第二十三章腹外疝病人護(hù)理解析

1、第二十三章腹外疝病人護(hù)理解析現(xiàn)代英語中Hernia（疝）一詞就是來源于古希臘語，它的本意是樹枝，希波克拉底的同事們準(zhǔn)確的判斷出疝是節(jié)外生枝，并采用手術(shù)來修剪它。 學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：能描述疝、腹股溝斜疝、腹股溝直疝的概念能列出常見疝的種類理解：能說明腹外疝發(fā)生的主要原因能比較4種常見類型疝的臨床特點(diǎn)能比較腹股溝斜疝和直疝的臨床特點(diǎn)及區(qū)別運(yùn)用：能應(yīng)用護(hù)理程序進(jìn)行腹外疝病人的術(shù)前后護(hù)理能運(yùn)用所學(xué)相關(guān)知識(shí)，預(yù)防腹外疝術(shù)后并發(fā)癥 主要內(nèi)容腹股溝疝其他腹外疝股疝切口疝臍疝第一節(jié) 概 述其他部位疝疝腹部疝腹內(nèi)疝（如網(wǎng)膜孔疝）腹外疝腹 股 溝 疝其他腹外疝腹股溝斜疝腹股溝直疝股 疝切口疝臍 疝概念疝: 臟器或組織

2、離開正常部位，通過薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為疝（hernia）。腹外疝: 腹腔內(nèi)臟器組織連同腹膜壁層，向體表突出所形成人類唯一一種長(zhǎng)期直立行走的哺乳類動(dòng)物，而直立行走也給人類帶來了它所特有的疾?。吼?、痔、下肢靜脈曲張和腰椎間盤突出癥。站立時(shí)腹股溝區(qū)承受的腹內(nèi)壓增加3倍【病因與發(fā)病機(jī)制 】1、腹壁強(qiáng)度降低 2、腹內(nèi)壓力增高 1、腹壁強(qiáng)度降低： 先天：如腹股溝管、股管、臍環(huán)等處；腹白線發(fā)育不全；手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、老年、久病等。 2、腹內(nèi)壓力增高： 慢性咳嗽、便秘、排尿困難、搬運(yùn)重物、舉重、腹水、妊娠、嬰兒經(jīng)常啼哭等。疝囊（由囊頸、囊體和囊底組成，疝環(huán)即疝門命名依據(jù) ）疝內(nèi)容物

3、（小腸最多見，大網(wǎng)膜次之）疝外被蓋【病理解剖 】易復(fù)性疝（reducible hernia） 難復(fù)性疝（irreducible hernia） 嵌頓性疝（incarcerated hernia） 絞窄性疝（strangulated hernia） 【臨床類型】易復(fù)性疝（reducible hernia）：容易回納難復(fù)性疝 (irreducible hernia): 不能回納或不能完全回納。 反復(fù)突出 疝內(nèi)容物多 滑動(dòng)性疝嵌頓性疝 (incarcerated hernia): 疝囊頸較小、強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸內(nèi)容物卡住，不能回納絞窄性疝（strangulated hernia）：嵌頓疝未能及時(shí)解除，有血

4、運(yùn)障礙 嵌頓性疝和絞窄性疝是一個(gè)病理過程的兩個(gè)階段 絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。第二節(jié) 腹股溝疝腹股溝斜疝：經(jīng)過腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進(jìn)入陰囊。（最常見）腹股溝直疝：經(jīng)直疝三角區(qū)突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。 雙側(cè)腹股溝直疝男：女（15:1），右側(cè)多見【腹股溝區(qū)解剖概要】1、腹股溝區(qū)解剖層次前外下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域下界：腹股溝韌帶內(nèi)界：腹直肌外側(cè)緣上界：髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線發(fā)生在這個(gè)區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝。2、腹股溝管解剖（兩口四壁）內(nèi)口：腹股溝管深環(huán)（

5、內(nèi)環(huán)或腹環(huán)），位置外口：腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）。 前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜。上壁: 腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。 好復(fù)雜哦！3、直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角） 是由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個(gè)三角區(qū)?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制 】先天性腹股溝斜疝后天性腹股溝斜疝【臨床表現(xiàn)】（1）易復(fù)性疝：可回納性包塊；偶有脹痛；指壓深環(huán)斜疝并不出現(xiàn)，出現(xiàn)者即直疝（2）難復(fù)性斜疝：疝塊不能完全回納；可伴有腫塊脹痛（3）嵌頓性疝：疝塊突然增大，腫塊緊張且硬，明顯觸痛；局部劇烈疼痛；機(jī)械性腸梗阻癥狀（4）絞窄

6、性疝：劇烈疼痛（腸袢壞死穿孔可緩解）；疝外被蓋組織的急性炎癥；膿毒癥斜疝與直疝的臨床特點(diǎn)斜 疝直 疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出, 可進(jìn)陰囊由直疝三角突出,不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形, 上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈腹壁下動(dòng)脈外側(cè)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少返回【輔助檢查 】1、透光試驗(yàn) ：斜疝不透光（陰性）；鞘膜積液透光（陽性）2、實(shí)驗(yàn)室檢查 ：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；糞便檢查3、影像學(xué)檢查：X線（可見腸梗阻征象） 透光試驗(yàn)陽性（鞘膜積液）陰性（疝塊）透光試

