上消化道病變所致 最為常見：消化性潰瘍（應(yīng)激性潰瘍、急慢性炎癥所致潰瘍）其次：上消化道腫瘤（癌、息肉、間質(zhì)瘤、淋巴瘤等）以及：急慢性上消化道粘膜

7、炎癥（NSAID）。 少見：Mallory-Weiss綜合征、血管病變：血管畸形、血管瘤、遺傳性毛細血管擴張癥和Dieulafory潰瘍、 食管裂孔疝等。 病因（2）少數(shù)為肝膽胰疾患：壺腹周圍腫瘤、胰腺疾?。貉装Y、腫瘤等。肝臟膽道疾?。航Y(jié)石、寄生蟲、腫瘤、膿腫或血管病變。病因（3）全身疾病 感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、鉤蟲病等。凝血障礙：血液病、白血病、再障、紫癜、血友病、淋巴瘤等。結(jié)締組織疾?。旱矸蹣幼?、結(jié)節(jié)病、血管炎等。應(yīng)激相關(guān)性胃粘膜病變。尿毒癥。尿毒癥與出血1。消化系統(tǒng) 體內(nèi)堆積的尿素排入消化道，在腸內(nèi)經(jīng)細菌尿素酶的作用形成氨，可刺激胃腸粘膜引起纖維素性炎癥，甚至形成潰瘍和出血。

8、病變范圍廣，從口腔、食管直至直腸都可受累。以尿毒性食管炎、胃炎和結(jié)腸炎較為常見。病人常有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等癥狀。2。造血系統(tǒng) 主要改變?yōu)樨氀统鲅?。貧血原因：嚴重腎組織損害時促紅細胞生成素產(chǎn)生不足。體內(nèi)蓄積的代謝產(chǎn)物，有些如酚及其衍生物可抑制骨髓的造血功能。另一些毒物如胍及其衍生物可縮短紅細胞生存期，加速紅細胞破壞并可引起溶血。轉(zhuǎn)鐵蛋白從尿中喪失過多，造成體內(nèi)鐵的運輸障礙。 3。尿毒癥病人常有出血傾向，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻衄、消化道出血等。出血的原因：毒性物質(zhì)抑制骨髓，血小板生成減少。有些病人血小板數(shù)量并不減少，卻有出血傾向。這可能是由于血液內(nèi)胍類毒性物質(zhì)造成血小板功能障礙，使血小板

9、凝聚力減弱和釋放血小板第3因子的作用降低所致。 。病因診斷重視病歷與體征在病因診斷中作用。第一手資料詳細詢問病史 （1） 消化性潰瘍的特征性腹痛：周期性和節(jié)律性上腹痛。（2） 服藥史：長期服用阿司匹林或其他NSAID （3）胃癌傾向或家族史：繼發(fā)于胃癌出血多為慢性隱性失血，穩(wěn)中有降過程，大出血可達10%-20% 。 （4） 賁門撕裂多見頻繁嘔吐、劇烈咳嗽、用力排便、分娩過程、哮喘持續(xù)及癲癇發(fā)作。 （5） 肝病病史：隱性肝病史引起的并不少見 診斷及鑒別診斷1.出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及周圍循環(huán)衰竭體征，急性上消出血診斷基本可成立。2.內(nèi)鏡檢查無胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB 或

10、NVUGIB可確立。3.下列可誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血（咯血）被吞入，服用某些藥物如鐵劑、鉍劑等和食物如動物血等引起黑便。4.對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。90：4.部分出血量大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，不應(yīng)漏診。糞隱血檢查膠體金試驗：（免疫層析法）潛血檢查對診斷多種消化道出血性疾病有重要價值,也是普查篩選消化道腫瘤的有效手段。臨床研究證實,糞便中帶有癌腫的微量出血是早期腸癌唯一可以查出的異?，F(xiàn)象,因此潛血試驗成為人們不斷深入研究的熱點。過去一直沿用化學法來檢測糞便潛血。近年研發(fā)了膠體金免疫層析法,將單克隆技術(shù)與膠體金技術(shù)結(jié)合,利用

11、抗人血紅蛋白或抗人紅細胞基質(zhì)的單克隆抗體與人血紅蛋白或人紅細胞有高度特異性的特點檢測糞便隱血,不受動物的血、肉、含過氧化物酶的新鮮蔬菜、鐵劑、維生素C的影響。此法靈敏度高,反應(yīng)快速,血紅蛋白為時即可陽性。在臨床各種疾病導致出血的診斷中起到了準確無誤的效果。并已有逐漸取代化學法（聯(lián)甲苯胺法等）的趨勢。檢查首選檢查：胃鏡。內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵！急診內(nèi)鏡系指在出血2-24小時內(nèi)所行的內(nèi)鏡檢查。最新國際共識指南制定者推薦：24小時內(nèi)行急診胃鏡。急診胃鏡檢查既是確診的重要手段，又是止血的有效措施。準備好止血藥物各器械。急診內(nèi)鏡胃管中引流出新鮮血液、血流動力學不穩(wěn)定、Hb80g/L、WBC12 10

12、 9是活動性出血的獨立預(yù)測因子。應(yīng)行急診胃鏡檢查（12小時）急診內(nèi)鏡指征所有上消化道出血需要明確出血病因與部位者血液動力學指征：P120次/分適應(yīng)癥：SBP90mmHg（或較基礎(chǔ)壓降低30mmHg）Hb60g/L禁忌癥：心肺功能不全嚴重心律紊亂神志不清血壓不穩(wěn)定有常規(guī)內(nèi)鏡禁忌癥：穿孔、重癥咽喉炎、腐蝕性食管損傷急性期、精神疾病、不能平臥者。急診內(nèi)鏡胃鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查應(yīng)盡早24-48h進行，備好止血藥物和器械。急診內(nèi)鏡檢查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，應(yīng)先糾正。仔細檢查易遺漏部位：賁門、胃底、胃體垂直部、胃直小彎、十二指腸球部后壁及球后。其他檢查內(nèi)鏡陰性

13、患者的病因檢查仍有活動性出血，應(yīng)急診動脈造影，明確部位和病因，必要時栓塞止血。出血停止、病情穩(wěn)定可胃腸鋇餐造影或放射性核素掃描，此特異性差。慢性隱性出血或少量出血可考慮小腸鏡檢查。各種檢查仍不能明確而出血不停，病急可考慮剖腹探察，術(shù)中內(nèi)鏡檢查明確出血部位。其他檢查胃鏡檢查失?。哼^多的血及血凝塊覆蓋檢查視野。選擇其他檢查方法。術(shù)中內(nèi)鏡檢查（經(jīng)胃腸切口置鏡、經(jīng)胃體前壁切口置膽道鏡）電子腸鏡：無嘔血的出血者。選擇性動脈造影（DSA）術(shù)中內(nèi)鏡檢查適應(yīng)癥：內(nèi)科保守無效，需剖腹探查而有盲目。目的：盡早明確出血部位，減少手術(shù)盲目性方法：經(jīng)口或經(jīng)胃腸切口插入內(nèi)鏡。選擇性動脈造影DSA要求：活動性出血，出血率準

14、確性：71%-95%優(yōu)點：1、不受胃腸積血及食物的影響。 2、腹主動脈、腸系膜上下動脈可同 時造影以判斷上或下消化道出血 3、可選擇性灌注藥物或動脈栓治療不能耐受手術(shù)的病人，達到止血目的。定性診斷對內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的病灶，只要許可，應(yīng)直視下活檢明確病灶性質(zhì)。對鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。胃動脈出血十二指腸潰瘍并出血膽道出血胃底靜脈曲張出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷每日出血510ml OB(+)50100ml 黑糞胃內(nèi)儲積血量在250300ml可引起嘔血一次出血量400500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血嚴重度與預(yù)后的判斷1