7、驗(yàn)很多人都認(rèn)為疝氣癥狀輕，而且許多患者白天可以摸到包塊，平臥時(shí)包塊就消失了，不需要治療。實(shí)際上，腹股溝疝發(fā)展到后期，也會(huì)讓人疼得齜牙咧嘴，“嚴(yán)重的話，突出來的內(nèi)臟、組織還會(huì)被缺口卡得缺血壞死，甚至導(dǎo)致死亡?！毙○逎撛谖ｋU(xiǎn)反而大 “我的疝很小，還不需要做手術(shù)，等它長(zhǎng)大一些再說?！辈簧倩颊邔?duì)小疝抱著一種不以為然的態(tài)度。 突出腫物越大，疝環(huán)（出口）也大，被卡住的幾率反而小，危險(xiǎn)性也越小。如果突出腫物小，疝環(huán)也就小，潛在危險(xiǎn)性反而大。一旦腹部用力，突出的腫物就會(huì)突然變大，如果疝內(nèi)容物是腸腔、腸內(nèi)膜，那么，一旦卡住，則會(huì)引起血供不足，容易造成腸壞死。很多老年患者特別喜歡戴疝托、疝帶。疝托、疝帶并不能對(duì)腹

8、橫筋膜進(jìn)行治療修補(bǔ)，也不能阻止突出物 “突圍”。相反更加促進(jìn)局部組織的壓迫性萎縮，引起局部組織粘連，增加手術(shù)難度。中老年人的股橫筋膜不僅不具備“自我檢修”能力，隨著年齡的增長(zhǎng)還會(huì)不斷地老化，變得更加脆弱，因而這種方法對(duì)他們并無效果?！咎幚碓瓌t】一般盡早手術(shù)非手術(shù)治療手術(shù)治療棉線束帶法或繃帶壓深環(huán)法醫(yī)用疝帶的使用嵌頓性疝的處理傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（一）非手術(shù)治療1、棉線束帶法或繃帶壓深環(huán)法： 1 歲以下嬰幼兒2、醫(yī)用疝帶的使用：年老體弱或伴有其它嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者 疝帶3、嵌頓性疝的處理：試行手法復(fù)位適應(yīng)癥：嵌頓時(shí)間在34小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等

9、腹膜刺激征者。(2) 年老體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。復(fù)位方法：頭低位；松腹肌；緩慢推；輕按摩；手法輕 手術(shù)治療傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)治療疝囊高位結(jié)扎術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)加強(qiáng)腹股溝前壁加強(qiáng)腹股溝后壁高位結(jié)扎疝囊，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁不上麻醉烙鐵、沸油止血切除疝囊及睪丸Eduardo Bassini 1844-1924.1884年 Bassini手術(shù)腹股溝疝治療的里程碑傳統(tǒng)的張力修補(bǔ)術(shù)： “拆東墻補(bǔ)西墻”的做法，即用患者缺陷的鄰近組織進(jìn)行修補(bǔ)，它可造成鄰近組織變形損傷以及強(qiáng)度的減弱，同時(shí)不符合組織的解剖結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)。 復(fù)發(fā)率高，不適感和并發(fā)癥多。20世紀(jì)8

10、0年代1989年Lichtenstein提出無張力疝修補(bǔ)(tension-free operation)概念1000例腹股溝疝，5年內(nèi)復(fù)發(fā)為零。并發(fā)癥少、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、可用局麻。（二）手術(shù)治療 1、傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù) （1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)：顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，切去疝囊；適用于嬰幼兒、兒童、絞窄性斜疝腸壞死局部嚴(yán)重感染者 （2）加強(qiáng)、修補(bǔ)腹股溝管前壁或后壁（Bassini）的方法2、無張力疝修補(bǔ)術(shù)平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)）并發(fā)癥：漿液腫、感染、慢性疼痛 3、經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)1. 經(jīng)

11、腹膜前法（TAPP)2. 完全經(jīng)腹膜外法（TEA）3. 經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）4. 單純疝環(huán)縫合法 4、嵌頓性和絞窄性疝手術(shù)治療適應(yīng)癥：(1) 不具有手法復(fù)位指征者。(2) 嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。(3) 絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。(4) 手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。嵌頓性和絞窄性疝手術(shù)注意事項(xiàng)：(1) 如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。 (2) 切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。 (3) 必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。(4) 凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般 不宜作

12、疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗。【護(hù)理評(píng)估】術(shù)前評(píng)估術(shù)后評(píng)估健康史身體狀況心理社會(huì)狀況一般情況疾病發(fā)生情況相關(guān)因素（腹內(nèi)壓升高）局部及全身情況（腸梗阻）輔助檢查術(shù)中情況、麻醉方式、手術(shù)方式切口情況生命體征引流管并發(fā)癥【常見護(hù)理診斷/問題 】1、急性疼痛 ： 與疝塊突出、嵌頓或絞窄相關(guān)2、知識(shí)缺乏： 缺疝成因、防腹內(nèi)壓升高、促康復(fù)的知識(shí)3、潛在并發(fā)癥: 術(shù)后陰囊水腫、切口感染【護(hù)理目標(biāo) 】【護(hù)理措施 】（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理1、臥床休息 2、消除引起腹內(nèi)壓升高的因素 ：治療原發(fā)病、戒煙、保暖、促排便、疝帶使用等3、嵌頓性/絞窄性疝的護(hù)理：（1）病情觀察（警惕嵌頓疝發(fā)生可能）；（2）護(hù)理