15、.必要化驗檢查常規(guī)項目：嘔吐物或糞便隱血試驗、RBC、Hb、Hct等。為明確病因、判斷病情和指導治療，尚需凝血功能試驗、肝腎功能、腫瘤標志物等。出血嚴重度與預(yù)后的判斷2.失血量的判斷根據(jù)嘔血或黑便量難以判斷出血量。根據(jù)臨床綜合指標分為：大量出血、顯性出血和隱性出血。根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變來判斷：輕度、中度和重度（見表）。 上消化道出血病情嚴重程度分級分級 年齡 伴發(fā)病 失血量 血壓 脈搏(bpm) Hb （g/l） 癥狀 輕度 60 無 100 70-100 暈厥、口渴、少尿重度 60 有 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意識模糊出血嚴重度與預(yù)后的判斷提示出血停止：癥狀好轉(zhuǎn)

16、、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量大于30ml/h。提示活動性出血 （1）根據(jù)癥狀和化驗情況判斷 （2）根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷出血嚴重度與預(yù)后的判斷1.根據(jù)癥狀和化驗判斷活動性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。經(jīng)補液周圍循環(huán)無改善，或暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，CVP仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降。RBC、Hb、與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織持續(xù)增高。補液與尿量足夠的情況下，Bun持續(xù)或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血。出血嚴重度與預(yù)后的判斷2.根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷再出血出血性消化性潰瘍的Forrest分級Forrest分級 潰瘍病變 再出血概率（%） 1a 噴射樣出血 55 1

17、b 活動性滲血 55 2a 血管顯露 43 2b 附有凝血塊 22 2c 黑色基底 10 3 基底潔凈 5出血嚴重度與預(yù)后的判斷3.預(yù)后的評估（1）病情嚴重程度分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標分輕、中、重度。（2）Rockall評分系統(tǒng)分級出血嚴重度與預(yù)后的判斷Rockall評分系統(tǒng)分級高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)變量 評 分 0 1 2 3年齡（歲） 80休克無休克 心動過速低血壓伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍

18、等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血休克指數(shù)休克指數(shù)（ 心率 收縮壓） 是判斷失血量的重要指標 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓 表示血容量正常為正常=1為輕度休克 失血20%-30%1為休克為嚴重休克 失血30%-50%2為重度休克。失血50%表 上消化道出血病情嚴重程度分級分級 失血量（ ） 血壓（ ） 心率（次 ） 血紅蛋白（ ） 癥狀 休克指數(shù)輕度 基本正常 正常 無變化 頭昏 中度 下降 暈厥、口渴、少尿 重度 下降 收縮壓 肢冷、少尿、意識模糊 休克指數(shù) 心率 收縮壓；1 治療80%的消化性潰瘍出血會自性停止，再出血或持續(xù)出血的病死率

19、較高。應(yīng)根據(jù)病情行個體化分級救治。推薦的診治流程上消化道出血評估失血量（癥狀、Bp、P、化驗等）判斷有否活動性出血（伴隨癥狀、Bp、P、化驗等） 病情嚴重度分級 （Rockall評分） 靜脈曲張相應(yīng)處理非靜脈曲張中高危（Rockall評分3分)低危（Rockall評分3分)鑒別出血病因（病史、臨床表現(xiàn)、化驗、內(nèi)鏡）監(jiān)護病房普通病房口服PPIs液體復(fù)蘇（晶體、膠體和血液） 靜脈大劑量PPIs重復(fù)內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療 原發(fā)病治療及隨訪止血治療監(jiān)測（出血征象和生命體征） 內(nèi)鏡檢查與治療口服PPIs手術(shù)治療失敗成功成功成功失敗2010年急 性 上 消 化 道 出 血 急 診 診 治 專 家 共

20、 識緊急治療期緊急治療期：患者入院 小時，治療目標是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主（ 、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。病因診斷期病因診斷期：入院 小時內(nèi)，急性出血得到控制，患者血液動力學穩(wěn)定的情況下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療。加強治療期加強治療期：入院后 ，治療的目標是病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。可根據(jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。緊急處理藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗性使用 生長抑素 抗菌藥物（ 血

21、管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道大出血，盡可能降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。出血征象的監(jiān)測記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量；定期復(fù)查RBC、Hb、Hct與BUN等；推薦對活動性出血或重度者應(yīng)插入胃管，觀察出血停止與否；監(jiān)測意識狀態(tài)、P和Bp、肢溫，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等；留置導尿CVP測定老年患者常需心電、SpO2、呼吸監(jiān)護。監(jiān)測和急救1）建立和維護靜脈路保證補液、輸血和靜脈用藥：1 二路或以上靜脈通道的建立。 2 生命征的監(jiān)測。3 24 小時出入量的記錄。4 中心靜脈壓的測定。2）維持腦血流量供給-吸氧。3）保持呼吸道通暢

22、-防止誤吸。1 體位：頭低側(cè)臥位。2 休克體位：頭、軀干抬高200-300，下肢抬高150-200，以利于增加回心血量。3 清除口腔內(nèi)食物殘渣和血塊。4）動態(tài)檢測血常規(guī)、血凝全套、肝腎功能5）三腔二囊管-曲張靜脈破裂大出血的基本搶救措施。液體復(fù)蘇低血容量性休克的急救：1.立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導管。其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達上腔靜脈之途徑，以便必要時監(jiān)測中心靜脈壓。2.輸液與輸血：補液先晶體液后膠體液，同時血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或濃縮紅細胞。平衡液與膠體液的量比：3-4：1為宜。在補足液體下，如血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥如多巴胺以

23、改善重要臟器的血液灌注。液體復(fù)蘇血容量補足征象：意識恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減少（1）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為有力，SBP接近正常，脈差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢復(fù)正常。 血壓維持在100/60 mm Hg 以上，脈搏在100次/分以下。并注意有尿量液體復(fù)蘇1.病情危重、緊急時：輸液、輸血同時進行，不宜單 獨輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài) 2 .輸注庫存血較多時，每 血應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣 。3.肝硬化或急性胃黏膜損害的患者：盡可能采用新鮮血。4.對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免

24、引起急性肺水腫。5.對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導液體的輸入量。輸血指征 A.SBp30mmHg； B.Hb50-70g/L,Hct120bpm)緊急輸血指征數(shù)字 含義 表示3 RBC 3.0109/L7 Hb 70g/L9 SBP 90mmHg10（12） HR 100（120 ）次/分特殊輸血指征特別關(guān)注：1.曲張靜脈出血的輸血治療一般不應(yīng)將Hb升至90g/L以上，以免誘發(fā)再出血！ 2.老年或心血管疾病者，對貧血的耐受性較差，因此對有潛在心臟疾病者，Hb 60-100g/L為輸血指征。止血措施一.內(nèi)鏡下止血：首選，起效迅速、療效確切。二.抑酸藥物：1.推薦大劑量PP

25、I治療：奧美拉唑80mg IV +8mg/h持續(xù)72h。（爭議）2RA：可用于低?；颊摺Ｈ?止血藥物：不作為一線用藥，避免濫用。（VitK1、抗纖溶藥、云南白藥、硫糖鋁、冰凍去甲）四.選擇性血管造影及栓塞治療五.手術(shù)治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者，診斷不明確、但無禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。內(nèi)鏡檢查及治療1.評估內(nèi)鏡介入的風險和獲益，決定是否接受急診介入檢查和治療。2.如果患者能配合，且血液動力學穩(wěn)定，無嚴重心肺疾病，可考慮內(nèi)鏡介入。最好在6 g/dl以上，但低于6g/dl并非檢查禁忌癥；如果存在休克，應(yīng)先積極糾正。4.對于動脈出血，單靠輸液難以糾正者，可視情況決定是否內(nèi)鏡