13、（禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、急診術(shù)前準(zhǔn)備等、手法復(fù)位24h內(nèi)觀察生命體征、腹部情況，防止腹膜炎或腸梗阻）4、棉線束帶或繃帶壓深環(huán)的護(hù)理：局部皮膚血運(yùn) 5、術(shù)前準(zhǔn)備：腹壁肌肉鍛煉；戒煙；停止抗凝藥物；皮膚準(zhǔn)備；排尿排便等（二）術(shù)后護(hù)理1、臥床休息與活動(dòng)：當(dāng)日平臥、床上活動(dòng)、膝下墊軟枕；次日半臥（無張力修補(bǔ)可下床；傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)35日下床；推遲下床（年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝等） 2、飲食護(hù)理：612h后 3、防止腹內(nèi)壓升高的因素：咳嗽按壓傷口4、預(yù)防陰囊水腫 ：觀察；丁字帶5、預(yù)防切口感染：觀察局部全身情況；切口；抗生素 （三）健康教育 1、相關(guān)疾病知識(shí)介紹 2、出院前指導(dǎo)：活動(dòng)（3個(gè)

14、月避免重體力活）、飲食、防復(fù)發(fā)、定期隨訪【護(hù)理評(píng)價(jià) 】1、疼痛程度減輕或得以緩解2、能正確描述預(yù)防腹內(nèi)壓升高及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的有關(guān)知識(shí) 3、未發(fā)生陰囊水腫、切口感染；若發(fā)生，有否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理返回第三節(jié) 其他腹外疝一、股疝 通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出 (femoralhernia) 多見于40歲以上的婦女 妊娠是腹內(nèi)壓增高的主要原因【股管解剖概要】?jī)煽冢?上口為股環(huán)， 下口為卵圓窩 。四緣： 前緣為腹股溝韌帶， 后緣為恥骨梳韌帶， 內(nèi)緣為腔隙韌帶， 外緣為股靜脈。 【臨床表現(xiàn)】常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往不大。股疝容易嵌頓（最多），一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。 【處

15、理原則】及時(shí)手術(shù)最常用的手術(shù)是McVay修補(bǔ)法 二、切口疝 切口疝 （incisional hernia）是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹部縱向切口；腹壁切口感染、縫合技術(shù)、縫合材料；腹內(nèi)壓增高；切口愈合不良的局部及全身性因素。 【臨床表現(xiàn)】腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。較大的切口疝有腹部牽拉感。 多數(shù)切口疝無完整疝囊，疝內(nèi)容物常可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝 。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。【處理原則】治療原則是手術(shù)修補(bǔ)，手術(shù)要點(diǎn)是切除疤痕、顯露疝環(huán)、回納疝內(nèi)容物、縫合修補(bǔ)。 對(duì)于較大的切口疝，可用人工高分子修補(bǔ)材料或自體筋膜組織進(jìn)行

16、修補(bǔ)。三、臍疝1、概念： 疝囊通過臍環(huán)突出的疝稱臍疝（umbilical hernia）。2、病因：小兒臍疝的病因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝為后天性疝，較為少見。見于中年經(jīng)產(chǎn)婦女，也見于肝硬化腹水、肥胖等病人3、臨床表現(xiàn)：小兒臍疝多屬易復(fù)性，表現(xiàn)為啼哭時(shí)臍疝脫出，安靜時(shí)腫塊消失，疝囊頸一般不大，但極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝由于疝環(huán)狹小，發(fā)生嵌頓或絞窄者較多。4、治療：非手術(shù)治療：適于2歲之前的小兒，原則是在回納疝塊后，用一大于臍環(huán)的、外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán)，用膠布或繃帶加以固定。手術(shù)治療：原則是切除疝囊，縫合疝環(huán)。其他疝區(qū)別主要內(nèi)容股疝切口疝臍疝好發(fā)人群中年以上婦女嬰兒（先天）；中年經(jīng)產(chǎn)婦（后天）部位股管手術(shù)切口臍環(huán)病因?qū)捁桥?、腔隙韌帶薄弱切口再裂、感染等臍環(huán)閉鎖不全、臍部組織不夠堅(jiān)強(qiáng)表現(xiàn)卵圓窩處半球形突起切口處腫塊臍部腫塊嵌頓機(jī)會(huì)易嵌頓很少發(fā)生嬰兒極少；成人較多處理McVay修補(bǔ)手術(shù)治療非手術(shù)：2歲前手術(shù)：2歲1.5cm;成人識(shí)記：能描述疝、腹股溝斜疝、腹股溝直疝的概念能列出常見疝的種