26、介入；5.對于嚴重的心肺疾病，如哮喘、呼吸衰竭、急性心肌缺血和心力衰竭患者，應(yīng)待情況相對平穩(wěn)后再決定。內(nèi)鏡下治療1.非靜脈曲張出血1）注射1：10000腎上腺素2）注射高滲冰凍生理鹽水3）局部噴灑止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶、云南白藥。4）高頻電刀、激光、金屬夾、微波凝固等。2.靜脈曲張出血1）注射硬化劑2）套扎術(shù)3）注射組織粘合膠制酸、止血質(zhì)子泵抑制劑（PPIS）：是治療NUB的一線用藥，治療EGVB輔助用藥?？捎行У慕档退劳雎?。生長抑素：對頑固性出血有一定療效，但價格昂貴，可作為NUB治療的二線用藥。質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）1.大劑量PPIs治療：奧美拉唑80mg IV +8mg/h持續(xù)7

27、2h。（爭議）2.常規(guī)劑量：次/12h靜脈注射標準劑量PPIs仍是目前最常用的給藥方法3. H2RA：可用于低?；颊?。抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)PH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用 和 受體拮抗劑（ ）PH與血小板凝集體外實驗PH與血小板凝集、凝血關(guān)系1.血小板凝集最佳凝集不凝集2.胃蛋白酶（活性）-纖溶激活不激活不可逆失活0pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以

28、下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解pH與人胃蛋白酶活性 pH 1 4 之間 有兩個最適pH， 可溶解纖維蛋白血栓 pH = 4 時 活性明顯降低 pH 6 時 活性完全喪失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性 %1234胃液 pH抑制胃酸治療上消化道出血使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效其他止血藥物1.立止血：巴西蝮蛇毒液中提取的凝血酵素，具有凝血激酶和凝血酶作用，作用于血管破損處，血管內(nèi)不發(fā)生凝血。2.凍干凝血酶原復(fù)合物適用于出凝血機制障

29、礙的病人3.冷沉淀：適用于先天性凝血因子缺乏、獲得性凝血因子缺乏、纖維結(jié)合蛋白含量降低、不易愈合的創(chuàng)面患者。4.維生素K1：適用于凝血功能障礙者。5.抗纖溶藥：防止繼發(fā)性纖溶。6.去甲腎上腺素：加冰生理鹽水稀釋后口服或胃管內(nèi)灌注。7.云南白藥。0抗菌藥物活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。原發(fā)病的治療抗幽門螺桿菌治療；長期服非甾體抗炎藥者推薦同時服用PPI或黏膜保護劑?？笻P一線方案PPI + 兩種抗生素，7-14天RBC + 兩種抗生素，7-14天（雷尼替丁枸櫞酸鉍RBC）甲硝唑耐藥率40% 時，首選PPI+M+C/

30、A克拉霉素耐藥率15%20%時，首選PPI+C+A/M四聯(lián)療法作為一線治療方案非甾體抗炎藥NSAIDs的上消化道不良反應(yīng)一直是人們關(guān)注的問題。NSAIDs可引起上消化道炎癥、糜爛、潰瘍、出血,其機制被認為是1.）當食管PH4時，NSAIDS可引起直接損害2.）抑制前列腺素合成，使黏膜失去保護性。3.）抑制黏液及重碳酸鹽的分泌，降低黏膜的通透性和血流量。4. ）PGs減少、白三烯增加、胃蠕動增強、黏膜血供減少及中性粒細胞和內(nèi)皮細胞反應(yīng),從而導致氧自由基產(chǎn)生、脂質(zhì)過氧化、血管滲透性增加,出現(xiàn)胃黏膜損傷。 有消化性潰瘍出血史且需行心血管事件預(yù)防性治療的患者，單獨使用氯吡格雷較ASA聯(lián)合PPIs的再出

31、血風險大。應(yīng)避免聯(lián)合使用氯吡格雷和CYP2C19抑制性藥物（如奧美拉唑）專家建議應(yīng)錯開氯吡格雷和PPIs的使用時間。需進一步驗證。藥物相互作用 布洛芬與阿司匹林NEJM 2001; 345:1809-17Lancet 2003;361:573-4ASA與COX-1不可逆結(jié)合，阻斷AA生成TXA2；布洛芬與COX-1可逆結(jié)合，減弱ASA的作用ASA+布洛芬(存活率下降)ASA抗血小板藥物抵抗的可能機制氯吡格雷CYP3A4活性代謝產(chǎn)物阿托伐他汀辛伐他汀CYP3A4代謝競爭性抑制抗血小板藥物抵抗的可能機制藥物相互作用 他汀與氯吡格雷氯吡格雷CYP2C19活性代謝產(chǎn)物奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑CYP2C

32、19代謝競爭性抑制抗血小板藥物抵抗的可能機制藥物相互作用 PPI與氯吡格雷不同PPI對氯吡格雷的影響奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑埃索美拉唑雷貝拉唑起效速度-+-+生物利用度%30-4080776452半衰期h0.5-11.51.91.2-1.50.7-1.5對CYP2C19的依賴+-對CYP2C19的抑制強度：蘭索拉唑奧美拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑Drug Safety 2006,29:769-784Siller-Matula JM等發(fā)現(xiàn)奧美拉唑?qū)β冗粮窭滓种蒲“宓臏p效作用并未出現(xiàn)在使用埃索美拉唑及泮托拉唑的患者上（Am Heart J. 2009 Jan;157:148）。靜脈曲張破裂出血

33、（EGVB：Esophagus Gariceal Bleeding） 食管胃(底)靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化患者嚴重并發(fā)癥和主要死亡原因,約40%70%的肝硬化患者在其一生中會發(fā)生食管胃底靜脈曲張,其中約1/3會出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血,而首次靜脈出血(FVB)的死亡率高達1/3。約有50%80%的患者會發(fā)生再出血,再出血后死亡率更高,可達30%70%。因此,如何預(yù)防肝硬化患者首次靜脈曲張破裂出血及降低其再出血率,是近年來各國學者研究的一個熱點。病因肝硬化失代償期門脈高壓癥（特發(fā)性和門脈癌栓）一、食管胃(底)靜脈曲張出血的診斷1. 臨床表現(xiàn):凡肝硬化患者,出現(xiàn)嘔血、黑便、便血及周圍循環(huán)衰

34、竭征象,如頭昏、面色蒼白、心率增加、血壓降低等,均應(yīng)考慮EGVB。但需除外門靜脈高壓性胃黏膜病變、肝硬化并發(fā)上消化道潰瘍出血。此外,尚需與口、鼻、咽部或呼吸道病變出血、服用鉍劑和鐵劑以及食用動物血等引起的糞便發(fā)黑相鑒別。2. 內(nèi)鏡檢查:內(nèi)鏡檢查是確診EGVB的可靠方法。一旦患者血流動力學穩(wěn)定,在充分準備的條件下即可施行內(nèi)鏡檢查,見有食管或胃曲張靜脈出血, EGVB診斷即可成立。內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)粗大曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無其他可以識別的出血原因,EGVB診斷也可成立。根據(jù)食管曲張靜脈的大小,可分為3度. 食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案) 中華內(nèi)科雜志, 2006.二、食管胃（底）靜脈曲張出血的治

35、療 EGVB的治療需要多學科協(xié)作,應(yīng)立即建立靜脈通道,抽血查血型交叉和備血6001200 ml查血常規(guī)、凝血酶原時間、肝功能、腎功能、電解質(zhì);監(jiān)測生命體征;必要時留置胃管、導尿管和行氣管插管。治療措施主要包括補充血容量、控制活動性出血和預(yù)防并發(fā)癥。(一)止血治療 EGVB活動性出血的止血措施主要有內(nèi)鏡治療、血管活性藥物、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)、外科手術(shù)和雙氣囊填塞壓迫等。1.藥物治療:目前認為有效的止血藥物主要有血管加壓素及其類似物和生長抑素及其類似物(如奧曲肽),適用于無法施行內(nèi)鏡治療或止血失敗者,或與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用。其他止血藥物如巴曲酶、凝血酶、制酸劑、甲氧氯普胺、多潘立酮

36、等尚無循證醫(yī)學證據(jù)支持,各種凝血因子、新鮮血小板和維生素K可用于肝硬化凝血機制障礙者,但效果未明。(1)生長抑素及其類似物：生長抑素通過抑制胰高血糖素等擴血管激素的釋放,間接收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力;生長抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應(yīng)。生長抑素及其長效類似物控制出血效果等于或優(yōu)于血管加壓素和內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療(EIS)等,副作用比血管加壓素少。生長抑素或奧曲肽與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療(EVL)或EIS聯(lián)合應(yīng)用,效果優(yōu)于單一藥物或內(nèi)鏡治療。目前推薦給藥方法:奧曲肽(如善寧)50g先靜脈推注,后以2550g/h靜脈維持;持續(xù)應(yīng)用35 d;或生長抑素

37、(如思他寧)250g靜推后,以250g/h靜脈維持35 d,如仍有出血,可增加劑量至500g/h維持。(2)血管加壓素及其類似物：血管加壓素減少門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力。但有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血流量等副作用,止血率60% 80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增強血管加壓素的降門脈壓力作用,減少其心血管副作用,提高止血有效率和耐受性,對存活率無影響。國內(nèi)仍可用垂體后葉素替代血管加壓素。一般推薦血管加壓素04U/kg靜推后,以每分鐘持續(xù)靜滴,聯(lián)合硝酸甘油1050g/min靜滴。不推薦使用硝酸甘油透皮貼劑。三甘氨?；嚢彼峒訅核厥茄芗訅核氐暮铣深愃莆?

38、注射后門靜脈藥理效應(yīng)持久,可提高止血率和生存率,隨機雙盲研究證實能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素,與生長抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當;與EIS聯(lián)合應(yīng)用可提高療效。一般三甘氨?；嚢彼峒訅核厥讋?mg緩慢靜注后,每4小時靜注1 mg,持續(xù)2436 h或直至出血被控制。 2.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療止血方法主要有EVL和EIS,是控制活動性出血和預(yù)防再出血的主要措施,二者間療效的差異尚待臨床驗證，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況選用,內(nèi)鏡下注射組織膠(如氰基丙烯酸鹽)、TH膠(如-氰基丙烯酸酯等,也可以有效地止血,但有心、肺和腦血管栓塞等并發(fā)癥,其效果及安全性尚待進一步評估,目前不推薦

39、用于食管靜脈曲張的治療。3.氣囊填塞：將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內(nèi),將胃氣囊和(或)食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈達到止血目的,是一種行之有效的急救方法,其療效確切,對控制急性出血成功率高。但氣囊放氣后再出血率高,部分患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎的危險。該方法目前僅作為臨時性急救措施。4.放射介入：放射介入療法如TIPSS可有效地控制出血,但明顯增加肝性腦病的危險,適用于對藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者。5.外科手術(shù)：急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血的效果確實,但圍手術(shù)期病死率高,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無效、無法施行TIPSS的情況下方

40、可使用。Child-Pugh C級肝硬化患者不宜施行急診外科手術(shù)。必要時可考慮肝移植。(二)綜合治療1.補充血容量： EGVB出血量一般較大,普遍存在血容量不足,應(yīng)積極進行液體復(fù)蘇,恢復(fù)有效血容量,對于急性大量出血者,應(yīng)盡可能施行中心靜脈導管置管和中心靜脈壓監(jiān)測,以指導液體復(fù)蘇。短時間內(nèi)輸入大量液體過度擴容后,有誘發(fā)再出血和腹水的危險。對高齡、心肺腎疾患者,防止輸液量過多,以免引起急性肺水腫。輸血指征: (1)收縮壓30 mm Hg;(2)血紅蛋白50g/L,血細胞壓積120次/分。一般不宜將血紅蛋白濃度升至90g/L以上,以免誘發(fā)再出血。大量輸血時應(yīng)補充凝血因子、鈣等。血小板50109/L者

41、,可輸注血小板;凝血酶原時間延長者應(yīng)補充凝血酶原復(fù)合物。2.預(yù)防并發(fā)癥：應(yīng)積極采取措施保護氣道,預(yù)防感染,防肝性腦病,保護腎臟功能,防治水電解質(zhì)、代謝紊亂等并癥的發(fā)生。三、食管胃（底）靜脈曲張出血的預(yù)防(一)初次出血的預(yù)防 初次出血患者的病死率高達50%,因此對于可能發(fā)生EGVB的人群,應(yīng)積極采取措施預(yù)防出血。1.高危人群的篩查和識別：曲張靜脈出血的危險性和預(yù)后與肝病的嚴重程度和曲張靜脈大小關(guān)系密切。肝病嚴重程度以肝功能Child-Pugh分級來評定。曲張靜脈大小則以內(nèi)鏡檢查來評估,推薦以下人群應(yīng)施行內(nèi)鏡檢查，以評估曲張靜脈大小: (1)Child-Pugh A級,伴有門靜脈高壓征象,尤其是血

42、小板計數(shù)13 mm的肝硬化患者; (3) Child-Pugh分級B或C級的肝硬化患者; (4)膽紅素20mol/L的原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎等淤膽性疾病。對于初次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張者,應(yīng)3年后復(fù)查內(nèi)鏡;對于發(fā)現(xiàn)細小曲張靜脈者,應(yīng)每12年復(fù)查內(nèi)鏡;對于酗酒、嚴重肝功能損害和曲張靜脈表面有紅色征者,曲張靜脈增長速度很快,應(yīng)每年復(fù)查內(nèi)鏡。以下患者應(yīng)常規(guī)予預(yù)防干預(yù): (1肝功能Child-Pugh分級B級或C級,且曲張靜脈呈度者;(2)曲張靜脈呈度者。預(yù)防措施以藥物為主,也可根據(jù)患者具體情況和醫(yī)療條件采取內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)。2.藥物治療：非選擇性受體阻滯劑(普萘洛爾和納多洛爾

43、)可收縮內(nèi)臟血管和減少心輸出量,降低門靜脈壓力梯度、減少奇靜脈血流及曲張靜脈壓力,是預(yù)防曲張靜脈出血首選的措施,可有效地預(yù)防和延緩曲張靜脈初次出血和EGVB的病死率。早期應(yīng)用普萘洛爾可延緩食管細小曲張靜脈的增長速度。一般常用1020 mg,每日23次,口服,必要時增至80 mg/d,也可應(yīng)用長效普萘洛爾制劑以提高患者依從性。服用普萘洛爾過程中不宜驟然停藥,有誘發(fā)出血的危險性。由于難以無創(chuàng)簡便地測定患者的門靜脈壓力和肝靜脈壓力梯度,臨床可以根據(jù)患者心率是否降低25%作為劑量有效指標,當心率降至55次/分應(yīng)考慮停藥。單硝基異山梨酯與非選擇性受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,可協(xié)同降低門靜脈壓力,可以試用,但尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持。目前不提倡單用單硝基異山梨酯預(yù)防EGVB。四、孤立性胃曲張靜脈出血的治療 根據(jù)曲張靜脈的分布,可分為食管靜脈曲張和胃靜脈曲張。其中同時存在食管和胃靜脈曲張者即食管胃靜脈曲張。僅有胃靜脈曲張者即孤立性胃靜脈曲張。EG